Задача № 48 (5)

Больная М., 44 лет

I. Демпинг-синдром.

II. 1)Для синдрома приводящей петли характерны жалобы на чувство тяжести, распирающую боль в правом подреберье и эпигастрии, отрыжку, рвоту желчью на высоте болей, исчезновение болей после рвоты. При осмотре отмечается асимметрия живота за счет выбухания в правом подреберье, здесь же может пальпироваться эластичное образование, исчезающее после рвоты.

2)Желудочно-ободочный свищ характеризуется попаданием желудочного содержимого в ободочную кишку и наоборот со всей вытекающей отсюда клиникой (рвота каловыми массами, примесь желудочного содержимого в стуле и т. д.).

3)Хронический энтероколит характеризуется следующими признаками: ведущее место в клинике занимает диарея, боли в животе; в период обострения – повышение температуры. Состояние не облегчается изменением положения тела.

4)Пострезекционный анастомозит: боли, повышение температуры, пальпаторно определяется инфильтрат в области желудочно-кишечного анастомоза.

III. Рентгенологическое исследование: быстрое опорожнение оперированного желудка (после резекции по Бильрот-2 – часто по типу «провала»), ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.

IV. В основе этого осложнения лежит отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка (способности культи желудка к расширению при поступлении новых порций пищи). Давление в желудке возрастает, содержимое быстро и в значительном количестве поступает в тощую кишку, вызывая неадекватное раздражение рецепторов и повышение осмолярности кишечного содержимого. В просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок из клеток слизистой выделяются БАВ (VIP-вазоактивый полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.) В результате наступает генерализованная вазодилатация, снижается объём циркулирующей плазмы, повышается моторика кишечника.

V. Основа консервативного лечения – диетотерапия (частое высококалорийное питание небольшими порциями 5 – 6 раз в день, полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преимущественно витаминами группы В, ограничение углеводов и жидкости). Блюда готовят на пару или отваривают; пищу рекомендуется принимать в тёплом виде, избегая горячие и холодные блюда.

Назначают координакс (замедление эвакуации пищи из желудка, снижение перистальтики тощей кишки), октреотид (синт. аналог соматостатина) подкожно; заместительная терапия – соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, поливитамины с микроэлементами.

VI. Наиболее распространённая реконструктивная операция – реконверсия Бильрот-2 в Бильрот-1 или Бильрот-2 с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. Применяют также гастроеюнодуоденопластику.

Задача № 49 (6)

У больной 27 лет

I. Узловая мастопатия.

II.1)Рак Педжета: объективно определяется экземоподобное поражение кожи соска и ареолы, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, поверхностных кровоточащих язвочек, деформацией соска или его разрушением.

2)Липома: чаще у пожилых, обычно располагается над тканью железы и ретромаммарно. Опухоль мягкой консистенции, имеет дольчатое строение. Безболезненна. Клинически нет связи с циклом.

3)При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации, ткань их диффузно уплотнена; множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации эти изменения почти полностью исчезают, остаётся лишь незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани.

4)Мастит: острое начало, боль, нагрубание молочной железы, подъём температуры, озноб. По мере развития процесса боль и отёк усиливаются, чётко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные л/узлы болезненны и увеличены в размере.

III. УЗИ и маммография: УЗИ более информативно. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет дифференцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотнённых долек железы и др. Доброкачественные узлы имеют овальную форму, чёткие контуры. Достоверный диагноз ставится на основании гистологии.

IV. Лимфоотток от наружных квадрантов молочных желёз происходит в подмышечные л/узлы, которые сообщаются с над- и подключичными. От медиальных квадрантов – в парастернальные и интерпекторальные л/узлы.

V. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.