Литература:

Основная:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002 (5 издание).

Дополнительная:

1. А.Л.Гребенев, Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.

2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней : Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М. : Медицина, 1997.

4. Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Махачкала : Медицина, 1975.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 3

Методика осмотра и пальпации области сердца

и крупных сосудов. Исследование

периферических кровеносных сосудов.

Пульс и его свойства

Актуальность темы: Владение этими методиками позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы (например: пороки сердца).

Цель: научиться выявлять изменения при осмотре, пальпации, перкуссии области сердца и давать им клиническое объяснение.

Задачи:

Студент должен понимать:

1. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

2. Механизм образования различных конфигураций сердца.

3. Механизм изменения свойств пульса.

Студент должен знать:

1. Правила осмотра, пальпации и перкуссии области сердца.

2. Определение понятий «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».

3. Свойства пульса (с латинскими названиями).

Студент должен уметь:

1. Проводить расспрос больного с патологией органов кровообращения.

2. Проводить осмотр области сердца и сосудов.

3. Пальпировать пульс и определять его свойства.

4. Проводить пальпацию области сердца.

5. Проводить перкуссию границ сердца, сосудистого пучка, определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.

6. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Анатомия сердца.

2. Малый круг кровообращения.

3. Большой круг кровообращения.

4. Анатомия аорты.

5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

6. Компоненты переднего средостения.

7. Компоненты заднего средостения.

8. Понятие «ось сердца».

9. Понятие «верхушка сердца».

10. Понятие «основание сердца».

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Правила осмотра области сердца и сосудов.

2. Пульсация в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.

3. Пульсация во внесердечной области, их виды, дифференциация, диаг­ностическое значение.

4. Симптом Мюссе и механизм его возникновения.

5. Механизм появления «пляски каротид» и положительного пульса Квинке.

6. Характеристика верхушечного толчка в норме и его изменения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и различном положении больного.

7. Сердечный толчок, механизм формирования и диагностическое значение.

8. Механизм образования, виды и диагностическое значение «кошачьего мурлыканья».

9. Методы и последовательность объективного исследования артерий, вен и их информативность.

10. Признаки, позволяющие отличить усиленную пульсацию сонных артерий от пульсации яремных вен, эпигастральную пульсацию, обусловленную усиленной пульсацией брюшной аорты, от пульсации увеличенного правого желудочка.

11. Пульс, определение, методика пальпации пульса.

12. Определение основных свойств артериального пульса: частоты, ритма, напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерности, наличие дефицита.

13. Виды изменения свойств пульса, их диагностическое значение.

14. Капиллярный пульс и его диагностическая значимость.

15. Последовательность проведения перкуссии сердца. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.

16. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.

17. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».

18. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.

19. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.

20. «Бычье сердце» – определение, причины появления.

21. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид», симптом Мюссе при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. Верхушечный толчок;

2. Сердечный толчок;

3. Выявление систолического или диастолического дрожания «кошачьего мурлыканья»;

4. Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

• локализация;

• площадь;

• сила;

• высота;

• резистентность.

По локализации может быть:

• в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

• смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

• в норме (2 см²);

• разлитой;

• ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

• усиленным;

• ослабленным.

По высоте:

• высокий;

• низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область

Симптом «кошачьего мурлыканья» возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

• систолическое «кошачье мурлыканье», определяется на основании сердца при стенозе аорты;

• диастолическое «кошачье мурлыканье», определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.

Исследование артериального пульса

Пульс – ритмические колебания стенки артерий, синхронные с деятельностью сердца.

Свойства пульса:

1. Сравнение величины пульса (наполнение и напряжение) на обеих руках. В норме – одинаково. Если величина разная – различный пульс (p.differens). Причины: гипертрофия левого предсердия (митральный стеноз), при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, их сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т.д.

2. Частота – число пульсовых ударов в 1 минуту. Можно обнаружить дефицит пульса (p.deficiens) – разница между ЧСС и частотой пульса. Дефицит пульса встречается при аритмиях.

По частоте выделяют:

• в норме – число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;

• замедление пульса – брадикардия, редкий пульс (p. rarus);

• учащение пульса – тахикардия, частый пульс (p. frequens).

3) Ритмичность пульса.

В норме пульс следует через равные промежутки времени одинаковой величины. Это ритмичный пульс (p. regularis) и равномерный (p. aequalis).

Аритмичный пульс бывает:

• неритмичным (p. irregularis);

• неравномерным (p. inaequalis).

Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:

• парадоксальный пульс (p. paradoxus);

• альтернирующий пульс (p. alternaus).

Если пульс ритмичный, то исследуют остальные свойства пульса:

1) Напряжение пульса определяется той силой, которую надо приложить исследующему до полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления. Выделяют:

• твердый пульс (p. durus);

• мягкий пульс (p. mollis).

2) Наполнение пульса. Зависит от величины ударного объема. Выделяют:

• полный пульс (p. plenus);

• пустой пульс (p. vacuus).

3) Величина пульса объединяет такие свойства, как наполнение и напряжение. Выделяют:

• большой пульс (p. magnus) и высокий (p. altus). Выявляется у больных с недостаточностью аортального клапана;

• малый пульс (p. parvus);

• нитевидный пульс (p. filiformis).

4) Форма пульса зависит от скорости изменения АД в течение систолы и диастолы. Выделяют:

• скорый (p.celer);

• медленный (p. tardus).

Тестовые контрольные задания:

1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:

а) абсолютной тупости;

б) относительной тупости;

в) сосудистого пучка;

г) переднего средостения.

2. Сердечный толчок выявляется при:

а) гипертрофии левого предсердия;

б) гипертрофии левого желудочка;

в) гипертрофии правого предсердия;

г) гипертрофии правого желудочка

3. Сердечный горб формируется:

а) внутриутробно;

б) в детстве;

в) в старости;

г) в 16-17 лет.

4. Эпигастральная пульсация может быть при:

а) пульсации брюшной аорты;

б) увеличении правого желудочка;

в) язвенной болезни желудка;

г) остром гастрите.

5. Симптом Мюссе сочетается с:

а) пляской каротид;

б) положительным пульсом Квинке;

в) положительным венным пульсом;

г) дефицитным пульсом.

6. Симптом Мюссе встречается при:

а) аортальном стенозе;

б) митральном стенозе;

в) аортальной недостаточности;

г) митральной недостаточности.

7. Симптом «червячка» бывает при:

а) атеросклерозе височных артерий;

б) тениаринхозе;

в) положительном пульсе Квинке;

г) дефицитном пульсе.

8. Истинная пульсация печени бывает при:

а) вирусном гепатите В;

б) вирусном гепатите С;

в) хроническом персистирующем гепатите;

г) недостаточности 3-створчатого клапана.

9. Частота пульса здорового взрослого человека колеблется в пределах:

а) 50-80;

б) 60-80;

в) 60-90;

г) 60-100.

10. Тахикардия может быть при:

а) гипотиреозе;

б) гипертиреозе;

в) лихорадке;

г) полной атриовентрикулярной блокаде.

11. Брадикардия может быть при:

а) гипотиреозе;

б) гипертиреозе;

в) лихорадке;

г) полной атриовентрикулярной блокаде.

12. Тахикардия может быть обусловлена:

а) сердечной недостаточностью;

б) сосудистой недостаточностью;

в) почечной недостаточностью;

г) надпочечниковой недостаточностью.

13. Напряжение пульса зависит от:

а) настроения больного;

б) температуры тела больного;

в) сосудистого тонуса;

г) уровня АД.

14.При повышенном напряжении пульса его называют:

а) упругим;

б) достаточным;

в) твердым;

г) металлическим.

15. «Дефицитный» пульс по числу сокращений:

а) меньше частоты дыхания за 10 минут;

б) меньше частоты сердцебиений за 10 минут;

в) меньше частоты сердцебиений за 1 минуту;

г) меньше «должной» частоты пульса на таблице.

16. «Кошачье мурлыканье» – это:

а) локальная вибрация грудной стенки;

б) локальная вибрация в проекции желудка;

в) локальная вибрация в точке проекции легочного ствола;

г) аускультативный феномен.

17. Для мерцательной аритмии характерен пульс:

а) нитевидный;

б) парадоксальный;

в) дефицитный;

г) расщепленный.

18. Парадоксальный пульс бывает при:

а) слипчивом плевроперикардите;

б) крупозной пневмонии;

в) экссудативном плеврите;

г) остром миокардите.

19. Для митральной конфигурации сердца типично:

а) подчеркнутость «талии»;

б) смещение вверх верхней границы относительной тупости;

в) сглаженность «талии»;

г) расширение сосудистого пучка.

20.Относительная тупость в виде трапеции («готического домика») бывает при:

а) сухом плеврите;

б) экссудативном плеврите;

в) экссудативном перикардите;

г) остром миокардите.

21. Различный пульс бывает при:

а) сердечной недостаточности;

б) митральном стенозе;

в) аортальной недостаточности;

г) тахикардии.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-б; 2-г; 3-б; 4-а+б; 5-а+б; 6-в; 7-а; 8-г; 9-б; 10-б+в; 11-а+г; 12-а+б; 13-в+г; 14-в; 15-в; 16-а; 17-в; 18-а; 19-а+б; 20-в; 21-б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с патологией сердца.

2. Общий осмотр.

3. Осмотр и пальпация сосудов.

4. Осмотр и пальпация области сердца.

5. Перкуссия сердца.

6. Анализ полученных результатов опроса, общего осмотра, исследования сосудов и области сердца у больных с сердечно-сосудистой патологией.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1. Исследование пульса, осмотр, пальпация сердца и сосудов у здоровых и больных с сердечно-сосудистой патологией.

2. Курация больных.

3. Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.