Сестринская карта

1. ДЫХАНИЕ

Насморк: да, нет

Кашель: нет, да (сухой надсадный, малопродуктивный, с выделением мокроты в количестве _______ мл

- характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, кровянистая

- запах мокроты: отсутствует, зловонный

- консистенция мокроты: вязкая, жидкая

- отхождение мокроты: легко, затруднено

Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное (риск застойной пневмонии)

Одышка: нет, да: - постоянная, эпизодическая -при физической нагрузке, в покое;

-инспираторная, экспираторная, смешанная

Приступы удушья: нет, да:

- связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ

Склонность к повышению АД до ________

Головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)

Боли в груди: нет, да (постоянные, приступообразные, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация ______________________, иррадиация _______________________ продолжительность ____________, уменьшаются (купируются) от_____________________________________, интенсивность _________________________

Боли (першение) в горле: нет, да

Активное курение: нет, да (по ______сигарет, папирос в день, стаж ____ лет)

Пассивное курение: да, нет

2.ПИТАНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ

Питание: рациональное, нерациональное

Диету (стол № ___ ) соблюдает, не соблюдает

Рост: _______________ cм

Масса тела :_________ кг (нормальная, избыточная, дефицит массы тела)

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью: с ложки, из поильника, через зонд, парентерально

Жевание: не нарушено, нарушено _____________________________

Наличие съёмных зубных протезов: нет, да.

Глотание: не нарушено, нарушено _____________________________

Боли в животе, связанные с приёмом пищи: нет, да (локализация: _______________, иррадиация: _______________________, время появления болей: __________________, продолжительность болей:______________ что успокаивает боль: __________________ , интенсивность болей __________________)

Изжога, икота, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс _____________________________________________________)

Сухость во рту, жажда ____ литров в сутки

Задержка жидкости (отёки): да, нет

Обезвоживание: да, нет

Употребление алкоголя: не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет

3.ФИЗИОЛОГИ-ЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днём, ночью, болезненное, задержка (_______________), недержание(__________), энурез, постоянный катетер, цистостома

Суточный диурез: __________ мл ( ____% от выпитой жидкости)

Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула _________ дней,

Хронические запоры ________________________________________

Болезненная дефекация ______________________________________

Метеоризм: да, нет

Понос ________________________________________

Недержание кала, колостома

Наличие постоянного желудочного зонда: нет, да: количество/сутки и характер отделяемого ______________________________________

4.ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВНОСТЬ

Дефицит самоухода: полный, частичный (требуется помощь при ___________________________________________________________)

Двигательная активность: соответствует потребностям, недостаточная,

чрезмерная нагрузка

Движения: в полном объеме, ограничены ______________________,

невозможны _______________________

Передвижение: самостоятельное,

с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки,

невозможно _____________________________

Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью

(валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп,__________

______________________________________)

5. СОН, ОТДЫХ

Сон: не нарушен, нарушен

- достаточный, недостаточный

- полноценный, неполноценный

Наличие хронических болей: нет, да ____________ баллов

6.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА

Осуществляет самостоятельно, требуется помощь

Наличие педикулеза: нет, да

Сан.обработка: проведена, не проведена

Заботится о внешнем виде: да, нет

Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное, неудовлетворительное

Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное, неудовлетворительное

Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное, неудовлетворительное

Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное

Пролежни: нет, да ________________________________________

Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо: _______ баллов

Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд

7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИ-ВАТЬ КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ И НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Может поддерживать комфортные условия самостоятельно: да, нет

Может переодеваться самостоятельно: да, нет

Температура тела ____________

8.СПОСОБ-НОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ

Высокий риск травматизации, неправильного приёма медикаментов, инфицирования, постинъекционных осложнений, послеоперационных осложнений, заражения окружающих, осложнений заболевания, суицида, нанесения вреда себе и окружающим ______________________________

Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков,

нарушения зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, является источником инфекции, нарушения режима, неправильного поведения__________________________

Материальный достаток (по оценке самого пациента):

хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный

Неблагоприятные жилищные условия _________________________

Асоциальный образ жизни: наркомания, хронический алкоголизм, бомж и т.п.____________________

Неблагоприятные производственные условия___________________

Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: нет, да

Аллергия:

на лекарства___________________________

на пищу ________________________________

на другие факторы _______________________

Неблагоприятная наследственность по ___________________________

9.ОБЩЕНИЕ

Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания_______________________________________)

Возможно с помощью _______________________________________

Невозможно ________________________________________

Эмоциональное состояние: спокоен, возбуждён (взволнован, испуган, озлоблен, тревожен), апатичен

Характер общения с мед. персоналом: доверие, недоверие, активно

стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия________________

Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное

(гнев, раздражение, нежелание___________)

10.ТРУД, УЧЕБА, РАЗВЛЕЧЕНИЯ

Род занятий____________________________

Необходимость помощи в рациональном трудоустройстве: да, нет

Необходимость помощи в организации обучения: да, нет

Необходимость помощи в организации досуга: да, нет

11.АДАПТАЦИЯ К СВОЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (CОСТОЯНИЮ)

Отношение к своему здоровью: внимательное, безразличное

Отношение к факту своей болезни: правильная оценка, отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, страх смерти, усталость, психологическая обессиленность, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, чувство одиночества, канцерофобия___________________________

Отношение к факту пребывания в стационаре: позитивное, негативное, безразличное, недовольство условиями, беспокойство

за оставшихся дома родственников ___________________________

Отношение к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ, чувство стыда _____________________________

Наличие у пациента четкой установки на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию: да, нет

Информированность пациента о своем состоянии, проводимом

лечении, о профилактике рецидивов, осложнений: достаточная, недостаточная, отсутствует

Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме,

недостаточно, с ошибками

Способность к обучению: сохранена, отсутствует

Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, негуманное отношение (физическое насилие, психологическое давление, игнорирование законных прав пациента ______________________)

12.ОПРЕДЕЛЕ-НИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ

Осмотр мест для подкожных и внутримышечных инъекций

(ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат ___________________

Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп):

- контурированы, неконтурированы, без видимой патологии,

уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат

13.ОСМОТР ЗОНЫ ПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

Состояние повязки: сухая, чистая, промокла ____________________

Фиксирована: хорошо, плохо

Отсутствует

Состояние тканей, прилежащих к ране: норма, гиперемия, отек, гипертермия, инфильтрат, болезненность

Состояние дренажа:

- фиксирован: хорошо, плохо

-отток по дренажу осуществляется в: повязку, в емкость с антисептиком __________________________ ,

в емкость без антисептика, подсоединен вакуум-дренаж:

- количество отделяемого по дренажу______

-характер отделяемого по дренажу __________________________

-наличие промывной системы трубчатого дренажа:

-нет, да: вид и количество в сутки антисептика ____________________________________

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМЫ