Задача № 34 (36)

У больного 60 лет

I. Рак прямой кишки.

II. 1. Болезнь Крона. Поражает чаще толстый кишечник (слепая, поперечная) и подвздошную. Боли в животе, диарея несколько раз в сутки, примесь слизи, реже крови. Внекишечные проявления (конъюнктивит, артрит). Характерно поражение перианальной области. На колоноскопии – булыжная мостовая.

2. Дизентерия. Острое начало, эпиданамнез, высокая лихорадка, интоксикация и дегидратация. В кале – возбудитель, в крови – титр антител. Положительный эффект от а/б терапии. Диарея со слизью, кровью (ректальный плевок).

3. Хронический геморрой с кровотечением. Неприятные ощущения в анусе, выпадение узлов, кровотечения, может быть ущемление. Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее. Кровь алого цвета. Кал не перемешан с кровью. Боль только при осложнении. Зуд в области ануса. Смена периодов ремиссии и обострения.

4. НЯК. Частый стул с примесью крови, гноя, тенезмы, ложные позывы, лихорадка, внекишечные проявления. При ректороманоскопии – нет сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, эрозии и язвы, псевдополипы, при ирригографии – нет гаустрации.

5. Рак ампулярного отдела прямой кишки. Болевые ощущения, патологические выделения. Кровь темная, с запахом, со слизью и гноем. Чередование поносов и запоров. Малые признаки.

III. ирригография и колоноскопия позволяют выявить поражения прямой и ободочной кишки, уточнить протяженность поражения и степень сужения просвета. Ректороманоскопия с биопсией – гистологическая структура опухоли. С целью обнаружения отдаленных метастазов УЗИ, КТ, МРТ печени. УЗИ с трансректальным датчиком – ранняя диагностика рака. Пальпация паховых л/у.

IV. НЯК, семейный полипозы (Гарднера, синдром Пейтца-Егерса).

V. Передняя резекция прямой кишки. Доступ нижнее-срединная лапаротомия. После мобилизации ректум ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли, пересекают сигму, накладывают анастомоз конец в конец. В пресакральное пространство – дренаж. В кишку через задний проход – зонд, проводя его выше линии анастомоза для декомпрессии кишки. При экстренном состоянии – операция Гартмана (наложение одноствольной колостомы).

Задача № 35 (37)

Мужчина 58 лет доставлен

I. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

II. 1. Комбинированный геморрой. Неприятные ощущения в анусе, выпадение узлов, кровотечения, может быть ущемление. Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее. Кровь алого цвета. Кал не перемешан с кровью. Боль только при осложнении. Зуд в области ануса. Смена периодов ремиссии и обострения.

2. Пептическая язва анастомоза. Не было операции.

3. Эрозивный гастрит. Нет обильной рвоты и нет иррадиации болей.

4. Синдром Меллори-Вейса. Разрыв слизистой с кровотечением после рвоты, сильного кашля. Но до этого в анамнезе 2 недели черный стул+не должно быть болей в эпигастрии.

III. ФГДС, ОАК, кал на скрытую кровь

IV. Введение в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея (по Мидленко). Можно коагулировать кровоточащий сосуд.

V. Инфузионно-трансфузионная терапия с аминокапронкой, дициноном, кальцием хлоридом, СЗП, Эр-масса. Если нет эффекта от эндоскопии, то операция. Операция выбора – Бильрот-1. У ослабленных больных стволовая Ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом – гастротомия с прошиванием сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва.

Задача №37 (39)

Больная 68 лет поступила

I. Острый флегмонозный холецистит.

II. При флегмонозном холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

3) При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно. С подведенными к животу ногами, язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости.

4) При остром пиелонефрите и абсцессе правой почки: боли в правом боку, положительный симптом поколачивания, болезненность при пальпации почки, изменения в моче.

III. Лейкоцитоз, СОЭ – при увеличении показана экстренная операция; билирубин – повышение может свидетельствовать о закупорке общего желчного протока.

IV. Холецистэктомия. Доступ – верхняя срединная лапаротомия или параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кохер). Может осуществлять либо от шейки, либо от дна пузыря. После выделения пузыря – изолированная лигатура пузырной артерии с прошиванием нитью. Пузырный проток выделяется до места впадения в общий желчный, на 0,5 см от него пережимается и пересекается, после чего удаляется желчный пузырь. При отсутствии значительной инфильтрации тканей производят ушивание ложа отдельными блоковидными швами.

V. ? Наркоз, для тщательного проведения ревизии брюшной полости. Или под местным обезболиванием т.к. возраст и сопутствующая патология, может не перенести общее обезболивание.

Задача №40 (45)

На прием к хирургу поликлиники

I. Рак легкого.

II. 1) Хроническая пневмония: частые обострения, повышение температуры, усиление кашля с отделением мокроты, боли в грудной клетке.

2) Хронический бронхит: то же, но течение более легкое.

3) При тиреотоксикозе не характерен кашель, увеличение лимфоузлов.

4) Туберкулез. Туберкулемы имеют четкие границы. Казеомы наиболее часто располагаются субплеврально, часто содержат петрификаты. Диф. диагностика на основании рентгена, анализа мокроты.

III. Рентген грудной полости в двух проекциях, бронхоскопия с биопсией. Анализ мокроты. Биопсия лимфоузлов.

IV. Пульмонэктомия с химиотерапией, если возможно. Если радикальное лечение не возможно – курсы химио- и лучевой терапии.

V. Пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау. После обработки операционного поля производят анестезию межреберья. Кожу рассекают на глубину 1-2 см. Зажимом Микулича тупо проходят оставшийся слой. Дренажную трубку вводят зажимом Микулича в плевральную полость на глубину 5-6 см. Фиксируют к грудной клетке. Конец дренажной трубки опускается в банку, расположенную ниже уровня грудной клетки больного не менее чем на 30 см и заполненную небольшим количеством фурацилина.

Задача №25 (нет)

В клинику машиной скорой

I. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

II. 1) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

2) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

3) При ЯБДК: может быть язвенный анамнез, боли связаны с приемом пищи, нет нарушения отхождения газов и задержки стула.

4) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

III. Лапароскопия.

IV. Экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассечение спаек, восстановление проходимости кишечника. Оценить жизнеспособность кишечника, и если он не жизнеспособен, то удаление части кишечника.

V. Наличие перистальтики, розовый цвет, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов на брыжеечной части, степень вздутия кишечника.

VI. Перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза, паралитическая кишечная непроходимость, кровотечение.

Задача №24 (нет)

Больной Иванов, 70 лет

I. Интраоперационная травма желчных путей.

II. 1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2)Нагноение послеоперационной раны: характерны выделение из раны гнойного характера, отек, гиперемия, повышение температуры, боли в области раны.

3) Внутрибрюшное кровотечение: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, ЧСС, болей как правило не бывает.

4) Поддиафрагмальный абсцесс: характеризуется болями в верхней части живота и нижней части грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, повышением температуры тела.

III. Холангиография (ретроградная), обзорная рентгенограмма брюшной полости.

IV. При механической желтухе повышается прямой билирубин.

V. Релапаротомия, ревизия брюшной полости, восстановление проходимости желчевыводящих путей.

Задача №26 (46)

У больного В, 58 лет

I. Ущемленная паховая грыжа справа.

II. 1) При почечной колике справа у больного имеются жалобы на очень сильные боли внизу живота, не связанные с физической нагрузкой. Часто имеются анамнестические данные о МКБ. Больной беспокоен, постоянно меняет положение тела. Имеется болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

2) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

3) Правосторонний паховый лимфаденит. Имеются ссадины, язвы или гнойники на нижней конечности. Определяется болезненность при пальпации. Не определяются грыжевые ворота. Отсутствие в анамнезе грыж.

4) Ущемленная правосторонняя бедренная грыжа. Бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Бедренные грыжи не спускаются в мошонку.

III.

IV. Грыжесечение. 1) Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Далее пластика грыжевых ворот. По Спасокукоцкому: Шовную нить проводят сразу через верхний край апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и подшивают их к паховой связке. Затем сверху укладывают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его отдельными шелковыми швами к верхнему лоскуту. По Кимбаровскому: иглой прокалывают верхний листок апоневроза, протягивая нить через внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкалывают иглу у края верхнего лоскута наружной косой мышцы живота изнутри кнаружи. Этой же лигатурой прошивают паховую связку. При затягивании лигатур край апоневроза подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, прикрытые апоневрозом. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху и шелковыми швами фиксируют к передней поверхности верхнего лоскута.

V. Наличие перистальтики, розовый цвет, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов на брыжеечной части, степень вздутия кишечника.

Задача №28 (нет)

Больная Петрова, 46 лет

I. ЯБДК, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость.

II. 1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

4) Тромбоз мезентериальных сосудов. Началу болезни характерно внезапное развитие острых болей в животе, не имеющих четкой локализации. Болевой синдром протекает на фоне выраженного коллапса – частый пульс, падение АД. При пальпации живот мягкий. Умеренно болезненный. Аускультативно усиление перистальтики – жидкий стул. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево. Затем исчезает перистальтика и развивается метеоризм.

III. Обзорная рентгенограмма брюшной полости – газ в брюшной полости. ОАК – лейкоцитоз.

IV. Экстренная лапаротомия, ушивание язвы, дренирование брюшной полости.

V. Перитонит, кровотечение, несостоятельность швов, парез кишечника.

Задача №29 (48)

Мужчина, 68 лет

I. Рак пищевода.

II. 1) Пептическая стриктура пищевода. Основными клиническими проявлениями стриктур являются дисфагия, изжога, дискомфорт и боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка воздухом. Могут наблюдаться вздутие живота и тошнота, гиперсаливация, одинофагия, кровотечения и анемия. Для диагностики пептических структур пищевода используют рентгеновские исследования, эзофагоскопию с биопсией слизистой, манометрию пищевода, исследование рН, электрогастрографию, радиоизотопное исследование.

2) Острый медиастенит. Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.

3) Эзофагоспазм. Характерна непостоянная дисфагия, иногда имеющая парадоксальный характер: возникающая при приеме жидкости и отсутствующая при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Часто отмечается загрудинная боль, связанная с глотанием, но в ряде случаев напоминающая коронарную. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием; при проглатывании контрастной взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода. Течение может быть длительным. Осложнениями являются формирование истинных дивертикулов пищевода, аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4) Дивертикул Ценкера. Пациенты с дивертикулом Ценкера могут предъявлять жалобы на отрыжку непереваренной пищей, затруднение дыхания, наличие видимого выбухания на шее сбоку, дисфагию на уровне шеи.

III. ФЭГС с биопсией, повторное рентгенологическое исследование функций глотания с контрастом.

IV. Поражением возвратного нерва опухолью, который иннервирует голосовые связки.

V. Дисфагия.

VI. Радикальное лечение опухоли – резекция пищевода с дальнейшей пластикой.

Задача № 27 (47)

У больной Кириной, 38 лет

I. Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

II. 1) Липома белой линии живота: имеет постепенное начало, медленный рост, безболезненная при пальпации.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) Лимфаденит: Характеризуется локализацией в месте расположение лимфатических узлов, местной болезненностью, наличием ссадин, язв или повреждений – входных ворот для инфекции.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. УЗИ,

IV. Грыжесечение. 1) Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Далее пластика грыжевых ворот.

V. Повышение давления в брюшной полости, слабость белой линии живота, неполное сращение или редкие швы на белую линию живота.

Задача №30 (нет)

Больная Сидорова перенесла

I. Дискенезия желчевыводящих путей.

II. 1) Резидуальный холедохолитиаз. При оставлении длинной культи желчного протока там могут образовываться камни. Если камень попадает в общий желчный проток – происходит обтурация. Возникают острые боли в правом подребрье, рвота, желтуха, просветление кала, потемнение мочи.

2) Хронический гепатит. Длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев. У больных регистрируется слабость, боли в области печени, диспептические расстройства, боли в суставах, зуд кожи. Активно протекающий процесс может привести к полной потере трудоспособности. Заболевание протекает с выраженной желтухой, лихорадкой, появлением печеночных знаков -“сосудистых звездочек”, пальмарной эритемы.

3) Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения. Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах 12-перстной кишки боли появляются натощак и стихают после еды через 20-30 минут.

4) Дискенезия желчевыводящих путей. Боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные, приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе); диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) или запоры (при гипотоническом)

III. УЗИ органов брюшной полости, РХПГ

IV. Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а во время операции - с помощью интраоперационной холангиографии. Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности ее - хирургическая) папиллотомия. При отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме - эндоскопическое (или хирургическое) ее удаление.

Задача №17 (29)

Больная П., 35 лет

I. Диффузный токсический зоб. Симпотм Грефе: отставание верхнего века при взгляде вниз. Штельвага: редкое мигание «неподвижный взгляд». Мебиуса: слабость конвергенции, при необходимости конвергировать глаза наступает дивергенция.

II. 1) Эндемический зоб. Различают диффузную, узловую и смешанные формы зоба. Функция щитовидной железы может быть ее нарушена, снижена или повышена. Наиболее типично развитие гипотиреоза. Одним из проявлений недостаточности щитовидной железы с детства является кретинизм (сочетание гипотиреоза с задержкой умственного и физического развития). При значительных размерах зоба появляются симптомы сдавления органов шеи, расстройства дыхания, явления дисфагии, охриплость голоса. При загрудинном расположении зоба могут быть симптомы сдавления бронхов, верхней полой вены, пищевода. При расположении зоба в переднем средостении (внутригрудинный зоб) ведущим в диагностике является рентгенологическое исследование.

2) Узловой зоб. Пальпаторно определяется увеличенная щитовидная железа и опухолевидное образование в ней – узел. При малых узлах жалоб нет. При увеличение – чувство дискомфорта, стеснения. Потом могут быть симптомы сдавления органов шеи.

3) Гипотиреоз. Вялость, сонливость, ухудшение памяти, внимания, мыслительной деятельности. Непереносимость холода и жары. Сухость кожи, выпадение волос, отечность. Прибавка в весе, запоры. У женщин нарушение менструации, у мужчин снижение потенции.

4) Острый тиреоидит. Обычно на передней поверхности шеи возникают боль и отек, причем боль иногда иррадиирует в ухо или нижнюю челюсть, усиливается при глотании и поворотах головы. Признаки абсцесса — лихорадка и озноб. При физикальном исследовании: покраснение кожи, сильная болезненность при пальпации; при абсцессе — флюктуация.

III. В обязательный диагностический алгоритм входят определение Т3, Т4, свободного Т3 и свободного Т4, а также ТТГ высокочувствительным методом, определение антител к ТГ и МА (лучше антитела к тиреоидной пероксидазе), которые при ДТЗ рассматриваются как маркеры тиреостимулирующих антител и подтверждают наличие аутоиммунного процесса в ЩЖ. С помощью УЗИ определяются степень увеличения ЩЖ, гипоэхогенность ее паренхимы.

IV. Существует три метода лечения ДТЗ: медикаментозный, хирургический и применение радиоактивного йода. Данной больной показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия была не эффективна.

V. Субтотальная резекция. Важно сохранить 5-6 гр железы. 1) по Кохеру 2) по Лахи.

VI. Кровотечение, нагноение послеоперационной раны, образование свищей, перевязка гортанных нервов, гипотиреоз, ларингоспазм, повреждение паращитовидных желез, тиреотоксический криз.

Задача №50 (7)

Больного, 24 лет, в течение

I. Истинная киста поджелудочной железы.

II. 1) Рак желудка: Синдром малых признаков рака, чувство полноты, отрыжка, рвота, извращение вкуса.

2) Панкреатогенный абсцесс: резкая болезненность при пальпации, повышение температуры тела, при таких размерах уже бы случился перитонит, сепсис.

3) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

4) киста левой почки: киста почки расположена забрюшинно, не дает приступа опоясывающих болей в верхней половине живота с рвотой.

III. УЗИ брюшной полости – полость заполненная жидкостью, КТ – полость.

IV. Дренирование кисты поджелудочной железы.

V. После срединной лапаротомии на передней стенке желудка по его продольной оси делают разрез длинной 10 см. Содержимое желудка удаляют. Толстой иглой через заднюю стенку пунктируют кисту. Вдоль иглы вскрывают заднюю стенку желудка на ширину пальца. Определяют в каком направлении киста широко срослась с желудком. В этом направлении расширяют отверстие до 4-5 см. Рассеченную переднюю стенку ушивают двумя рядами швов. Если сращение не полное, то плотно сшивают заднюю стенку желудка с передней стенкой кишки серо-серозными узловыми шелковыми швами и вблизи соустья ставят дренажную трубку.

Можно сделать анастомоз между кистой и петлей тощей кишки двухрядным швом длиной 4-5 см. Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.

Существует наружный дренаж кисты (марсупиализация). После срединной лапаротомии рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Полость кисты пунктируют. Края разреза частично иссекают, оболочки подшивают к париетальной брюшине. Если стенки кисты трудно подшить к передней брюшной стенке, в нее вставляют резиновую трубку, окутывают ее сальником или тампоном и выводят на переднюю брюшную стенку, а желудочно-ободочную связку подшивают к париетальной брюшине.

Небольшие кисты тела и хвоста можно иссечь вместе с частью поджелудочной железы. Кровотечение останавливают тампонами смоченными теплым изотоническим р-ром NaCl. К области шва ставят дренажную трубку на 10 дней.

Задача №11 (8)

Женщина 40 лет

I. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

II. 1) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

2) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

3) При ЯБДК: может быть язвенный анамнез, боли связаны с приемом пищи, нет нарушения отхождения газов и задержки стула.

4) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

III. Лапароскопия.

IV. Экстренная вмешательство. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассечение спаек, определение жизнеспособности кишечника и при необходимости его резекция.

V. Наличие перистальтики, розовый цвет, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов на брыжеечной части, степень вздутия кишечника.

VI. Несостоятельность кишечного анастомоза, кровотечение, перитонит, нагноение послеоперационной раны, парез кишечника.

Задача №18 (30)

У больной Б., 59 лет

I. Аппендикулярный инфильтрат.

II. 1) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

2) Опухоль слепой кишки: развивается медленно, не приводит к повышению температуры, вызывает нарушение стула – запоры.

3) Инвагинация: приводит к острой кишечной непроходимости с приступами болей в животе, вздутием живота, задержкой стула. Определяется «шум плеска». На обзорной рентгенограмме брюшной полости – множественные тонкокишечные уровни.

4) Блуждающая почка: не дает повышения температуры, болей, образования в брюшной полости.

III. УЗИ брюшной полости, КТ, лапароскопия.

IV. При спокойном течении операция не показана. Постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибиотики (пенициллины, аминогликозиды). Наблюдение. После стихания болей и t – физиолечение: УВЧ, УФО, тепловые процедуры.

V. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Тактика – вскрытие нагноившегося инфильтрата производят как правило, под общей анестезией разрезом Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова. Вскрывать брюшину внимательно, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишок. Далее разделяют петли и сальник тупым путем до появления гноя. Тупо расширяют полость, промывают диоксидином, ставят дренажи. Операционную рану не вскрывают, а ведут также как при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

Задача № 23 (44)

Мужчина, 38 лет, будучи

I. Абсцесс легкого

II. 1) Рак легкого. При центральном раке мучает постоянный приступообразный кашель в течение длительного времени. Похудание, извращение аппетита. Н бывает одномоментного выделения большого количества мокроты.

2) Правосторонняя пневмония. Повышение температуры, кашель с выделением мокроты, но не бывает одномоментного выделения большого количества мокроты. Влажные хрипы при аускультации.

3) Экссудативный плеврит. Повышение температуры, интоксикация, одышка. Кашля не наблюдается.

4)Бронхоэктатическая болезнь.

III. ОАК, ОАМ, Обзорная рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях, бронхоскопия.

IV. Консервативное лечение антибиотиками, дезинтоксикационная терапия.

V. Пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау. После обработки операционного поля производят анестезию межреберья. Кожу рассекают на глубину 1-2 см. Зажимом Микулича тупо проходят оставшийся слой. Дренажную трубку вводят зажимом Микулича в плевральную полость на глубину 5-6 см. Фиксируют к грудной клетке. Конец дренажной трубки опускается в банку, расположенную ниже уровня грудной клетки больного не менее чем на 30 см и заполненную небольшим количеством фурацилина.

Задача № 22 (43)

К амбулаторному хирургу обратился

I. Пандактилит.

II. 1) Костный панариций развивается либо при переходе воспаления с мягких тканей, либо при непосредственном ранении кости (укол швейной иглой, стружкой, рыбной костью). В случае перехода воспаления с окружающих кость мягких тканей, после периода мнимого улучшения полного выздоровления не наступает. Боль носит постоянный ноющий характер, оявляется свищ со скудным гнойным отделяемым. Палец постепенно весь утолщается, функции его полностью утрачиваются.

2) Тендовагинит возникает при попадании в сухожильное влагалище гноеродных микроорганизмов через трещины, ранки или ссадины кожи, а также как осложнение панариция, проходит стадии серозного, серозно-фибринозного и гнойного воспаления. Сопровождается болями по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении пальцами или кистью, покраснением и отёком кожи, местным повышением температуры, а в случае развития гнойного тендовагинит и повышением температуры тела и другими признаками интоксикации.

3) Подкожный панариций. При внимательном рассмотрении обращают на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи межфаланговой складки. Покраснение неяркое.

4) Паронихия - воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и покраснением окружающих тканей. При осмотре отмечается нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гной может проникнуть под ноготь. При этом экссудат просвечивает через отслоенную часть ногтя.

III. Ренгенография второго пальца.

IV. Хирургический доступ при этой патологии должен обеспечивать хороший обзор всех пораженных структур. Разрез производится по боковой поверхности пальца. При необходимости ревизии зоны "слепого" заворота влагалища сухожилий сгибателей разрез по дуге продолжается на ладонь в проекции головки соответствующей пястной кости. Тупо выделяется ладонный сосудисто-нервный пучок пальца, после чего ладонный кожно-подкожный лоскут отслаивается от сухожилий сгибателей. Подобным же образом отпрепаровывается тыльный лоскут. Оба лоскута разворачиваются, обеспечивая хорошую экспозицию. Выполняется тщательная некрэктомия во всех структурах пальца, по тем принципам, которые описаны при лечении подкожного, сухожильного, суставного и костно-суставного панариция. При необходимости накладывется дренажно-промывная система, по показаниям в послеоперационном периоде осуществляется дистракция в суставе тем или иным методом.

V. У пациентов с сахарным диабетом поражается сосудистая стенка. Медленнее идет процесс заживления ран, также страдает иммунная система. Поэтому на рану капают инсулин.

Задача №21 (42)

При осмотре больного 53 лет

I. Острый аппендицит

II. 1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) Симптомы острого гастрита проявляются обычно через 4-8 ч после воздействия этиологического фактора. Характерны чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошнота, слабость, головокружение, рвота, понос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен серовато-белым налетом, слюнотечение или, наоборот, сильная сухость во рту. При пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области.

3) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

4) При почечной колике справа у больного имеются жалобы на очень сильные боли внизу живота, не связанные с физической нагрузкой. Часто имеются анамнестические данные о МКБ. Больной беспокоен, постоянно меняет положение тела. Имеется болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

III. ОАК, ОАМ, обзорная рентгенографии брюшной полости, лапароскопия.

IV. Симптом Кохера

V. Экстренная аппендэктомия.

VI. Развитие аппендикулярного инфильтрата.

Задача №39 (41)

Больной В., 45 лет

I. Синдром Меллори-Вейса

II. 1) При комбинированном геморрое бывают кровотечения из анального отверстия в конце акта дефекации. Имеются геморроидальные узлы, нарушение целостности слизистой прямой кишки.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Имеется язвенный анамнез, рвота обычно не алой кровью, а кофейной гущей. Кожные покровы бледные, живот при пальпации обычно слабо болезненный в эпигастрии.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, ФГДС.

IV. Диатермокоагуляция, лазеркоагуляция, местное применение Капрофера.

V. Эндоскопический гемостаз. Если не эффективно – лапаротомия, гемостаз.

Задача №38 (40)

Больной К., 56 лет

I. Острый панкреатит.

II. 1) При остром гастрите наблюдается болезненность в эпигастрии, тошнота, может быть рвота. Боль связана с приемом пищи. Может быть нарушение стула. Опоясывающих болей не бывает. Амилаза мочи не повышается.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Имеется язвенный анамнез, рвота обычно не алой кровью, а кофейной гущей. Кожные покровы бледные, живот при пальпации обычно слабо болезненный в эпигастрии.

4) При острой кишечной непроходимости наблюдаются приступы болей в животе, вздутие живота, задержка стула. Определяется «шум плеска». На обзорной рентгенограмме брюшной полости – множественные тонкокишечные уровни.

III. Исследование тканевых ферментов поджелудочной железы в крови: эластаза, трансамидиназа. Лапароскопическая диагностика. Ангиографическая диагностика.

IV. Развитию данного заболевания способствует погрешности в диете: злоупотребление алкоголем, острая, жирная, копченая пища.

V. Консервативное лечение: купирование синтеза протеолитических ферментов – 1) создание физиологического покоя железы, 2) введение ингибиторов протеаз, 3) применение цитостатиков, 4) введение рибонуклеазы.

Новокаиновая блокада (паранефральная, круглой связки печени, чревных нервов), в/в вливание литической смеси (1мл 0,1% атропина, 2мл 2% промедола, 2мл 1% димедрола, 15мл 0,25% новокаина), раствор Рингера-Локка 1,5-2л с ингибиторами протеаз (80000-160000 ЕД контрикала или 150000-600000 ЕД трасилола). Голодание с не ограниченным приемом жидкости (боржоми), после – щадящая диета. Дезинтоксикационная терапия – гемодилюция и форсированный диурез.

Задача №36 (38)

Больная, 26 лет, обратилась

I. Острый мастит.

II. 1) Рожеподобный рак молочной железы. Помимо инфильтрации в железе, происходит внутрикожное распространение опухоли по лимфатическим щелям. На коже молочной железы появляются розоватые очаги, напоминающие рожистое воспаление. Очаги распространяются на всю железу и за ее пределы – раковый лимфангит. Железа диффузно уплотнена. Регионарные метастазы появляются позже.

2) Диффузная мастопатия. Проявляется болезненным нагрубанием молочных желез, патологическими выделениями из сосков. Чаще двусторонне поражение.

3) Внутрипротоковая папиллома. Наиболее характерный симптом - выделения из соска. Выделения могут быть скудные (1-2 капли в сутки) и обильные. Могут появляться при надавливании на молочную железу или произвольно, когда женщина замечает следы выделений на бюстгальтере. Окраска выделений от желтой до бурой или кровянистые.

4) Узловая форма мастопатии характеризуется наличием более четких отграниченных уплотнений. Узловые образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными выявляться в одной или обеих молочных железах. Разновидностями узловой мастопатии молочных желез являются (узловая мастопатия, фиброаденома, листовидная фиброаденома, кисты, липогранулема - жировой некроз ткани, липома, гамартома, сосудистые опухоли, атерома).

III. ОАК, рентгенография молочной железы

IV. Основной отток лимфы от молочных желез идет в подмышечные, над и подключичные, внутригрудные лимфоузлы.

V. должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклин), сцеживание молока. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии. При развитии гнойного расплавления паренхимы показано оперативное вмешательство; операцию целесообразно выполнять под общим обезболиванием. Цель операции - разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дренирования. Операционные разрезы: при субареолярном небольшом гнойнике - разрез по краю околососкового поля, интрамаммарный абсцесс лучше вскрывать радиарным разрезом, ретромаммарный - разрезом по субмаммарной складке. При небольших размерах гнойника возможно иссечение его с прилегающими воспалительно измененными тканями по типу секторальной резекции с активным дренированием раны двухпросветным дренажем и ушиванием наглухо.

Задача №19 (31)

У больной К., 73 лет

I. Поддиафрагмальный абсцесс.

II. 1) При пневмонии больной предъявляет жалобы на кашель с мокротой, одышку, боли в грудной клетке. Выслушиваются хрипы, притупление перкуторного звука над областью поражения. Нижняя граница легких не изменяется. На рентгенограмме грудной клетки определяется инфильтрат в легком.

2) Абсцесс Дугласова пространства. Характерны бои в нижней части живота, диарею. Имеет место повышение температуры и признаки раздражения брюшины.

3) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

4) Разлитой гнойный перитонит. Состояние больно тяжелое. Высокая интоксикация. Гектическая лихорадка, землисто-бледная окраска кожи. Определяется доскообразный живот.

III. УЗИ брюшной полости, КТ.

IV. Экстренное хирургическое лечение.

V. Верхнесрединная лапаротомия.

Задача 1 (11)

Больная, 48 лет, поступила

I. Кишечная непроходимость.

II. 1) Дивертикулит сигмы. Наиболее частым симптомом дивертикулита является внезапный приступ болей в животе и нарушения стула. Начало острого дивертикулита характеризуется четко локализованными болями в животе и болезненностью при пальпации живота. Обычно боли локализуются в левом нижнем квадранте живота.

2) Перекрут кисты яичника. Клиника «острого живота». Возникают острые боли внизу живота, появляется локальное напряжение мышц брюшной стенки. Имеется киста яичника в анамнезе.

3) Колит. Симптомы: боли спастического характера и скопление газов в кишечнике, хронический понос, иногда со следами крови, рвота, слабость, потеря веса, анемия.

4) Межкишечный абсцесс. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика - напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев - асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

III. УЗИ брюшной полости, рентгенограмма органов брюшной полости, КТ.

IV. Оперативное лечение. Потом применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств, способствует смягчению воспалительного процесса.

V. Ректо-сигмоидный отдел.

Задача2 ( 12)

Больной, 42 лет, поступил

I. Язвенная болезнь луковицы ДПК, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость.

II. 1) При остром панкреонекрзе: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) При остром деструктивном холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: положение вынужденное, на боку, живот в дыхании не участвует, повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, при перфорации может определяться болезненность и напряжение брюшной стенки во всех отделах, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы.

3) Язвенная болезнь луковицы ДПК, осложненная перфорацией в поджелудочную железу. Начало острое – кинжальные боли в эпигастрии, далее клиника острого панкреатита без симптомов раздражения брюшины.

4) Тромбоз мезентериальных сосудов. Началу болезни характерно внезапное развитие острых болей в животе, не имеющих четкой локализации. Болевой синдром протекает на фоне выраженного коллапса – частый пульс, падение АД. При пальпации живот мягкий. Умеренно болезненный. Аускультативно усиление перистальтики – жидкий стул. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево. Затем исчезает перистальтика и развивается метеоризм.

III. Обзорная рентгенограмма брюшной полости – наличие газа в брюшной полости, УЗИ брюшной полости – газ в брюшной полости и м.б. жидкость.

IV. Экстренная лапаротомия. Бильрот II, ревизия брюшной полости, дренирование.

V. Несостоятельность кишечного анастомоза, кровотечение, перитонит, парез кишечника.

Задача №3 (13)

Больной, 37 лет поступил

I. Пептическая язва анастомоза, осложненная кровотечением.

II. 1) Эрозивный анастомозит. По данным ультрасонографии, кроме утолщения слизистого слоя и отека базальной мембраны, наблюдались гиперэхогенные включения в подслизистом слое с неравномерным его утолщением и расширением сосудов. В данном случае больные жаловались на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту.

2) Рецедив язвенной болезни желудка. Клиника может быть похожа, но язва возникает на в месте анастомоза, а в другом месте слизистой.

3) Рак культи желудка с кровотечением. Клиника похожа, но прошло мало времени, чтобы выросла опухоль и пошел ее распад, подтверждается цитологически.

4) Геморрагический гастрит обусловлен приемом аспирина и других НПВС (риск снижается при приеме новых препаратов, например, набуметон и этодолак, которые не ингибируют простагландины слизистой оболочки желудка), алкоголя, а также воздействием тяжелого стресса (ожоги, сепсис, травма, хирургическая операция, шок; дыхательная, почечная или печеночная недостаточность). Может протекать бессимптомно или проявляется чувством дискомфорта в эпигастральной области, тошнотой, кровавой рвотой или меленой. Диагноз устанавливают эндоскопией верхних отделов ЖКТ.

III. Коагулограмма крови, ОАК.

IV. Диатермокоагуляция, лазеркоагуляция, местное применение Капрофера.

V. Экстренная оперативное лечение, гемостаз, удаление ¾ желудка по Бильрот I если возможно, если нет – Бильрот II.

Задача №4 (14)

Мужчина, 74 лет

I. Рак пищевода.

II. 1) Пептическая стриктура пищевода. Основными клиническими проявлениями стриктур являются дисфагия, изжога, дискомфорт и боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка воздухом. Могут наблюдаться вздутие живота и тошнота, гиперсаливация, одинофагия, кровотечения и анемия. Для диагностики пептических структур пищевода используют рентгеновские исследования, эзофагоскопию с биопсией слизистой, манометрию пищевода, исследование рН, электрогастрографию, радиоизотопное исследование.

2) Острый медиастенит. Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.

3) Эзофагоспазм. Характерна непостоянная дисфагия, иногда имеющая парадоксальный характер: возникающая при приеме жидкости и отсутствующая при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Часто отмечается загрудинная боль, связанная с глотанием, но в ряде случаев напоминающая коронарную. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием; при проглатывании контрастной взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода. Течение может быть длительным. Осложнениями являются формирование истинных дивертикулов пищевода, аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4) Дивертикул Ценкера. Пациенты с дивертикулом Ценкера могут предъявлять жалобы на отрыжку непереваренной пищей, затруднение дыхания, наличие видимого выбухания на шее сбоку, дисфагию на уровне шеи.

III. ФЭГС с биопсией, повторное рентгенологическое исследование функций глотания с контрастом.

IV. Поражением возвратного нерва опухолью, который иннервирует голосовые связки.

V. Радикальное лечение опухоли – резекция пищевода с дальнейшей пластикой.

Задача №5 (16)

Больная Л, 46 лет,

I. ЖКБ. Острый деструктивный холецистит.

II. 1) Прободная язва желудка. В анамнезе эпизодические боли в эпигастрии, изжога. Положение вынужденное, на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации резко болезненный в эпигастрии, имеется разлитое напряжение мышц, по всем отделам отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

2) Острый правосторонний пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40⁰С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

3) Пищевая токсикоинфекция. Инкубационный период короткий - до нескольких часов. Отмечается озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно в подвздошных и околопупочной областях. Присоединяется частый, жидкий стул иногда с примесью слизи. Наблюдаются явления интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, снижение аппетита. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык обложен, сухой.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. УЗИ брюшной полости – камни желчного пузыря, изменение стенки желчного пузыря, копрограмма.

IV. Холестаз. Обтурация просвета желчного протока камнем. Острый деструктивный холецистит.

V. Экстренная лапаротомия, удаление желчного пузыря. Проверить проходимость общего желчного протока, в случае обтурации – необходимо удалить камень.

Задача №6 (нет)

Больному 48 лет

I. Геморрой.

II. 1) Трещина анального канала. Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

2) Тромбоз геморроидального узла с разрывом. При осмотре виден увеличенный в размерах, выпавший из анального канала один или несколько тромбированных внутренних узлов. Тромбированный узел определяется в виде плотного синюшного образования. Как правило, тромбоз внутренних узлов сопровождается значительным отеком кожи перианальной области. Однако необходимо помнить, что острый тромбоз может сочетаться с анальной трещиной, а также с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, поэтому необходимо всегда производить пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. При разрыве имеется постоянное кровотечение.

3) Рак прямой кишки. Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.

4) Неспецифический язвенный колит. Из местных симптомов самый частый и постоянный - ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений. Нарушения стула - второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов - усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы. Боли в животе - третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.

III. Ректальное исследование, иригоскопия.

IV. В настоящее время учеными достоверно установлено, что в основе геморроя лежит увеличение размеров  сосудистых образований ("пещеристой" ткани - по строению аналогичной  той, из которой состоят наружные половые органы), которые расположены в виде трех - четырех "подушечек" в дистальной части прямой кишки в сочетании с дистрофическими процессами в связочно-мышечном аппарате, удерживающем эти ткани в анальном  канале.

V. Выделяют четыре стадии геморроя.

I стадия. Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии.

II стадия. Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

III стадия. Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием. Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже — при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля.

IV стадия. Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

Лечение геморроя I, II и III стадий может быть амбулаторным. Проводится лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или инфракрасная коагуляция. При геморрое IV стадии проводят геморроидэктомию.

Наружные геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием. Наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов проявляется болью. Возможно изъязвление узла и кровотечение. После тромбоза могут образоваться перианальные бахромки. Они вызывают зуд, жжение и выделения из заднего прохода.

Лечение наружного геморроя показано только в тех случаях, когда он осложняется острым тромбозом, что приводит к возникновению сильной боли. Лечение наружного геморроя представляет собой иссечение геморроидальных узлов под местной анестезией. Эта операция обычно выполняется без особых проблем в амбулаторном порядке.

Внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

Острый геморрой — распространенное заболевание. Причинами обращения к врачу обычно являются кровотечения, сильная боль и невозможность вправления выпавших геморроидальных узлов, тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов. Тромбоз может стать первым проявлением заболевания или возникает на фоне других симптомов. Некоторые авторы считают острым геморроем именно тромбоз геморроидальных узлов. Больные с этой патологией нуждаются в экстренном оказании медицинской помощи. При остром геморрое возникает значительное расширение прямокишечных венозных сплетений, ведущее к воспалению и изъязвлению слизистой, что сопровождается повышением уровня простагландина Е₂. Как уже отмечалось, острый геморрой провоцируется целым рядом механических и гемодинамических факторов. Так, например, открытию артериовенозных шунтов способствуют прием горячей и пряной пищи, спиртных напитков, а также запоры, натуживание во время дефекации и родов.Выделяют три степени тяжести острого геморроя. 

При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. 

При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. 

При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).