1. Все из нижеперечисленных симптомов характерны для двс, кроме:

а) тромбоцитопении;

б) микроангиопатии;

в) гипофибриногенемии.

2. К какому типу кровоточивости относится ДВС-синдром:

а) гематомному;

б) микроциркуляторному;

в) смешанному;

г) васкулитно-пурпурному;

д) ангиоматозному.

3. При каком заболевании у больного определяется снижение содержания фибриногена в плазме:

а) гемофилия А;

б) гемофилии В;

в) болезнь Виллебранда;

г) болезнь Рендю – Ослера;

д) болезнь Шенлейна – Геноха;

е) ДВС-синдром;

ж) тромбоцитопении.

4. Какие заболевания являются наследственными:

а) гемофилия А;

б) гемофилии В;

в) болезнь Виллебранда;

г) ДВС-синдром;

д) болезнь Шенлейна – Геноха.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1-б; 2-в; 3-е; 4-а, б, в.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1.Сбор жалоб и анамнеза при геморрагическом и тромботическом синдромах.

2.Общий осмотр больного.

3.Осмотр кожи и слизистых оболочек.

4.Исследование опорно-двигательного аппарата.

5.Пальпация печени и селезенки.

6.Перкуссия печени и селезенки.

7.Проведение пробы жгута и щипка.

8.Анализ результатов исследования системы гемостаза.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1.Сбор жалоб и анамнеза больного с гематогенной тромбофилией.

2.Проведение объективного исследования больного (общий осмотр, осмотр кожи и слизистых оболочек, пальпация и перкуссия печени, почек).

3.Анализ показателей системы гемостаза у обследуемого больного.

4.Правильная формулировка диагноза с тромбогеморрагическим синдромом.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. З.С.Баркаган. Геморрагические заболевания и синдромы. – М. : Медицина, 1988 (издание второе).

2. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева, т.3, М. 2003.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 25

Заболевания суставов. Ревматоидный артрит,

подагра, поражение суставов при ревматизме.

Понятие о реактивных артритах.

Клинико-лабораторная характеристика

и инструментальные методы исследования

Актуальность темы: Ревматология – раздел медицины, посвященный изучению болезней суставов. К ним относится более 120 разнообразных по происхождению нозологических форм, преимущественно системного, реже локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей. По данным ВОЗ, 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 1/10 случаев инвалидности обусловлены ревматическими заболеваниями. Среди ревматических заболеваний наиболее важное клиническое и медико-социальное значение имеют остеоартроз, ревматоидный артрит, спондилоартропатии, системные заболевания соединительной ткани, подагра, ревматическая болезнь сердца, остеопороз. Поражение суставов относится к числу важных проявлений широкого спектра заболеваний внутренних органов – эндокринных, гематологических, почечных, инфекционных и др.

Цель: Освоить методы обследования пациентов с заболеваниями суставов. Изучить клинико-лабораторную характеристику наиболее часто встречающихся болезней суставов.

Задачи:

1. Понимать этиологию и патогенез заболеваний суставов.

2. Знать клиническую картину и данные лабораторно-инструментальных методов исследования при ревматоидном и ревматическом артритах, подагре, реактивных артритах.

3. Уметь проводить объективное исследование пациентов с заболеваниями суставов.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах.

1. Назовите типы соединительной ткани.

1. Объясните строение соединительной ткани.

2. Какие функции соединительной ткани вы знаете?

3. Назовите основные типы суставов.

4. Какие функции суставов вы знаете?

5. Объясните строение суставов.

6. Расскажите особенности строения суставов кисти.

7. В чем особенность строения суставов пальцев стопы?

8. Перечислите признаки воспалительного процесса.

9. Объясните механизм развития воспалительного процесса.

10. Какие виды иммунного ответа вы знаете?

11. Объясните механизм образования иммунных комплексов.

12. Расскажите об обмене мочевой кислоты.

13. Каково нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови?

Контрольные вопросы по изучаемой теме.

1. Какие жалобы предъявляют пациенты с заболеваниями суставов?

2. Перечислите основные симптомы, указывающие на поражение суставов, выявляемые при осмотре больного.

3. Назовите этапы пальпации при объективном исследовании суставов.

4. Дайте определение ревматоидного артрита.

5. Каковы этиологические факторы развития ревматоидного артрита?

6. Объясните патогенез ревматоидного артрита.

7. Классификация ревматоидного артрита.

8. Каковы жалобы больного ревматоидным артритом?

9. Какие данные можно получить при объективном исследовании больного ревматоидным артритом?

10. Как внутренние органы поражаются при ревматоидном артрите и механизм их повреждения?

11. Назовите данные лабораторных методов исследований при ревматоидном артрите.

12. Рентгенологические методы исследования и их диагностическое значение при ревматоидном артрите.

13. В чем особенности суставного синдрома при ревматизме?

14. Каковы данные дополнительных методов исследования при ревматическом полиартрите?

15. Дайте определение подагры.

16. Какие этиологические факторы развития подагры вы знаете?

17. Расскажите клиническую картину подагрического артрита.

18. Какие данные дополнительных методов исследования помогают уточнить диагноз подагры?

19. Что такое реактивный артрит?

20. В чем особенности клинической картины реактивных артритов?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Жалобы больных с суставной патологией: боли в суставах, позвоночнике или мышцах; утренняя скованность в движениях; припухлость суставов; лихорадка; кожные высыпания; мышечная слабость; нарушение движения в суставах.

Детали анамнеза.

1. Возраст, пол, раса, наследственность.

2. Начало болезни: острое – более характерно для инфекции или подагры, постепенное прогрессирующее – для ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза.

3. Длительность существования отдельных симптомов.

4. Важные эпизоды: травма, прием медикаментов, сопутствующие заболевания и т.д.

5. Число и тип вовлеченных в процесс тканей: симметричность, один сустав или более, симптоматика мигрирует, постоянна или рецидивирует.

6. Сопутствующие симптомы: лихорадка, сыпь, утренняя скованность, вовлечение других систем.

Физикальное обследование. Необходимо провести тщательное обследование вовлеченных в процесс и незатронутых суставов, окружающих тканей.

Осмотр.

1. Особенности осанки больного.

1. Наличие или отсутствие деформаций суставов.

2. Отек, эритема, припухлость суставов и прилежащих тканей.

3. Особенности походки больного.

Пальпация.

1. Исследование кожи: влажность, температура, тургор.

2. Пальпация суставов: температура, отек, выпот, болезненность, хруст, деформация, подвывих, пассивная и активная подвижность суставов.

3. Пальпация мышц: болезненность, состояние тонуса, мышечная сила.

Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология. РА – мультифакторное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии. Возможное этиологическое значение имеют следующие факторы:

– Экзогенные: вирусы, бактериальные антигены, токсины;

– Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др;

– Неспецифические: травма, аллергены и др;

– Генетическая предрасположенность;

– Гормональные факторы.

Патогенез. Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов.

Классификация. Клинико-патологические варианты ревматоидного артрита:

1. Преимущественно суставная форма;

2. Суставно-висцеральная форма;

3. Сочетание РА с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани;

4. Ювенильный РА.

На основании темпа развития патологического процесса выделяют медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и мало прогрессирующий (доброкачественный) РА.

На основании наличия или отсутствия ревматоидного фактора в сыворотке крови выделяют серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит. На основании выраженности клинических и лабораторных признаков выделяют три степени активности ревматоидного процесса: минимальную, среднюю и высокую.

Клинические признаки и симптомы.

1. Полиартрит – припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах.

2. Артрит суставов кистей – припухлость, деформация запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отклонение кисти в ульнарном направлении (плавник моржа), сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание дистальных межфаланговых суставов (пуговичная петля).

3. Утренняя скованность суставов, сохраняющаяся не менее 1 часа.

4. Симметричный артрит – сходное поражение суставов с двух сторон.

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки, локализующиеся на разгибательных поверхностях.

6. Внесуставные (системные) проявления: перикардит, васкулит, плеврит, амилоидоз, нефрит.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови: повышение уровня и/или появление острофазовых белков – гипергаммаглобулинемия, увеличение СРБ, гиперфибриногегемия, увеличение титров IgМ (ревматоидный фактор).

3. Рентгенологическое исследование суставов: околосуставной остеопороз, нечеткость контуров суставов (при наличии выпота), эрозии (или узуры) на суставных поверхностях; на поздних стадиях – остеолиз (разрушение суставных поверхностей), анкилоз, подвывихи суставов.

Лечение.

Цель терапии: уменьшение симптомов, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов, сохранение качества жизни, достижение клинической ремиссии, увеличение продолжительности жизни.

Группы препаратов:

1. Базисные противоревматические препараты: иммунодепрессанты (азатиоприн, лефлуномид, циклоспорин), препараты золота (тауредон) или D-пеницилламина, цитостатики (метотрексат), аминохинолины (гидроксихлорохин, делагил).

2. Нестроидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, аэртал, диклофенак, найз и т.д.

3. Глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон и др.

4. Витамины: фолиевая кислота

5. Физиолечение, лечебная физкультура.

Поражение суставов при ревматизме. Ревматический полиартрит – ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ревматизма.

1. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы (крупные суставы).

2. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному нарушению подвижности или даже полному обездвиживанию.

3. Боли сопровождаются припухлостью суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей, а иногда покраснением кожных покровов над суставами.

4. Ревматическому полиартриту свойственна доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2-3 недель.

5. Ревматический артрит, как правило, сочетается с ревмокардитом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

В анализах крови выявляются показатели острой фазы воспаления: СОЭ, СРБ, фибриноген, гипергаммаглобулинемия.

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Этиотропная (антимикробная) терапия: бензилпенициллин.

3. Патогенетическая (противовоспалительная) терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды.

4. Симптоматическая терапия.

Подагра – клинический синдром, характеризующийся воспалением суставов, связанным с образованием кристаллов мочевой кислоты (уратов) на фоне гиперурикемии.

Этиология. Нарушение обмена мочевой кислоты. Развитие острого подагрического артрита часто провоцируют: небольшая травма сустава, прием алкоголя, погрешности в диете.

Клинические признаки и симптомы.

1. Рецидивирующие атаки острого артрита. Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии в ночное время или ранние утренние часы. Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью и покраснением кожи. Преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца.

2. Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов.

3. Нефролитиаз.

4. Подагрическая нефропатия.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

1. Во время приступа подагрического артрита появление острофазовых показателей воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, СРБ), исчезающих после купирования приступа.

2. Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (концентрация мочевой кислоты в сыворотке более 6-7 мг%)

3. В случаях поражения почек (подагрическая нефропатия) – в анализах мочи протеинурия, цилиндрурия, кристаллы мочевой кислоты. При развитии ХПН в анализах крови повышение уровня мочевины, креатинина, резкое снижение клубочковой фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.

4. Рентгенологическое исследование суставов: круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой; субкортикальные кисты без эрозий; утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов.

Лечение.

1. Средства, влияющие на уровень мочевой кислоты: аллопуринол.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, вольтарен, индометацин, ибупрофен.

3. Глюкокортикоиды: преднизолон, триамцинолон и др.

4. Противоподагрические средства: колхицин.

Реактивные артриты – воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

Клиническая картина независимо от этиологических факторов однотипна. К общим признакам относятся: молодой возраст (20-40 лет), развитие артрита во время инфекции или в течение 2 недель – 2 месяцев после стихания острых ее проявлений. Начало артрита, как правило, острое, с припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов, лихорадкой. Поражение суставов асимметричное, преимущественно поражаются суставы нижних конечностей. Классический пример реактивного артрита – синдром Рейтера: сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

1. Исследование крови. В острой фазе обнаруживается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ, фибриногена и IgА.

2. Исследование синовиальной жидкости: выявляются признаки воспаления.

3. Посев соскоба уретры.

4. Рентгенологическое исследование суставов. При длительном хроническом течении артрита выявляются признаки сакроилеита. В крупных суставах обычно на рентгенограмме отчетливых изменений не определяется.

Лечение.

1. Лечение основного заболевания: санация очагов инфекции для эрадикации возбудителя.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты.

3. Симптоматическая терапия.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ,

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп характерно для:

а. Ревматического артрита;

б. Подагрического артрита;

в. Ревматоидного полиартрита;

г. Реактивных артритов;

д. Деформирующего остеоартроза.

2. Поражение крупных суставов, «летучесть» болей встречается при:

а. Реактивных артритах;

б. Ревматоидном артрите;

в. Ревматическом артрите;

г. Подагрическом артрите.

3. Утренняя скованность в суставах характерна для:

а. Ревматического артрита;

б. Подагрического артрита;

в. Ревматоидного артрита;

г. Реактивных артритов;

д. Деформирующего остеоартроза.

4. Острые приступы болей в плюснефаланговых суставах больших пальцев стоп встречаются при:

а. Подагрическом артрите;

б. Псориатическом артрите;

в. Реактивных артритах;

г. Ревматоидном артрите.

5. Для какого вида артрита характерно быстрое и полное обратное его развитие?

а. Ревматоидного артрита;

б. Подагрического артрита;

в. Ревматического артрита;

г. Реактивного артрита.

6. Какие факторы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита:

а. Образование ревматоидного фактора;

б. Образование иммунных комплексов;

в. Развитие воспаления синовиальной оболочки на иммунной основе;

г. Генетическая предрасположенность;

д. Все варианты верны.

7. Больные какого возраста и пола чаще страдают ревматоидным артритом?

а. Мужчины молодого и среднего возраста;

б. Женщины молодого и среднего возраста;

в. Пожилые люди;

г. Дети.

8. При ревматоидном артрите в клинической картине наиболее часто наблюдаются все признаки, кроме:

а. Атрофии мышц;

б. Поражения проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов;

в. Утренней скованности в пораженных суставах;

г. Летучести воспалительных поражений суставов;

д. Ревматоидных узелков.

9. При ревматоидном артрите движения в суставах к вечеру:

а. Затрудняются;

б. Облегчаются;

в. Не изменяются.

10. При ревматоидном полиартрите развивается поражение внутренних органов, кроме:

а. Амилоидоза почек;

б. Плеврита;

в. Митрального стеноза;

г. Полинейропатии.

11. Выявление какого биохимического показателя служит одним из диагностических критериев РА?

а. СРБ;

б. Ревматоидного фактора;

в. Гипергаммаглобулинемии;

г. Гиперфибриногенемии.

12. Какие рентгенологические данные соответствуют диагнозу ревматоидный артрит:

а. Околосуставной остеопороз;

б. Эрозии суставных поверхностей;

в. Остеолиз суставных поверхностей;

г. Анкилоз, подвывихи суставов;

д. Все перечисленные данные.

13. В патогенезе подагры участвуют все факторы, кроме:

а. Гиперурикемии;

б. Повышенного синтеза уратов в организме;

в. Гиперхолестеринемии;

г. Снижения клиренса мочевины;

д. Избыточного употребления в пищу мяса.

14. Для подагры характерно повышение концентрации в сыворотке крови:

а. Мочевины;

б. Мочевой кислоты;

в. Холестерина;

г. Остаточного азота;

д. Креатениниа;

е. Общего белка;

ж. Всех перечисленных показателей.

15. Что собой представляют подагрические тофусы:

а. Разрастание соединительной ткани;

б. Разрастание костной ткани;

в. Отложение солей кальция;

г. Воспалительная гранулема иммунного происхождения;

д. Отложение мочекислых солей.

16. Женщина, 35 лет, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в мелких суставах пальцев кистей, лучезапястных и коленных суставах, скованность в суставах в утренние часы, недомогание, субфебрильную температуру. При осмотре отмечается деформация пальцев кистей по типу «пуговичной петли», отклонение кистей в локтевую сторону. В области локтевых суставов обнаруживаются плотные узелки 0,5-1,0 см в диаметре. При пальпации суставы болезненны, температура кожи в области указанных суставов повышена, объем активных и пассивных движений значительно снижен. Общий анализ крови: Hb 115г/л, L 5600, СОЭ 50 мм/ч. Ваш предварительный диагноз?

а. Подагра;

б. Ревматический артрит;

в. Ревматоидный артрит;

г. Реактивный артрит.

16. Юноша, 18 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38, боли и ограничение движений в коленных, локтевых, плечевых, голеностопных суставах, одышку, неприятные ощущения в области сердца. Из анамнеза: 2 недели назад перенес ангину. При объективном исследовании выявлена резкая припухлость крупных суставов, гиперемия кожи над суставами, резкое ограничение активной и пассивной подвижности суставов. При аускультации сердца выявлены тахикардия, глухость сердечных тонов, мягкий систолический шум на верхушке. Вероятный диагноз?

а. Ревматоидный артрит;

б. Подагра;

в. Ревматизм;

г. Реактивный артрит.

16. Мужчина, 52 года, вызвал «Скорую помощь» в связи с резко возникшей болью в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, повышением температуры тела до 38ْ. Накануне злоупотреблял алкоголем и мясной жирной пищей. Сустав резко отечен, синевато-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Предполагаемый диагноз?

а. Реактивный артрит;

б. Подагра;

в. Ревматоидный артрит.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-в; 2-в; 3-в; 4-a; 5-в; 6-д; 7-б; 8-г; 9-б; 10-в; 11-б; 12-д; 13-в; 14-б; 15-д;

16-в; 17-в; 18-б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Уметь проводить осмотр, пальпацию суставов, оценить лабораторные и рентгенологические изменения.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

Написать рефераты по темам:

1. Деформирующий остеоартроз.

1. Болезнь Рейтера.

2. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).