Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Ивашкин В. Т. Наиболее распространенные заболевания ЖКТ и печени. – М. : Литтерра, 2008.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Подымова С.Д. Болезни печени / Руководство для врачей. – М. : Медицина, 1998.

2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство – М. : ГЭОТАР Медицина, 1999.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 21а

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

ПРИ ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И МЕТОДЫ

ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОЧЕК

Актуальность темы: знание алгоритма клинического и лабораторно-инструментального обследования больных с патологией мочевыделительной системы необходимо врачу любой специальности.

Цель – научиться выявлять основные симптомы, характерные для заболеваний почек и мочевыводящих путей при объективном и лабораторно-инструментальном обследовании.

Студент должен:

Понимать: роль почек в поддержании жизнедеятельности организма;

Знать: результаты объективного обследования, основные симптомы при почечных заболеваниях, нормальные показатели функциональных проб почек.

Уметь:

Провести сбор жалоб и анамнеза у больного.

Провести объективное исследование больного с выделением ведущих синдромов и симптомов.

Правильно трактовать данные лабораторных исследований при заболеваниях почек.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Каков механизм мочеобразования?

2. Каковы анатомические особенности строения нефрона и его кровоснабжения?

3. Что такое гломерулярная фильтрация?

4. Для чего необходима канальцевая реабсорбция?

5. Какова роль канальцевой секреции в жизнеобеспечении организма?

6. Каковы основные механизмы образования первичной и вторичной мочи?

7. В чём заключается гомеостатическая роль почек?

8. Каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?

9. Какое влияние оказывает антидиуретический гормон на диурез?

10.Какие факторы влияют на плотность мочи и её нормальные показатели?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Какие основные клинические симптомы при заболеваниях почек вы знаете?

2. Каковы дифференциально-диагностические признаки отёков сердечного и почечного происхождения?

3. Какие причины артериальной гипертонии у больных с заболеваниями почек?

4. Какие заболевания почек протекают с микро- и макрогематурией?

5. Каковы причины возникновения острой почечной недостаточности?

6. Какие лабораторные показатели используют для установления стадии хронической почечной недостаточности?

7. Для чего используется проба Реберга в клинической практике?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: нефротический, почечная артериальная гипертония, мочевой.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отёки, вплоть до анасарки. Выделяют первичный (при заболеваниях собственно почек – гломерулонефритах, пиелонефритах, опухолях) и вторичный (при поражениях почек другой природы – системные васкулиты, бак. эндокардит, хр. нагноительные заболевания лёгких, сахарный диабет, гемобластозы и т. д.) нефротический синдром. При этом повышается клубочковая проницаемость для низкомолекулярных белков, что приводит к альбуминурии. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. В связи с этим натрий и вода поступают в ткани, содействуя увеличению отёков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно. Клинически: отёки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем в области туловища, живота, анасарка. Отёки бледные, тёплые, тестовидной консистенции. Кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Может наблюдаться общая слабость, боли в пояснице, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда и сухость во рту.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – частый синдром поражения почек, в основе патогенеза которого лежит ишемия почки с активацией прессорной реакции. Субъективно появляется головная боль, шум в ушах, головокружение. Характерным является более значительное и стойкое повышение диастолического АД, определяется акцент II тона на аорте, усиление и смещение верхушечного толчка влево (за счёт гипертрофии левого желудочка), изменения на глазном дне.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ – проявляется нарушением мочеотделения и изменениями в анализе мочи. Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может быть положительным (больной в течение суток выделяет мочи больше, чем потребляет жидкости) и отрицательным (обратное соотношение). Нарушение мочеотделения проявляется в изменении как общего количества мочи, выделяемой за сутки, так и суточного ритма отделения мочи. Расстройство мочеиспускания носит название дизурии. Поллакиурия (учащенное мочеиспускание малыми порциями) встречается при обильном приёме жидкости, охлаждении, воспалении мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, заболеваниях предстательной железы. Странгурия – болезненное мочеиспускание. Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) называется полиурией. Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 500 мл) носит название олигоурии, полное прекращение выделения мочи (менее 100 мл) – анурия. От анурии следует отличать задержку мочи (ишурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. При некоторых патологических состояниях днём ритм мочеиспускания нормальный, а ночью учащен. При этом за ночь мочи отделяется больше, чем днём (никтурия). Изостенурия – выделение мочи монотонной относительной плотности, когда относительная плотность мочи равна относительной плотности ультрафильтрата плазмы (1010 – 1012). Гипостенурия – выделение мочи низкой плотности, когда её относительная плотность равна плотности безбелкового фильтрата плазмы (1005 – 1009). У здорового человека относительная плотность мочи колеблется в пределах 1010-1030, чаще 1015 – 1025. Наряду с этим в моче могут быть лейкоциты в большом количестве (пиурия), эритроциты (макро- и микрогематурия), белок от минимального до значительного количества (протеинурия), цилиндры.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уремия) – патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-основного равновесия.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия на фоне значительного уменьшения диуреза. Острая почечная недостаточность возникает при отравлении нефротоксическими ядами (барбитураты, ртуть, свинец и др.), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях (бактериальный, анафилактический, ожоговый, травматический, кардиогенный шок и т.д.).

Классификация (по месту возникновения повреждения): преренальная, ренальная, постренальная.

Выделяют 4 стадии:

1. Начальная – клиника шока и симптомы, обусловленные действием этиологического фактора, уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки.

2. Олиго-анурическая – слабость, сонливость, тошнота, боли в пояснице, резкое уменьшение выделения мочи (до 50 мл в сутки), симптомы поражения ЦНС (головная боль, судороги, астения), сухость кожи и слизистых, дыхание Куссмауля, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, перикардит, отек лёгких, возможно увеличение печени, азотемия различной степени выраженности. Продолжительность 9-14 дней.

3. Стадия восстановления диуреза – увеличение диуреза от 1.5-2 до 3-4 л в сутки, но лабораторные показатели остаются изменёнными. Продолжительность 5-10 дней.

4. Стадия полного выздоровления – уровни мочевины, креатинина, электролитов в крови приходят к норме, постепенно восстанавливается функция почек, нормализуется анализ мочи. При неблагоприятном исходе может быть переход в хроническую почечную недостаточность.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – развивается в конечной стадии многих почечных заболеваний, заканчивающихся нефросклерозом. Причины развития хронической почечной недостаточности различны: поражение паренхимы почек (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз, туберкулёз почек, амилоидоз); артериальная гипертония, стеноз почечных артерий; сахарный диабет; мочекаменная болезнь; системные заболевания соединительной ткани.

Основные патогенетические факторы: нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) и их токсическое влияние на центральную нервную систему и др. органы, нарушение электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия), нарушение выработки эритропоэтина и развитие анемии, нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), водного баланса, активация прессорной реакции и развитие артериальной гипертонии, дистрофические изменения во всех органах.

Клинические симптомы: астенический (слабость, утомляемость, сонливость), дистрофический (сухость и зуд кожи, расчесы, похудание, атрофия мышц), диспептический (отсутствие аппетита, боли в эпигастрии, горечь во рту, поносы), анемически-геморрагический (бледность кожи, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии), поражение сердечно-сосудистой системы (одышка, боли в области сердца, артериальная гипертония), костно-суставной (боли в костях, суставах вследствие остеопороза и гиперурикемии), поражение центральной нервной системы (головная боль, снижение памяти, парестезии, зуд, жжение и слабость в руках и ногах), мочевой (изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).

Выделяют три стадии:

1. Латентная (креатинин ниже 0.18 ммоль/л; клубочковая фильтрация выше 50% от должной).

2. Азотемическая (креатинин 0.19-0.71 ммоль/л; клубочковая фильтрация – 50-10% от должной).

3. Уремическая (креатинин 0.72 ммоль/л и выше; клубочковая фильтрация – 10% и ниже).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК: общий анализ мочи; моча по Нечипоренко (подсчёт количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи); проба Каковского – Аддиса (определение форменных элементов крови и цилиндров, выделенных с мочой за сутки); проба Зимницкого (определение суточного количества мочи и удельного веса каждые три часа); проба Реберга (оценка клубочковой фильтрации), УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография почек, радиоизотопная ренография, компьютерная томография почек.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ: