Задача № 8 (20)

Больной, 42 лет, обратился

I. Истинная киста поджелудочной железы.

II. 1)Рак желудка: слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, срыгивание пищей, тупые боли (при раке кардии), чувство тяжести в эпигастрии, рвота накануне съеденной пищей, шум плеска в желудке (рак антрума), при раке тела местные симптомы могут отсутствовать, преобладают общие (слабость, анемия). При экзофитных опухолях – кровотечения, общие симптомы рака.

2)Панкреатогенный абсцесс: клиника острого воспаления, общие и местные симптомы.

3)Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

4)Киста левой почки. Боль в поясничной области, нет связи с приёмом пищи, похуданием. Изменения в моче. Данные УЗИ противоречат этому диагнозу.

III. Для дифференциальной диагностики доброкачественного кистозного образования от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием и биохимическое исследование её содержимого (при цистаденоме и цистаденокарциноме – положительная реакция на муцин). При подозрении на аневризму аорты, опухоль забрюшинных лимфоузлов информативна КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.

IV. Лечение – оперативное (крупная киста, клиника хронического панкреатита). В данном случае оправдано наложение цистодигестивного анастомоза. Возможен «закрытый» способ лечения: пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ. В пунктате определяют концентрацию амилазы (высокая при связи полости кисты с выводными протоками). При отсутствии связи – поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. При наличии связи слерозировать нельзя, накладывается чрезкожный цистогастроанастомоз с помощью синтетического эндопротеза под контролем УЗИ и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы – цистодуоденоанастомоз.

V. Цистоеюностомия, цистогастростомия, цистодуоденостомия. Вариант зависит от локализации кисты и степени спаяния её с окружающими органами. Цель – опорожнение содержимого кисты в просвет ЖКТ. В последующем происходит облитерация полости кисты.

Задача №10 (22)

Больной К, 42 лет

I. Стеноз привратника.

II. Диагноз: ЯБДПК, осложнённая форма. Пилородуоденальный стеноз, стадия субкомпенсации.

III. 1)Пенетрация в поджелудочную железу: клиника острого панкреатита (боли в спине опоясывающего характера, возможна обтурационная желтуха). Интенсивные постоянные боли, тошнота, рвота, возможны признаки воспаления.

2)Перфорация в свободную брюшную полость: 3 периода в клинике (период острых внезапных болей, период мнимого благополучия, период диффузного перитонита). Симптомы: кинжальная боль, возможен шок, объективно – выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки, контурируются прямые мышцы живота. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При начавшемся перитоните (через 8 – 12 часов) состояние тяжёлое, многократная рвота, температура тела высокая (до 40), а иногда понижена; тахикардия до 120, АД снижено.

3)Малигнизация: анемия, депрессия, быстрая утомляемость от привычной работы и потеря интереса к ней (у 90%). Повышение температуры до субфебрильной. Анорексия, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

4)Кровотечение: мелена, гематемезис, бледность кожных покровов, тахикардия, сухость во рту, падение АД.

IV. Рентгенологическое исследование: во второй стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6 – 12 часов в желудке выявляют остатки контраста, эвакуация происходит через 24 часа и позже.

Эндоскопическое исследование: определение степени сужения. Во второй стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5 – 0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации. Перистальтика снижена.

V. Ведущее значение в развитии заболевания имеет длительный язвенный анамнез.

VI. Предоперационная подготовка: нормализация вводно-электролитных нарушений (р-ры декстрана, альбумина, протеина, Na, K, Cl. Препараты калия – только после восстановления диуреза. Изотонический раствор глюкозы. Контроль пульса, АД, ЦВД, диуреза, электролитов плазмы, гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины). Парентеральное или зондовое питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка (аспирация через зонд). О восстановлении проходимости судят по скорости эвакуации физ. раствора (500 – 700 мл), введённого в желудок: если через 30 мин после введения в желудке остаётся больше половины, то проходимость не восстановлена.

Хирургическое лечение: при субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Жабуле, Финнею, дуоденопластика).