Литература:

1. Козловская Л.В., Николаев А.Ю «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». – М. 1975, 1985 г.

2. Лекции.

3. «Клиническая гематология» / под редакцией Воробьёва А.И. – М. : Медицина, 2002 г.

4. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». – М. : Медицина, 2002 г. (5 издание).

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 2

Лабораторное исследование системы гемостаза. Результаты лабораторных тестов

При геморрагических диатезах,

Тромбофилиях, двс-синдроме

Актуальность темы: исследование системы гемостаза позволяет получить важнейшую информацию о состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, процесса свертывания крови. Правильно интерпретируя полученные данные, можно поставить точный диагноз, а следовательно, своевременно начать лечение, осуществлять контроль в процессе лечения больного.

Цель: Дать правильную оценку основным лабораторным методам исследования гемостаза, используемым для диагностики нарушений свертывания крови у больных с геморрагическими диатезами, тромбофилиями, ДВС-синдромом.

Задачи:

Студент должен понимать:

1) Механизмы остановки кровотечения из мелких и крупных сосудов.

2) Внутренний механизм свертывания крови.

3) Внешний механизм свертывания крови.

4) Принципы работы системы физиологических антикоагулянтов.

5) Принципы работы системы фибринолиза.

6) Механизм развития различных типов кровоточивости.

Знать:

1) Что такое геморрагические диатезы, деление их на группы, основные болезни.

2) Гемостатическая и ангиотрофическая функции тромбоцитов.

3) Методы подсчета количества тромбоцитов, нормальные величины.

4) Что характеризует проба Дьюка, Айви и в чем принцип проведения данных методик, нормальные величины.

5) Схему внутреннего механизма свертывания. Лабораторные тесты, характеризующие его, нормальные параметры.

6) Внешний механизм свертывания крови, лабораторные тесты, нормальные величины.

7) Формулировку понятия и классификацию гематогенных тромбофилий.

8) Этиологию, патогенез, классификацию и клинико-лабораторные проявления ДВС-синдрома.

Студент должен уметь:

1) правильно интерпретировать длительность кровотечения, оценить полученные результаты.

2) интерпретировать время свертывания крови, оценить полученные результаты.

3) интерпретировать изменения активированного парцинального тромбопластинового времени (АПТВ).

4) правильно оценивать результаты протромбинового и тромбинового времени.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым

на предшествующих кафедрах:

1. Строение сосудистой стенки.

2. Схему кроветворения (тромбоцитарный росток).

3.Понятие о гемостазе. Виды гемостаза. Роль тромбоцитов и сосудистой стенки в гемостазе. Процесс свертывания крови, его фазы. Плазменные факторы свертывания. Внутренний и внешний пути свертывания крови.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Дать определение геморрагических диатезов и деление их на группы.

2. Типы кровоточивости.

3. Методы подсчета количества тромбоцитов.

4. Как клинически и лабораторными методами отличить тромбоцитопатию от тромбоцитопении?

5. При каком снижении уровня тромбоцитов возникает геморрагический синдром?

6. Какие показания дают время свертывания, протромбиновое время при гемофилии и дефиците фактора VII.

7. Как изменяются пробы на резистентность капилляров при геморрагическом васкулите, коагулопатиях, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, ДВС-синдроме.

8. Как изменяются время свертывания и время кровотечения при гемофилии, тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

9. Назовите основные лабораторные методы диагностики различных видов коагулопатий.

10. Дифференциальная диагностика вида гемофилии.

11. Как изменяется время свертывания крови, если смешать кровь больных с разными видами гемофилии (например, А и В, А и С, С и В)?

12. О чем можно думать, если тромбиновое время удлинено?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Геморрагические диатезы – группа заболеваний, основным симптомом которых является кровоточивость. В зависимости от причины тип кровоточивости может быть:

1.микроциркуляторный (петехинально-пятнистый, синячковый);

2.гематомный;

3.смешанный (микроциркуляторно-гематомный);

4.васкулитно-пурпурный;

5.ангиоматозный.

Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, предупреждение и купирование кровотечений. Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:

1. стенками кровеносных сосудов;

2. клетками крови, в первую очередь, тромбоцитами;

3. плазменными факторами системы свертывания (в основном ферментами), плазминовой (фибринолитической), калликреинкининовой и комплементом.

Первыми в ответ на повреждение реагируют кровоносные сосуды и клетки крови (тромбоциты и, отчасти, эритроциты). Этой реакции принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечения из микрососудов. В связи с этим сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается, как «первичный гемостаз», а процесс свертывания крови – как «вторичный», хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени сопряженно.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

В ответ на повреждение микрососуды отвечают спазмом, в результате чего капилляры и венулы временно запустевают и кровотечение из них в первые 20-30 секунд не возникает. При некоторых видах сосудистой патологии (микроангиопатии, телеангиэктазии) эта вазоспастическая реакция отсутствует, что легко выявляется капилляроскопически. В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходит активация, адгезия и распластывание тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови.

Агрегация тромбоцитов – соединение их друг с другом происходит в основном под влиянием коллагена, АДФ, адреналина, тромбоксана А-2, серотонина, а также ряда белков. Главным кофактором адгезии тромбоцитов к субэндотелию является фактор Виллебранда. Далее наступает ретракция кровяного сгустка. При значительных нарушениях адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов возрастает время кровотечения из проколов кожи, что регистрируется пробой Дьюка и Айви.

Нормальное время кровотечения по Дьюку не превышает 4 мин., по Айви – 5-8 мин. При резко выраженной тромбоцитопении и тяжелых формах качественной неполноценности тромбоцитов, особенно при болезни Виллебранда, время кровотечения резко удлиняется.

Для подсчета количества тромбоцитов используется камерный микроскопический метод. Более точен подсчет количества тромбоцитов с помощью фазовоконтрастной приставки или микроскопа, а также автоматических счетчиков крови. Нормальные пределы колебаний числа тромбоцитов в крови человека составляют от 170* до 400*10⁹ /л.

Для надежного распознавания качественной неполноценности тромбоцитов необходимо проводить развернутое исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и реакции освобождения тромбоцитарных факторов.

Коагуляционный гемостаз. Свертывание крови – многоступенчатый (каскадный) ферментный процесс, в котором участвуют белки – протеазы, неферментные белковые акцелераторы процесса и конечный субстрат – белок фибриноген. Важной особенностью коагуляционного гемостаза является то, что активация и взаимодействие факторов свертывания крови почти на всех этапах процесса происходит на свободных фосфолипидных мембранах.

При внутреннем механизме наблюдается последовательная активация факторов XII, XI, IX + VIII, X + V и II.

По внешнему (быстрому) пути запуск свертывания крови производится поступлением извне тканевого фактора (фактор III или TF), в состав которого входит апопротеин III и фосфолипид TF + фактор VIIа. Активированный фактор X не только переводит протромбин (фактор II) в тромбин (фактор IIа), но ретроградно активирует комплекс TF – фактор VIIа.

Оба пути замыкаются на факторе X, вслед за чем они сливаются в единый поток до образования фибрина. Внешний и внутренний механизмы начального этапа свертывания крови не обособлены друг от друга. Они взаимодействуют между собой путем взаимной активации факторов.

Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови (по Ли и Уайту). Нормальный суммарный показатель – 6-10 мин. Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарин и др.) В наибольшей степени на показателях теста отражается дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII), а также фибриногена. Данная проба выявляет наиболее тяжелые формы патологии.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяет время свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. Результат выражают в секундах, сравнивая время свертывания нормальной контрольной (референтной) и исследуемой плазм. В норме чаще всего эти показатели варьируют от 35 до 42 сек. АПТВ – проба чувствительна к дефициту всех плазменных факторов свертывания, кроме фактора VII. Тест чувствителен к факторам экзо- и эндогенным антикоагулянтам. При нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени тест отражает состояние начального этапа внутреннего механизма коагуляции, показывает дефицит факторов XII, XI, IX или VIII, а также наличие в плазме крови их ингибиторов (гепарин и др.). Во всех этих случаях наблюдается удлинение времени АПТВ, укорочение – указывает на гиперкоагуляцию. На основе АПТВ определяют дефицит факторов внутреннего механизма свертывания (диагностика и дифференциальная диагностика гемофилии) и наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов.

Для установления вида гемофилии проводят коррекционные пробы. Если дефицит свертывания устраняется только BaSO₄ – плазмой здорового, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, то у больного может быть поставлен диагноз гемофилии А. Если дефицит исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX и нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если нарушения исправляются как BaSO₄ – плазмой, так и сывороткой, то имеется дефицит либо фактора XI, либо фактора XII. Вид гемофилии может быть определен также с помощью тестов смешивания образцов плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии.

Для оценки внешнего механизма свертывания используют определение протромбинового времени. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях тромбинового теста может быть обусловлено дефицитом факторов VII, X, V и II, причем нарушение только в этом тесте при нормальных показателях всех других коагуляционных проб может быть связано с дефицитом фактора VII.

Тромбиновое время (ТВ) характеризует кинетику конечного свертывания крови – скорость превращения фибриногена в фибрин. В норме ТВ составляет 14-16 секунд. Удлинение ТВ может быть обусловлено:

1.гипофибриногенемией;

2.дисфибриногенемией;

3.повышением содержания в плазме продуктов деградации фибриногена/фибрина;

4.присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия (гепарина, гирудина, синтетических антитромбинов и др.);

5.при дефиците фактора XIII.

Фибриноген (фактор I) в норме 2-4 г/л. Снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС – синдроме, лечении фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ,

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие лабораторные тесты оценивают тромбоцитарный гемостаз?

А) длительность кровотечения;

Б) время свертывания по Ли – Уайту;

В) протромбиновое время;

Г) АПТВ.

2. Укажите тип кровоточивости при тромбоцитопениях и -патиях:

А) гематомный;

Б) петехиально-пятнистый;

В) васкулитно-пурпурный;

Г) ангиоматозный;

Д) смешанный.

3. Нормальное содержание количества тромбоцитов в крови (л)?

А) 170 – 400*10⁹

Б) 500 – 900*10⁹

В) 15 – 40*10⁹

Г) 4 – 5*10⁹

4. Внутренний путь коагуляционного гемостаза начинается с:

А) активации протромбина;

Б) выделения тромбопластина;

В) активации контактного фактора (XII);

Г) активации протромбиназы;

Д) активации тромбоцитов.

5. Какие лабораторные тесты оценивают внутренний механизм свертывания?

А) длительность кровотечения;

Б) время свертывания по Ли – Уайту;

В) протромбиновое время;

Г) АПТВ.

6. При какой патологии имеет место резкое удлинение АПТВ?

А) гемофилии;

Б) тромбоцитопатии;

В) тромбоцитопении;

Г) геморрагическом васкулите.

7. Выберите наиболее характерный признак гемофилии А:

А) удлинение времени кровотечения;

Б) удлинение АПТВ;

В) удлинение тромбинового времени;

Г) удлинение протромбинового времени;

Д) снижение концентрации фибриногена.

8. Внешний механизм коагуляционного гемостаза начинается с:

А) активации протромбина;

Б) выделения тромбопластина;

В) активации контактного фактора (XII);

Г) активации протромбиназы;

Д) активации тромбоцитов.

9. Какие лабораторные тесты оценивают внешний механизм свертывания крови?

А) длительность кровотечения;

Б) время свертывания по Ли – Уайту;

В) протромбиновое время;

Г) АПТВ.

10. Третья стадия коагуляционного гемостаза заканчивается образованием:

А) протромбиназы;

Б) тромбина;

В) фибрина;

Г) плазмина.

11. О состоянии конечного этапа коагуляционного гемостаза свидетельствуют:

А) АПТВ;

Б) время кровотечения;

В) протромбиновое время;

Г) тромбиновое время.

12. Укажите тип кровоточивости при гемофилии А:

А) гематомный;

Б) петехиально-пятнистый;

В) васкулито-пурпурный;

Г) ангиоматозный;

Д) смешанный.

13. О какой патологии можно думать, если в анализе: время свертывания крови по Ли – Уайту 30 мин., активированное парциальное тромбопластиновое время 90 сек., длительность кровотечения 3 мин., протромбиновое – 15 сек., тромбиновое время 15 сек., фибриноген 3 г/л, тромбоцитов 230*10⁹?

А) гемофилия;

Б) болезнь Виллебранда;

В) гипофибриногенемия;

Г) гипопротромбинемия.

14. О какой патологии можно думать, если в анализе: время свертывания крови по Ли – Уайту 16 мин., АПТВ 60 сек., длительность кровотечения 4 мин., протромбиновое время 25 сек., тромбиновое время 15 сек., фибриноген 3,5 г/л, тромбоцитов 230*10⁹?

А) гемофилия;

Б) дефицит факторов II, X, V;

В) болезнь Виллебранда;

Г) гипофибриногенемия;

Д) гипопротромбинемия.

15. О какой патологии можно думать, если в анализе: время свертывания по Ли – Уайту 7 мин., АПТВ 45 сек., длительность кровотечения по Дьюку 18 мин., протромбиновое время 16 сек., фибриноген 3 г/л, тромбоцитов 380*10⁹, ретракция кровяного сгустка 25 %?

А) гемофилия;

Б) тромбоцитопатия;

В) гипофибриногенемия;

Г) гипопротромбинемия;

Д) тромбоцитопения.

16. Для геморрагического васкулита характерен тип кровоточивости:

А) ангиаматозный;

Б) гематомный;

В) васкулито-пурпурный;

Г) петехиально-пятнистый;

Д) смешанный.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-а; 2-б; 3-а; 4-в; 5-б, г; 6-а; 7-б; 8-б; 9-в; 10-в; 11-г; 12-а; 13-а; 14-б; 15-б; 16-в.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1. Напишите стадии образования тромбоцитарного тромба.

2. Изобразите схематически внутренний путь свертывания крови.

3. Изобразите схематически внешний механизм свертывания крови.

4. Укажите пробы и тесты, характеризующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

5. Укажите пробы и тесты, характеризующие внутренний механизм свертывания.