Тема 12. Нейропсихологическое исследование: функциональные пробы для исследования импрессивной речи (фонематический слух, понимание слов, предложений, простых и сложных логико-грамматических конструкций): инструкции, интерпретация полученных результатов, квалификация и топическое значение выявленных нарушений

Блок необходимой информации

Исследование речевых функций представляет собой очень важную часть изучения больных с нарушением высших корковых функций. Это обусловлено тем, что огромная часть высших психических функций человека формируется и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы, а также той значительной ролью, которую играет речь в общении людей между собой и в процессах мышления. Поэтому если до сих пор мы разбирали методики исследования тех операций больного, в которых речь играла лишь дополнительную роль, то в данном разделе предметом исследования становится состояние самих речевых функций.

Исследование речевых процессов можно вести в двух основных аспектах. С одной стороны, изучающий речевые функции имеет дело либо с рецептивной (импрессивной), либо с моторной (экспрессивной) речью и описывает те нарушения, которые возникают в каждой из них. С другой стороны, он всегда имеет дело с различными уровнями нарушения речевых процессов, неодинаковых по сложности. Как показали последние исследования Л.А. Чистович, элементарным уровнем восприятия звуков речи является уровень простого акустического узнавания (который может быть выявлен в простейшей имитации звуков), в то время как более сложный уровень восприятия звука связан с отнесением их к определенной категории, что требует совершенно иные приемы исследования. Эти два аспекта, которые сохраняются в каждом исследовании речи, следует рассмотреть отдельно.

Принято считать, что исследование речевых функций распадается на два четко отграниченных раздела – рецептивной (импрессивной) и моторной (экспрессивной) речи. Под первой из них обычно имеется в виду восприятие звуков речи, понимание значения слова или фразы и, наконец, смысла развернутой речи. Особую форму импрессивной речи представляет чтение. К экспрессивной речи относят артикуляцию речевых звуков, произнесение слов или фраз и, наконец, самостоятельную развернутую речь больного. Особую форму экспрессивной речи представляет собой письмо.

Несмотря на то что самостоятельность двух этих сторон речи не вызывает сомнений, их разделение является условным.

Хорошо известно, что произношение речевых звуков формируется на основе восприятия чужой речи и ее слухового анализа и синтеза. Достаточно вспомнить глубоко дефектное произношение глухих от рождения и рано оглохших, чтобы роль слухового анализа в артикуляции стала предельно ясной. С другой стороны, хорошо известно, что и сам речевой слух формируется при ближайшем участии артикуляций, так же как и музыкальный слух – при ближайшем участии моторного пропевания (А.Н. Леонтьев, 1959).

Факты извращения слухового анализа у косноязычных с анатомической недостаточностью артикуляторного аппарата являются достаточно показательными.

В связи с этим каждое исследование речи фактически всегда включает обе стороны – импрессивную (понимание чужой речи и сохранность ее звукового состава) и экспрессивную (произношение речевых звуков и слов).

По дидактическим соображениям, а также в связи с тем, что первичные нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи имеют совершенно различное топическое значение, мы выделяем их рассмотрение в особые разделы. Однако следует помнить, что практически исследование обеих сторон речи осуществляется одновременно, а иногда и при помощи тех же самых приемов. Следует также иметь в виду, что верхне-височные отделы левого полушария, которые являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, работают при ближайшем участии сенсомоторных отделов, обеспечивающих артикуляцию. Поэтому нарушение речевого слуха всегда неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и экспрессивной речи, а нарушение артикуляторных процессов и внутренней речи неизбежно сказывается и на таких импрессивных процессах, как восприятие речевых звуков и понимание смысла речи. Поэтому, излагая отдельно исследование импрессивной и экспрессивной сторон речи, мы всегда будем иметь в виду их интимную взаимосвязь и направлять внимание на анализ того, какое из нарушений этих сторон речи является первичным, а какое вторичным или системным.

К исследованию речевых функций можно, однако, подойти со стороны уровня их построения. Хорошо известно, что речевая деятельность может быть построена на разных уровнях и обладать различной сложностью. Так, простое восклицание, выражающее аффективное состояние, является самой простой из возможных форм экспрессивной речи; называние хорошо знакомого предмета или ответ на простой вопрос, имеющий привычную форму, оказывается по своему строению уже значительно сложнее. Называние плохо знакомого предмета, произнесение фразы и тем более самостоятельная развернутая речь являются процессами еще более сложными. Все эти формы экспрессивной речи включают разные по своей сложности и упроченности системы связей и строятся на различных функциональных уровнях. Если вспомнить многочисленные наблюдения Джексона, Гольдштейна и других, различавших «низшую» (эмоциональную или привычную) и «высшую» (произвольную или интеллектуальную) формы речи, то различение отдельных уровней построения речевых функций станет достаточно ясным.

То же самое относится и к импрессивной стороне речи. Если понимание эмоционального тона речи или хорошо упроченных обращений и слов является достаточно простым и может сохраняться даже при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны слова (его предметной отнесенности) является значительно более сложным процессом. Понимание сложных обобщенных (категориальных) систем связей, стоящих за словами, отличается еще большей сложностью, а анализ сложных логико-грамматических конструкций (как и понимание сложного смыслового подтекста или «общей мысли» отрывка) требует деятельности, построенной на несравненно более высоком уровне.

Естественно, что все эти виды экспрессивной и импрессивной речи включают различные системы связей, располагаются на разных эволюционных уровнях и требуют для своего осуществления разных физиологических систем. Поэтому многие выдающиеся неврологи и психологи (Джексон, 1884; Хэд, 1926; Пик, 1931; Гольдштейн, 1948; Омбредан, 1951 и др.) настаивали на том, чтобы одновременно с изучением особенностей импрессивной и экспрессивной речи тщательно учитывался и тот уровень, на котором происходит нарушение речевых функций. Некоторые из этих авторов считали этот принцип настолько важным, что клали его в основу различения моторной афазии от дизартрии или «центральной» афазии от ее «периферических» форм (Гольдштейн, 1948).

В предлагаемой методике исследования должны быть учтены оба эти аспекта изучения речевых функций; если первичное нарушение импрессивной или экспрессивной стороны речи может прямо указать на очаг поражения и, таким образом, имеет непосредственное топическое значение, то анализ того уровня, на котором построена доступная для больного речь, может дать важные сведения о сложности тех систем, которые вовлечены в патологический процесс, и о массивности мозгового поражения.

Мы рассмотрим раздельно нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи, но будем при этом описывать наши пробы так, чтобы в них по возможности выявлялись разные уровни построения речи.

К исследованию речевых функций обычно приступают после того, как было проведено предварительное исследование состояния «неречевых» процессов и дана оценка состояния двигательной и сенсорной (практической и гностической) сферы больного. Все дальнейшее исследование речи, естественно, должно протекать на основе синтеза всех этих данных и с учетом тех особенностей, которые были уже ранее обнаружены в сенсорных, двигательных функциях и в общем поведении больного.

Б) Исследование фонематического слуха

Исследование дифференцировки звуков речи или фонематического слуха, сохранность которого, как мы уже говорили выше, является основой как для речевого слуха, так и для возможности развития звуковой речи, следует предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом.

Известно, что относительно незначительное снижение остроты слуха в раннем детстве приводит к невозможности различить речевые звуки, а отсюда–к недоразвитию речи (Р.М. Боскис, 1953) и нарушению внятности произношения (Ф.Ф. Рау, 1954; В.М. Бельтюков, 1960; Л.В. Нейман, 1960). Поэтому наличие достаточной остроты слуха является одним из основных условий для дифференциации звуков речи. Следует убедиться в сохранности слуха, прежде чем начинать специальное исследование импрессивной стороны речи. Это производится с помощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание должно обращаться на данные об остроте слуха, полученные не только с помощью серии камертонов или с использованием аудиометра, но и с помощью анализа восприятия шепотной речи, широко применяемой при каждом отоневрологическом исследовании.

Ценные результаты могут быть получены при исследовании возможности дифференцировать звуки не только по их относительно простым признакам (высота, интенсивность, тембр), но и по сложным сигнальным признакам, характеризующим комплексы звуков (аккорды и особенно последовательность звуков). Последнее исследование может иметь особое значение, так как оно вплотную подводит к изучению тех особенностей дифференцировки звуковых комплексов, нарушение которых лежит в основе явлений сенсорной афазии. Некоторые приемы исследования дифференцировки звуков и их комплексов были изложены выше, и мы не будем на них останавливаться.

Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м–р, п–с, б–н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б–п и п–б, д–т и т–д, к–г и г–к, р–л и л–р).

В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а–о–у, у–а–и, б–р–к, м–с–д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б–п–б, п–б–п, д–т–д, т–д–т, т–д–-д и т.п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.

Как мы уже говорили, проба на различение звуков речи с помощью повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Ясно, что однозначные данные при применении этой пробы могут быть получены лишь в тех случаях, когда сам акт произнесения остается у больного ненарушенным, иначе говоря, когда произнесение звука не связано с артикуляторными трудностями или явлениями патологической инертности в пределах двигательной системы.

Поэтому в целях контроля, особенно важного в тех случаях, когда сохранность двигательной стороны речи сомнительна, следует проверять различение звуков речи с помощью других индикаторов.

В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые различия в записи графем «б» и «п», «д» и «т» дают возможность избежать тех трудностей, которые возникают при тонкой дифференциации соответствующих артикулом) или если предложить больному показывать те положенные перед ним буквы, которые обозначают предъявляемые звуки.

Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки, которые предъявляются ему в соответствующих парах (например, б–п или п–п, д–т или т–т).

Для того чтобы проводить все эти опыты в достаточно чистом виде, следует исключать возможность проговаривания больным предлагаемых звуков (которое существенно меняет механизм такого различия) или по крайней мере 'сравнивать результаты, получаемые при наличии и отсутствии такого проговаривания.

Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с зажатым языком или раскрытым ртом больного), является весьма желательным.

В специальных случаях для изучения дифференцировки звуков можно применить условно-рефлекторную методику. Для этих целей – по методике предварительной словесной инструкции или речевого подкрепления – больному предлагают при произнесении одного звука (например, «б») поднимать правую, а при произнесении другого, близкого к первому звуку (например, «п») – левую руку или же сделать первый звук положительным сигналом к поднятию руки, а второй – тормозным сигналом, требующим задержки такого движения.

«Сенсибилизированный» вариант этой пробы использует усложненные условия, при которых разные звуки – «б» и «п», «д» и «т» – произносятся с одинаковой высотой, и одинаковые звуки – «б» и «б» – с разной высотой или с различной интенсивностью. Эта проба дает возможность установить, что именно – фонематический признак или случайный, несущественный для фонемы звуковой компонент являются у больного основой для различения звуков речи.

Использование условно-рефлекторной методики – при всех ее положительных чертах – имеет, однако, тот недостаток, что ее эффект может зависеть не только от недостатков в различении звуков, но и от иных особенностей нейродинамики испытуемого (слабость раздражительного и тормозного процессов, нарушение их подвижности в двигательном анализаторе и т.д.). Поэтому убедительные данные могут быть получены лишь при сравнении результатов дифференцировки фонем, неречевых звуков и зрительных сигналов, зарегистрированных с помощью данной методики.

Очень ценным приемом исследования наиболее высоких уровней восприятия звуков речи является отнесение данного звука (фонемы) к известной букве (графеме). Для такого исследования перед больным помещается несколько букв (например, Д–Т–К), и ему предлагается указать, какую из фонем произносит исследующий. Нарушение сложного процесса отнесения звука речи к определенной категории может выразиться в указании на ошибочную букву. В этом случае может отчетливо выявиться, лежит ли в основе наблюдаемых трудностей смешение близких «оппозиционных» фонем (например, «д» и «т») или же нарушение имеет более глубокий характер и связано с тем, что больной выделяет одно из элементарных качеств (например, взрывность) и начинает смешивать такие фонемы, как «Т» и «К».

Нарушения фонематического слуха, составляющие, как было указано выше, основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. При менее грубых дефектах сохраняется способность дифференцировать дизъюнктные фонемы, но исчезает возможность четко различать близкие (коррелирующие или оппозиционные) фонемы.

При предъявлении пар таких звуков, как «б» и «п», «т» и «д», больной заявляет, что он слышит одинаковые или чуть-чуть отличающиеся звуки, причем нередко не может сформулировать, в чем состоит это едва намечающееся различие. Как правило, больные не могут ни четко повторить эти звуки, ни правильно записать их, ни показать каким буквам они соответствуют. В пробе с выработкой условных двигательных реакций на различные звуки речи эти больные дают столь же нечеткие результаты и легко смешивают существенные для языка (фонематические) и несущественные (тональные) различия в произнесении этих звуков. Естественно, что усложненные пробы (например, на повторение или различение цепи из трех звуков) оказываются для таких больных невыполнимыми. Характерной особенностью этих больных является то, что они все время продолжают давать недостаточно уверенные реакции, так как отнесение предъявленных звуков к каким-либо четким фонематическим группам оказывается или недоступным или нестойким. Больные с нарушением кинестетической основы речевого акта могут также дать заметные нарушения при выполнении этой пробы.

Существенное отличие этих больных от больных предыдущей группы будет заключаться, с одной стороны, в том, что нарушения фонематического слуха могут носить менее выраженный характер, а с другой стороны, в том, что здесь имеют место отчетливые затруднения и в различении звуков речи, имеющих совершенно разную акустическую характеристику, но близких по способам их артикуляции (например, звуков «б» и «м», «д» и «н»).

У больных с явлениями «эфферентной» (кинетической) моторной афазии так же, как и у больных с грубыми поражениями премоторных систем, может не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем, однако они легко могут проявить признаки нарушения подвижности нервных процессов в слухо-артикуляторной сфере. При выполнении описанных проб эти больные испытывают затруднения в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют оценку подлинной природы обнаруженного дефекта.

Особенно отчетливые нарушения выступают у этих больных в пробах, при которых им предлагается воспроизводить серии, состоящие из трех одинаковых согласных с меняющимися гласными. Невозможность повторить серию звуков «би-ба-бо» (которую такие больные персевераторно повторяют как «би-бо-бо» или «бо-бо-бо») или переключиться с повторения одной серии на другую (например, с «би-ба-бо» на.«бо-би-ба»), с инертным повторением первой из воспроизведенных серий, являются типичными затруднениями у больных этой группы.

Отчетливые затруднения, связанные с нарушением организации относительно длинного звукового ряда и признаками изменения последовательности воспроизводимой серии звуков, проявляются и у больных с нарушениями лобно-височных систем левого полушария. Наоборот, у больных с поражением правой височной доли, нередко обнаруживающих дефекты в восприятии ритмов, сохранность различения звуков речи выступает как признак, отличающий их от больных с поражением левой височной доли и синдромом сенсорной (акустической) афазии.

Интересно, что у этих больных нарушение фонематического слуха часто протекает на фоне достаточной сохранности музыкального слуха и лишь небольших затруднений, которые они обнаруживают при воспроизведении ритмических структур.

Дальнейшее исследование сохранности различения звуков речи производится с помощью проб на процессы звукового анализа и синтеза предложенных больному слогов и слов; эти пробы будут рассмотрены нами ниже в связи с исследованием процесса письма.