Задача №41 (23)

Больная, 38 лет

I. Диффузный токсический зоб.

II.1)Эндемический зоб: длительное время сохраняется эутиреоидное состояние, затем – гипотиреоз (см. ниже).

2)Узловой зоб: отсутствие офтальмопатии; при физикальном исследовании определяются узлы округлой формы с гладкой поверхностью, чёткими контурами, смещаемые при глотании.

3)Гипотиреоз: жалобы на вялость, медлительность, утомляемость, сонливость, снижение памяти; сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, одутловатость лица и отёчность конечностей, огрубение голоса, увеличение массы тела, зябкость, парестезии; запоры.

4)Острый тиреоидит: температура до 39 – 40 градусов, головная боль, сильная боль в области щитовидной железы, иррадиирующая в затылочную область и уши. На передней поверхности шеи – отёк, смещающийся при глотании, гиперемия.

III. УЗИ: размеры и объём железы (увеличены), характер поражения (диффузный), локализация, структура, плотность. УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (из 3 – 5 точек) – золотой стандарт в диагностике. Исследование уровня гормонов: общий Т3, Т4; свободный Т3, Т4; ТТГ. Для определения функциональной активности щитовидной железы – радионуклидное сканирование с изотопом I (131).

IV. Лекарственная терапия (антитиреоидные, бета-блокаторы, транквилизаторы, седативные); радиоактивный йод; хирургическое лечение.

V. Субтотальная резекция щитовидной железы.

VI. Кровотечение, парез голосовых связок, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз, гипотиреоз, трахеомаляция.

Задача № 42 (24)

Больной, 32 лет, поступил

I. Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением

II. 1)Трещина анального канала: жгучие и колющие боли, иррадиируют в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Трещина видна при осмотре области заднего прохода.

2)Геморрой: кровотечение – главный симптом (в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху).

3)Дивертикулёз сигмы: кровотечения, нередко профузные, кровь малоизменённая.

4)Синдром Меллори-Вейса: пищеводные кровотечения, кровь не изменена.

III. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

IV. При активном кровотечении – экстренная операция (стволовая или селективная проксимальная ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой, а также прошивание сосуда), при неэффективности эндоскопического гемостаза. В данном случае - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой или прошивание сосуда.

V. Повторное кровотечение, несостоятельность швов, перитонит.

Задача № 45 (2)

Больной, 51 года

I. Трещина прямой кишки.

II. 1. Рак анального отдела. Боли постоянные, не такой интенсивности, тупые, усиливается при акте дефекации. Малые признаки рака. Рак быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. Метастазы в паховые л/у.

2. Болезнь Крона. Поражает чаще толстый кишечник (слепая, поперечная) и подвздошную. Боли в животе, диарея несколько раз в сутки, примесь слизи, реже крови. Внекишечные проявления (конъюнктивит, артрит). Характерно поражение перианальной области. На колоноскопии – булыжная мостовая.

3. Хронический парапроктит. Развивается после острого парапроктита, проявляется свищами прямой кишки с гнойным отделяемым. При широком свище выход кала и газа, при узком – скудное серозное отделяемое. Боли возникают при обострении заболевания и исчезают во время функционирования свища. Мацерация кожи промежности. Крови нет и резких болей.

4. НЯК. Частый стул с примесью крови, гноя, тенезмы, ложные позывы, лихорадка, внекишечные проявления. При ректороманоскопии – нет сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, эрозии и язвы, псевдополипы, при ирригографии – нет гаустрации.

5. Трещина анального канала. Представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала. В момент дефекации возникает резкая боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся до нескольких часов от акта дефекации. Могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Кровотечение незначительное, неизмененная кровь.

III. Аноскопия и биопсия.

VI. Длительные запоры – воспаление слизистой – разрыв слизистой при напряжении.

V. Вначале – консервативное лечение – слабительные, болеутоляющие, спазмолитики, свечи с анестезирующими веществами, мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором марганцовки, Физиолечение. Проводят спирто-новокаиновую блокаду под основание трещины, либо вводят 25-30 мг гидрокортизона в 3-4 мл раствора новокаина. А также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез. При хронической трещине – хирургическое лечение. Иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием.

Задача № 43 (25)

Больной Д, 25 лет

I.Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

II. 1)Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

2)Острый панкреатит: клиника острого панкреатита (боли в спине опоясывающего характера, возможна обтурационная желтуха). Интенсивные постоянные боли, тошнота, рвота, возможны признаки воспаления.

3)Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения: язвенный анамнез, боли сезонные, голодные, купируются приёмом пищи, локализуются в эпигастрии справа от срединной линии, могут иррадиировать в правую лопатку, поясницу; отрыжка, изжога.

4)Острый аппендицит: симптом Кохера (миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота), Раздольского (болезненная перкуссия в правом нижнем квадранте живота), Ситковского (появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок), симптом Воскресенского (при скольжении рукой по поверхности живота в направлении от эпигастрия к лону – болезненность в правой подвздошной области), Щёткина-Блюмберга, Кушниренко (появление или усиление боли при резком отрывистом кашле), Ровсинга (толчкообразное надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей ободочной кишки, а правой – на её вышележащую часть вызывает появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота), Бартомье (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент подъёма больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги), симптом защитного напряжения мышц живота, резкая болезненность правой и передней стенок прямой кишки при ректальном исследовании

III. При рентгенологическом исследовании (в вертикальном и горизонтальном положении на боку – латероскопия) наблюдается картина кишечной непроходимости: петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера; петли тонкого кишечника, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб (симптом «органных труб»).

IV. Экстренная операция (срединная лапаротомия, комиссуротомия - рассечение рубцовых тяжей); кратковременная предоперационная подготовка: тотчас после госпитализации – аспирировать содержимое из желудка и кишечника, катетеризировать подключичную вену и мочевой пузырь. Инфузионная терапия начинается с введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять калий-содержащие растворы. Оперативное лечение – при нормализации пульса, АД, ЦВД (5 – 10 см водного столба), диуреза (40 мл/ч).

V. Пульсация сосудов, перистальтика, неизменённый цвет, отсутствие странгуляционной борозды.

VI. Тромбоэмболические осложнения, перитонит, несостоятельность анастомоза (при резекции некротизированного участка кишки).