Задача № 44 (1)

У больного, 58 лет

I. Рак желудка

1. Острый холецистит. При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз. Симптом Образцова – боль при глубокой пальпации больного при вдохе. Симптом Кера – боль при вдохе во время погружения пальцев ладони навстречу печени.

2. Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

3. Язвенная болезнь ДПК. Боли голодные, поздние, ночные, изжога, сезонный характер боли, непостоянные. Локализуются в эпигастрии справа от средней линии. Нет малых признаков рака, отвращения к пище. Нет метастаза. Симптом Менделя – перкуторная болезненность в эпигастрии.

4. Острый аппендицит. При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги. Бартомье-Михельсона симптом – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова – болезненность в правом паховом кольце. Симптом Думбадзе – боли появляются при введении кончика пальца в пупочное кольцо. Симптом Яуре-Розанова – болезненность в области треугольника Пти справа.

III. ФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование с 2 контрастированием: дефект наполнения, конвергенция складок к кратеру язвы, слизистая вокруг ригидна, отсутствие сокращений. УЗИ брюшной полости на метастазы, УЗИ печени, яичников (Крукенберговский), в Дугласовом пространстве (Шницлера), в надключичной ямке – Вирхова.

IV. Малые признаки рака.

V. Зависит от уровня опухоли. Если в пилорическом или антральном отделе, то: субтотальная (дистальная) резекция желудка с лимфоаденэктомией (D0-D4 – большой и малый сальник, супра- и инфрапилорические, л/у по большой и малой кривизне желудка, л/у по ходу артерий желудка в зоне операции, л/у по ходу чревного ствола). Если в теле желудка и выше угла – гастрэктомия с лимфоаденэктомией (D3)+удаление пораженных соседних органов (левая доля печени, селезенка, поперечная ободочка). При гастрэктомии делают эзофагоеюнальный анастомоз на выключенной по Ру тощей кишке, эзофагоеюнодуоденопластика. Химию не делают. Лучевая – у неоперабельных с целью паллиативного лечения. П/о летальность: субтотальная – 5-10%, гастрэктомия – 10-15%, расширенная – 8-20%.