Задача № 15 (27)

У больной В, 68 лет, с ожирением IV

I. Ущемлённая бедренная грыжа справа.

II. 1)Для почечной колики характерна локализация болей в поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, дизурия. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут, напряжён.

2)При остром аппендиците в типичных случаях боль локализуется в правом нижнем квадранте живота, не иррадиирует; характерна анорексия (90%), задержка стула (до 40%) либо жидкий стул, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При объективном исследовании – положительные симптомы Раздольского, Воскресенского, Бартомье, Ровсинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга и др. В крови – наличие признаков острого воспаления.

3)Диагнозу «правосторонний паховый лимфаденит» противоречат данные анамнеза (связь заболевания с нагрузкой), жалоб (тошнота, рвота, внезапно появившиеся тянущие боли внизу живота с иррадиацией в правое бедро); объективно возможны все признаки местного воспаления. В крови - наличие признаков острого воспаления.

4)При ущемлённой паховой грыже грыжевое выпячивание располагается выше паховой связки.

III.Определение симптома кашлевого толчка.

IV.Оперативное лечение в экстренном порядке, предпочтительно местное обезболивание. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемлённых органов в брюшную полость. 1. На первом этапе производится послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. 2. Затем производится вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемлённых органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Не допустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3. Далее рассекается ущемляющее кольцо под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4. Определяется жизнеспособность ущемлённых органов: для тонкой кишки её критериями являются восстановление нормального цвета, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтики. Признаки нежизнеспособности: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов. 5. Резекция нежизнеспособной петли кишки: от видимой границы некроза резецируют не менее 30 – 40 см приводящего и не менее 10 см отводящего отрезков. При обнаружении некроза слепой кишки резецируют правую половину толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря резецируют её изменённую часть с наложением эпицистостомы. 6. Пластика грыжевых ворот. Виды пластики: по Бассини (разрез параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием; после грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 – 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную; вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию);

по Лихтенштейну (после грыжесечения в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связке без их натяжения).

Задача № 14 (26)

Больной К., 37 лет, поступил

I. Синдром приводящей петли.

II. 1)При абсцессе брюшной полости имеют место общие и местные признаки воспаления, интоксикационный синдром. Боли носят постоянный характер, не исчезают после рвоты. Данные анамнеза не укладываются в этот диагноз.

2)Киста поджелудочной железы определяется как опухолевидное образование в верхней половине живота, не исчезающее после рвоты; боли постоянные или приступообразные, не исчезают после рвоты. Данные анамнеза также не укладываются в этот диагноз.

3)При хроническом гепатите объективно выявляется гепатомегалия, лабораторно – изменение печёночных проб, антитела к вирусным антигенам. Наличие на рентгенограмме горизонтального уровня жидкости - в пользу синдрома приводящей петли.

4)Гастростаз характеризуется рвотой не желчью, а значительным количеством застойного желудочного содержимого, с примесью непереваренной пищи. При осмотре видна перистальтика желудка, натощак в нём определяется «шум плеска». При рентгенологическом исследовании – длительная задержка контраста в желудке.

III. Необходимо провести контрастное рентгенологическое исследование желудка, при котором ожидается увидеть быстрое поступление контраста в приводящую петлю и длительная задержка его в ней. Отсутствие контраста в приводящей петле – возможный признак её переполнения содержимым, повышения давления в ней или её перегиба у анастомоза.

IV. Данное заболевание является частым осложнением резекции желудка по методу Бильрот-II, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку.

V. В ранние сроки показано эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для её декомпрессии и промывания. Параллельно проводится местная и системная антибактериальная терапия. Назначаются прокинетики (координакс, метоклопрамид, холестирамин). С учётом наличия рефлюкс-гастрита назначаются антациды (альмагель, маалокс).

VI. При безуспешности консервативного лечения производят хирургическое. Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-I.