Классификация гепатитов с парентеральным механизмом передачи.

1. По нозологической форме: В, С, Д и др., микст-гепатит и гепатит неуточненной этиологии.

2. По клинической форме: манифестная (желтушная, безжелтушная), бессимптомная (субклиническая и инаппарантная).

3. По степени тяжести – легкая, среднетяжелая, тяжелая, особо тяжелая (фульминантная).

4. По характеру течения – острое циклическое, затяжное и хроническое.

5. По осложнениям – острая печеночная энцефалопатия, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, функциональные заболевания желчевыводящих путей и др.

6. Исходы и последствия – выздоровление; затянувшаяся реконвалесценция, затяжной гепатит, поражения желчевыводящей системы, вирусоносительство, хронический гепатит (репликативный, интегративный), цирроз печени; первичный рак печени.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

При ВГВ критериями диагноза являются.

1. Данные эпидемиологические анамнеза (операции, гемотрансфузии, инъекции, наркомания, профессиональный фактор, группа риска и др.) в пределах максимального инкубационного периода.

2. Выраженный преджелтушный (продромальный) период по диспепсическому, ложноревматическому, экзантематозному или смешанному варианту. Характерно отсутствие нормализации температуры и улучшения самочувствия, а часто и ухудшения состояния при появлении желтухи.

3. Желтушность кожи и слизистых, гепатолиенальный синдром, болезненность при пальпации печени, брадикардия, кожный зуд. Желтуха, как правило, выраженная и стойкая.

4. Гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, причем уровень АЛТ больше уровня ACT, диспротеинемия, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, лейкопения с относительным лимфомоноцитозом в периферической крови.

5. «Золотым стандартом» в диагностике ВГВ являются определение маркеров-антигенов и соответствующих им антител в крови методом ИФА. На ранних стадиях болезни, когда концентрация вируса в крови не высокая, а также при инфицировании вирусами-мутантами, результаты ИФА могут быть отрицательными. ДНК ВГВ количественно и качественно определяются методом полимеразной цепной реакции. Именно благодаря ПЦР возможно определять фрагменты генома вируса, в которых произошла мутация в зонах, кодирующих HBsAg или HBeAg.

6. При необходимости проводится пункционная биопсия печени.

ВГС. Диагностика основана на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Скорость мутации вируса гепатита «С» превосходит скорость репликации, что формирует длительную персистенцию инфекции. Помимо этого установлено, что вирус способен блокировать хелперную и цитотоксическую активность. Хронизации процесса способствует как слабый гуморальный ответ, так и то, что аnti-НСV практически не имеют вируснейтрализующих свойств. Перечисленные особенности вызывают хронизации процесса, частота которой достигает 80 %.

Диагноз подтверждается обнаружением соответствующих маркеров гепатита С в ИФА и обнаружением РНК HCV при постановке ПЦР. В последнее время для диагностики используется метод RIBA (рекомбинантный иммуноблотинг), позволяющий обнаруживать в сыворотке антитела к отдельным белкам из структурной и неструктурной области генома.

ВГД. Микст-гепатит и суперинфекция подтверждаются методом ИФА (HBsAg, anti-HBc Ig«M» и Ig «G», anti- НДV Ig«M» и Ig «G») и ПЦР (обнаружение ДНК HBV и РНК НДV). Anti- НДV Ig«M» - маркер активной репликации вируса, появляется на 10-15-й день болезни. Длительное обнаружение данных антител в высоком титре свидетельствует о формировании хронического репликативного ВГД. Аnti-НДV Ig «G» - это маркер хронической инфекции, он обнаруживается через 4-8 недель от начала заболевания и циркулирует в крови в течение многих месяцев.

Вирусные гепатиты F, G, TTV клинико-эпидемиологически не отличаются от других парентеральных гепатитов. Диагностика основана на определении соответствующих им маркеров (антигенов и антител класса Ig«M» и Ig «G» и в ПЦР).

Дифференциальная диагностика. При всех ВГ с парентеральным механизмом передачи патогенетические процессы проявляются в виде цито-литического, холестатического, геморрагического и иммунновоспали-тельного синдромов и нарушением пигментного обмена. В зависимости от механизма нарушения захвата конъюгации и выделения билирубина выделяют три основные формы желтух: надпеченочные, внутрипеченочные и подпеченочные.

При надпеченочных желтухах основным механизмом формирования гипербилирубинемии является повышенное разрушение эритроцитов и недостаточность «захвата» свободного билирубина, что и ведет к увеличению его содержания в крови (гемолитические желтухи, врожденная или приобретенная недостаточность глюкуроновой кислоты и глюкоронидазы).

При внутрипеченочных желтухах нарушается качество конъюгация и «захват» свободного (непрямого) билирубина.

При подпеченочных желтухах имеет место нарушение проходимости желчных протоков (вентильный камень, опухоль, холестаз), что нарушает отток свободного (прямого) билирубина и приводит к его «регургитации» в кровь.

Предварительный (при первичном обращение больного) диагноз «вирусный гепатит» устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. При четких данных эпиданамнеза и в очагах можно предположить и этиологию гепатита (ВГА, ВГЕ, ВГ с парентеральным механизмом передачи).

Клинический диагноз и тяжесть болезни устанавливаются в инфекционном стационаре после получения результатов традиционных исследований: общие анализы крови и мочи, кал на стеркобилин, моча на уробилин и желчные пигменты, билирубин и его фракции, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы, протромбиновый индекс, протеинограмма, маркеры гепатитов и полимеразная цепная реакция. При проведении дифференциальной диагностике спектр лабораторных и инструментальных исследований значительно расширяется, в зависимости от предполагаемого типа желтухи: надпеченочная, внутрипеченочная или подпеченочная.

Лечение, диспансеризация и противоэпидемические мероприятия в очаге. Госпитализация больных осуществляется в инфекционные стационары. Терапия больных острыми гепатитами с кровяным механизмом передачи строится исходя из общих принципов.

• Принцип охраны больной печени предполагает защиту её от дополнительных энергетических затрат и от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью. У большинства больных с легким течением болезни вирусный гепатит завершается излечением при проведении только базисной терапии (исключение – острый ВГС).

• Основой лечения среднетяжелых и тяжелых форм болезни является патогенетическая терапия.

• Лечебные мероприятия индивидуализированы, с учетом особенностей организма больного (возраст, предшествующие и сопутствующие заболевания, условия жизни, труда и др.).

• Базисная терапия включает лечебно-охранительный режим, диету и охрану печени от дополнительных нагрузок. Диета полноценная, калорийная, щадящая. Для обеспечения достаточного количества витаминов в рацион включаются соки, фрукты, и овощи, компоты. Рекомендуется обильное питье жидкости до 2-3 л в сутки. Необходимо следить за стулом и добиваться регулярного опорожнения кишечника.

• Основу патогенетической терапии составляет инфузионная терапия. В/в капельно вводят 5 % раствор глюкозы, физиологический раствор, полиионные растворы, а при выраженной интоксикации – гемодез, глюкодез, неокомпенсан, плазму, растворы альбумина. Объем и кратность введения определяются тяжестью заболевания (20-80 мл/кг в сутки). Следует подсчитывать гидробаланс и не создавать «водных ударов», которые могут привести к отеку легких и мозга. Рациональное сочетание коллоидов и кристаллоидов 1: 3.

• Для коррекции расстройств микроциркуляции показано введение реополиглюкина или реоглюмана в дозе 5-10 мл/кг сутки.

• При дефиците факторов свертываемости крови с заместительной целью и для корркции метаболических нарушений показано переливание свежезамороженной плазмы 200 - 600 мл/сут.

• При тяжелых формах показано применение ингибиторов протеолиза (контрикал до 100000 ЕД или гордокс до 500000 ЕД в сутки) и ингибиторов фибринолиза (5 % раствор аминокапроновой кислоты в/в капельно). Рекомендуется также использование блокаторов Н-2 рецепторов (ранитидин, омез) и альмагеля.

• При геморрагическом синдроме – установка назогастрального зонда для удаления желудочного содержимого, промывания желудка раствором аминокапроновой кислоты, повторные инъекции раствора дицинона.

• Психомоторное возбуждение купируется в/в введением ГОМК в/в капельно в сочетании с диазепамом. Возможно использование галоперидола (дроперидола).

• При развитии ДВС-синдрома показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин 10000 ЕД в/в повторно под контролем коагулограммы).

• При синдроме холестаза и выраженном кожном зуде применяется холистерамин, билигнин, полифепан, урсосан. При обтурационной желтухе названные препараты неэффективны, что имеет дифференциально-диаг-ностическое значение.

• Желчегонные препараты назначают по окончании фазы ахолии. При наличии болевого синдрома их сочетают со спазмолитиками (но-шпа, спазган, платифиллин и др.). Из желчегонных средств в первую очередь показаны отвары трав: кукурузные рыльца, спорыш, бессмертник и др.

• Показано назначение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, гептрал, гепатофальк, фосфолив, гепабене и др.).

• Применение глюкокортикоидов в лечении ВГ проблематично. В основном они обладают «отбеливающим» эффектом и уменьшают кожный зуд. По нашему мнению, глюкокортикоиды можно применять при наличии синдрома отека-набухания головного мозга, выраженном холестазе, фульминантных формах болезни и при нарастании интоксикации, несмотря на проводимую патогенетическую терапию.

• Работы по изучению эффективности терапии натуральными и рекомбинантными интерферонами показали, что эта терапия не предотвращает развитие фульминантных форм болезни. Показанием к их назначению являются среднетяжелые и тяжелые формы болезни с угрозой хронизации процесса (гиперферменемия и антигенемия более 2-х месяцев, длительное обнаружение ДНК НВV, HBeAg или РНК НСV, а также повышение активности аминотрансфераз в процессе лечения при легких формах болезни. Рекомендовано сочетание указанных препаратов с индукторами эндогенного интерферона (неовир, циклоферон, амиксин, урсосан).

• Существуют препараты обладающие прямым противовирусным действием. Это ремантадин, рибавирин (веро-рибавирин), глутаксим, эпивир и др.

• При острой печеночной энцефалопатии эффективны экстракорпоральные методы детоксикации (повторные сеансы плазмофереза). Показана также гипербарическая оксигенация. Перспективными в лечении фульминантных форм являются гемосорбция, обменное замещение крови и плазмы, гемодиализ через срезы печени и трансумбиликальное введение препаратов патогенетической терапии.

Учитывая нарушения аммиачного обмена в патогенезе развития ОПечН, необходимо назначать антибиотики, подавляющие микрофлору кишечника и дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза). К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака относится гепа-мерц.

Диспансеризация. Первый осмотр после выписки производится лечащим врачом или врачом поликлинического отделения стационара через 10 дней (не позже 30 дней) после выписки. Реконвалесценты, у которых изменений не обнаруживается, направляются в КИЗ поликлиники, где обследуются через 3, 6, 9 и 12 мес. после выписки. Реконвалесценты с отклонениями в состоянии здоровья продолжает наблюдаться врачом стационара, кабинета последующих наблюдений (кабинета катамнеза) или врачом КИЗа.

Методы диспансерного обследования реконвалесцентов включают клинический осмотр, лабораторные обследования – билирубин и его фракции, аминотрансферазы, тимоловая и сулемовая пробы, иммунологические тесты, а при необходимости – постановку ПЦР. Снятие с учета производится после 1 года наблюдения при отсутствии признаков гепатита и отрицательных маркеров антигенов.

При ВГС критерии выздоровления отсутствуют. Реконвалесценты с нормальными биохимическими показателями и отсутствием РНК НСV с диспансерного наблюдения не снимаются и продолжают наблюдаться в КИЗе раз в 6 мес. Через 2-3 года наблюдения целесообразна пункционная биопсия печени и при нормальных морфологических, биохимических и иммунологических показателях возможно снятие с учета.

Профилактика. Во всех медицинских учреждениях должны соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария. В стационарах ЛПУ необходимо пользоваться одноразовым лабораторным и медицинским инструментарием. Во всех стационарах стерилизацию инструментария производить только в ЦСО.

Не допускаются к донорству лица с наличием HBsAg в крови, а также перенесшие любой гепатит или получившие гемотрансфузию за последние 6 мес.

При манипуляциях, когда может произойти загрязнение рук кровью, следует работать в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания крови – в масках и очках. В случае загрязнения рук кровью, следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 1 % раствором хлорамина и вымыть двукратно теплой проточной водой с мылом.

Медицинские работники подлежат обследованию на НBsAg при приеме на работу, а далее не реже одного раза в год.

Вакцинация против гепатита В внесена в Российский календарь прививок. Новорожденных вакцинируют вакциной Энджерикс трехкратно – в роддоме, через 1 месяц и через 6 месяцев.

Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок – две первые с интервалом в 1 мес., третья – через 6 мес. В ургентных случаях возможного заражения ВГВ рекомендуется «экстренная профилактика» (0-1-2 мес). При этой схеме ревакцинация проводится через 12 мес.

Вакцины против других парентеральных вирусных гепатитов находятся в стадии разработки.

Хронические вирусные гепатиты.

Анамнез позволяет получить сведения о возможном пути инфицирования и/или перенесённом «кровяном» гепатите. Физикальное обследование малоинформативно, может быть незначительная гепатомегалия. Появление желтухи, спленомегалии, телеангиэктазий указывает на декомпен­сацию функции печени или присоединение острого гепатита другой этиологии (HDV, алкогольный, лекарственный и др.).

Лабораторные исследования – уровень билирубина крови. Цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АЛТ и ACT), но их нормальные показатели не исключают гистологическую активность.

Инструментальные исследования.

УЗИ и КТ позволяют определить наличие гепатомегалии, диффузные изменения паренхимы печени. На стадии цирроза печени указанные методы выявляют расшире­ние системы воротной вены печени, асцит. ФЭГДС может обнаружить признаки портальной гипертензии (варикозное расшире­ние вен пищевода и желудка). Биопсия печени – при гистологическом исследовании биоптата находят дистрофию (преимущественно гидропическую), некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках, а также портальных трактах.

Индекс гистологической активности ХГ по Knodell оценивают в баллах от 0 до 18:

• 1-3 балла – с минимальная активностью процесса;

• 4-8 баллов – слабовыраженная;

• 9-12 баллов — умеренная;

• 13-18 баллов – выраженная.

Индекс фиброза по Knodell оценивают в баллах от 0 до 4:

• 0 баллов – фиброз отсутствует;

• 1 балл – слабовыраженный (фиброз и расширение портальных трактов без образования септ);

• 3 балла – выраженный (наличие порто-портальных и/или порто-центральных септ; предцирроз);

• 4 балла – цирроз.

Шкала METAVIR – более чувствительный способ оценки степени фиброза, посколь­ку в ней выделяют умеренную стадию (фиброз портальных трактов с единичными септами). Уровень некротических и воспалительных изменений (А) в ткани печени по шкале METAVIR определяют по интегральному показателю выраженности ступенчатых и лобулярных некрозов:

• АО – некровоспалительной активности нет;

• А1 – активность минимальная;

• А2 – умеренная;

• A3 – выраженная.

Шкала Ishak предусматривает 7-балльную классификацию фиброза печени — от 0 (фиброз отсутствует) до 6 баллов (цирроз), но она не получила широкого распространения в России.