Задача № 9 (21)

Больной, 71 года

I. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость

II. 1)Гипомоторная дискинезия кишечника с копростазом – откуда неподвижный плотный инфильтрат?

2)Осложнение хронического язвенного колита: клиника основного заболевания (диарея с выделением крови, тенезмы, высокая температура тела, живот вздут и болезнен по ходу толстой кишки).

3)Острая спаечная тонкокишечная непроходимость: операции на органах брюшной полости в анамнезе. При высокой непроходимости вздутие живота может отсутствовать.

4)Киста поджелудочной железы: жалобы на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, неподвижное образование. Хронический панкреатит в анамнезе.

III. Рентгенологическое исследование (в вертикальном и горизонтальном положении на боку – латероскопия): петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера; петли тонкого кишечника, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб (симптом «органных труб»). Ирриго- или колоноскопия для уточнения причины.

IV. Ведущее значение имеет вид, характер, уровень непроходимости, а также сроки, прошедшие от начала заболевания.

V. Зависит от причины. Предоперационная подготовка: тотчас после госпитализации – аспирировать содержимое из желудка и кишечника, катетеризировать подключичную вену и мочевой пузырь. Инфузионная терапия начинается с введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять калий-содержащие растворы. Оперативное лечение – при нормализации пульса, АД, ЦВД (5 – 10 см водного столба), диуреза (40 мл/ч). При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли – обходной илеотрансверзоанастомоз. При обтурации каловыми камнями операция показана только тогда, когда консервативные методы (сифонные и масляные клизмы, пальцевое или эндоскопическое размельчение и удаление камней через прямую кишку) неэффективны. В этом случае производят колотомию, удаление конкрементов, наложение временной колостомы.

Задача № 7 (18)

У больной, 32 лет, около 6

I. Острый аппендицит.

II. 1)Острый гастрит: не будет болезненности в правой подвздошной области, ригидности мышц в правой подвздошно-паховой области.

2)Острый аднексит: рвота не характерна, боль локализована внизу живота, в надлобковой области. Нарушение менструальной функции, отягощённый гинекологический анамнез.

3)Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

4)Для почечной колики характерна локализация болей в поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, дизурия. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут, напряжён. Температура тела нормальная.

III. ОАК, ОАМ, проверить симптомы острого аппендицита.

IV. Симптомы острого аппендицита: Кохера (миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота), Раздольского (болезненная перкуссия в правом нижнем квадранте живота), Ситковского (появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок), симптом Воскресенского (при скольжении рукой по поверхности живота в направлении от эпигастрия к лону – болезненность в правой подвздошной области), Щёткина-Блюмберга, Кушниренко (появление или усиление боли при резком отрывистом кашле), Ровсинга (толчкообразное надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей ободочной кишки, а правой – на её вышележащую часть вызывает появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота), Бартомье (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент подъёма больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги), симптом защитного напряжения мышц живота, резкая болезненность правой и передней стенок прямой кишки при ректальном исследовании.

V. Осложнения острого аппендицита:

1)Аппендикулярный инфильтрат (3 – 5%). Развивается спустя 3 – 5 дней от начала. Интенсивность боли снижается, температура падает до субфебрильной или нормализуется. Исход – рассасывание (1,5 – 2 нед., вся клиника уходит) или абсцедирование. При нагноении – боль, гектическая температура, тахикардия. Границы инфильтрата расширяются, пальпация резко болезненна; размягчение и флюктуация. Симптомы раздражения брюшины.

2)Абсцесс брюшной полости. Выделяют тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный.

3)Распространённый гнойный перитонит (1%, при перфоративном в 8 – 10%).

4)Пилефлебит. Развивается, как правило, после аппендэктомии. С первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляется гектическая лихорадка, вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе процесса на печёночные вены – желтуха, гепатомегалия, печёночная недостаточность.

VI. Экстренное оперативное вмешательство (во избежание осложнений). До и после операции – антибиотики широкого спектра действия (при неосложнённом – цефалоспорины 4 поколения: зинацеф, цефуроксим в сочетании с линкозамидами (далацин, клиндамицин) или метронидазолом; при осложнённом – карбопенемы или уреидопенициллин.

Техника операции: разрез по Волковичу-Дъяконову, либо параректальный (только не через жопу!!!). Купол слепой кишки с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды его брыжейки, накладывают рассасывающуюся лигатуру на его основание. Отросток отсекают, культю погружают в слепую кишку кисетным и укрепляют Z-образным швами. Если купол воспалён, и наложение кисета невозможно, то культю перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, захватывая неизменённую ткань слепой кишки. Дренаж к куполу. Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно: первые 2 – 4 суток постельный режим, холод местно, антибиотики, диета. При регрессе клиники – УВЧ. Через 2 – 3 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия.