Литература:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов : Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 7

Методика аускультации сердца. Тоны сердца,

механизм происхождения. Диагностические

значениЯ изменений звучности тонов сердца.

Расщепление, раздвоение тонов сердца.

Ритм галопа и перепела

Актуальность темы: Аускультация сердца является методом объективного исследования сердечно-сосудистой системы, позволяющим оценивать работу и выявлять патологические изменения клапанного аппарата сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, охарактеризовать состояние различных отделов миокарда.

Цель: Научиться проводить аускультацию сердца в основных и дополнительных точках, оценивать тоны сердца в норме и при патологии (поражение миокарда, клапанные пороки сердца, гипертония большого и малого кругов кровообращения).

Студент должен:

1. Понимать механизм образования звуковых явлений в работающем сердце.

2. Знать механизмы образования тонов сердца, их разграничение, изменения I и II тонов сердца (усиление, ослабление, раздвоение, расщепление, ритм перепела и галопа).

3. Уметь проводить аускультацию тонов сердца в основных и дополнительных точках, определять по аускультации нормальные и патологические тоны, частоту сердечных сокращений.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Опишите большой и малый круги кровообращения.

2. Что такое водитель ритма сердца и где он расположен?

3. Опишите строение проводящей системы сердца.

4. Каковы основные свойства сердечной мышцы?

5. Какие физиологические механизмы вызывают усиление и урежение частоты сердечных сокращений?

6. В какую фазу работы сердца захлопывается митральный клапан?

7. В какую фазу работы сердца открывается трехстворчатый клапан?

8. В какую фазу работы сердца открывается клапан аорты?

9. В какую фазу работы сердца открывается клапан легочной артерии?

10. Назовите компоненты I тона.

11. Назовите компоненты II тона.

12. Какой компонент I и II тонов является главным?

13. Что такое III тон сердца, механизм его возникновения?

14. Что такое IV тон сердца, механизм его возникновения?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Назовите основные точки аускультации сердца.

2. Назовите дополнительные точки аускультации сердца.

3. В каких точках лучше выслушивается I тон?

4. В каких точках лучше выслушивается II тон?

5. Отличия I тона от II.

6. Когда бывает усиление обоих тонов?

7. Когда бывает ослабление обоих тонов?

8. Когда бывает усиление I тона?

9. Когда бывает ослабление I тона?

10. Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?

11. Когда выслушивается раздвоение I тона на верхушке?

12.При каких патологических состояниях выслушиваются III и IV тоны сердца?

13. Каковы механизм и причины возникновения ритма перепела?

14. Каковы механизм и причины возникновения ритма галопа?

15. Каковы причины и механизм усиления II тона?

16. Каковы механизм и причины ослабления II тона?

17. Что такое эмбриокардия?

18. При каких патологических состояниях и почему выслушивается раздвоение второго тона на сосудах?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона.

I тон (систолический) состоит из 4 компонентов:

1) клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов в фазу изометрического сокращения. Определяется:

а) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон);

б) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы;

2) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;

3) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;

4) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от:

а) герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов);

б) скорости сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения, которая зависит от сократительной способности миокарда и величины систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов);

г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

II тон (диастолический) состоит из 2 компонентов:

1) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы;

2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

Громкость II тона зависит от:

а) герметичности закрытия полулунных клапанов;

б) скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:

– уровня АД в магистральном сосуде;

– скорости расслабления миокарда желудочков;

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)

г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.

Отличительные признаки I и II тонов:

Отличительный признак	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Отношение к паузам сердца	После большой паузы	После малой паузы
Продолжительность	0,09-0,12 c	0,05-0,07 c
Соотношение с верхушечным толчком	Совпадает	Не совпадает

III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона).

IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у: а) детей; б) молодых худощавых людей. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Места выслушивания клапанов сердца

Основные точки аускультации:

1. Двустворчатый (митральный) клапан – область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линия)

2. Клапан аорты – II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины.

3. Клапан легочной артерии – II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины.

4. Трехстворчатый клапан – IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины.

Дополнительные точки аускультации:

1. Аортальный клапан (точка Боткина – Эрба) – III межреберье слева у края грудины.

2. Митральный клапан (точка Наунина) – IV межреберье слева у края грудины.

3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) – вершина эпигастрального угла. Точка Левиной может быть наилучшей точкой выслушивания тонов сердца при эмфиземе.

Изменения тонов сердца проявляются:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов;

2) изменение продолжительности тонов;

3) появление раздвоения или расщепления тонов;

4) возникновение добавочных тонов.

Изменение тонов, места выслушивания		Механизм		Заболевания, при которых проявляется данное явление
Ослабление или усиление звучности тонов
Ослабле- ние звучности обоих тонов	Внесер-дечные причины	Отдаление сердца от передней грудной стенки		1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) левосторонний гидроторакс
	Карди-альные причины	Снижение сократительной способности миокарда		1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов	Внесер-дечные причины	Приближение сердца к передней грудной стенке		1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении
		Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей		1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
		Изменение вязкости крови		1) анемия
	Карди-альные причины	Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС		1) тяжелая физическая работа 2) психоэмоциональное возбуждение 3) базедова болезнь
Ослабле-ние I тона	У верху-шки сердца	1. Удлинение интервала PQ (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)		1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
	У основания мечевид-ного отростка			1) недостаточность 3-створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола
Усиление I тона	На верхушке сердца	1. Укороченный интервал PQ 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)		1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон) +
	У основания мечевид-ного отростка			1) стеноз правого АВ отверстия + 2) тахикардия 3) экстрасистолия
Ослабле-ние II тона	Над аортой	1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты		1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД
	Над легочным стволом			1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона	Над аортой (акцент на аорте)	1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов малого круга кровообращения при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии		1) гипертоническая болезнь 2) склероз аортального клапана (металлический оттенок)
	Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)			1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая сердечная недостаточность 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение тонов
Раздвоение I тона	Физиоло-гическое	Неодновременное закрытие АВ клапанов	Во время очень глубокого вдоха
	Патоло-гическое	Задержка систолы одного из желудочков	Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона	Физиоло-гическое	Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе	Вдох → уменьшение количества крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
	Патоло-гическое	1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте	1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и ритмы
III тон	Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков		1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Значительное увеличение объема предсердий		1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
	Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии		1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
	Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков		1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
IV тон	Значительное снижение сократимости миокарда		1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Выраженная гипертрофия миокарда желудочков		1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана	Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан		митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)
ритм перепела («спать-по-ра»)	I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана		признак митрального стеноза
Трехчлен-ный ритм галопа а) протодиастолический б) пресисто-лический в) мезо-диастоли-ческий (суммированный)	Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний		Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (усиленный III тон) в начале диастолы.
	Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия		В середине диастолы (усиленный IV тон)
	Тяжелое поражение миокарда.		Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца
Эмбриокар-дия (маятникообразный ритм)	Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов		1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Какие из перечисленных характеристик соответствуют I-му тону сердца?

1 – тон систолический;

2 – тон диастолический;

3 – тон громче на верхушке сердца;

4 – тон громче на основании сердца;

5 – продолжительный и низкий;

6 – короткий и высокий.

2. В образовании звука II-го тона сердца принимают участие:

1 – колебания мышцы желудочков в систолу;

2 – колебания мышцы желудочков в диастолу;

3 – колебания атриовентрикулярных клапанов при закрытии;

4 – колебания полулунных клапанов при их закрытии;

5 – колебания стенки аорты и легочной артерии в диастолу.

3. Факторы, непосредственно влияющие на силу I-го тона сердца:

1 – состояние мышцы желудочков;

2 – состояние атриовентрикулярных клапанов;

3 – наличие фазы замкнутых клапанов в систолу;

4 – объем крови в желудочках к началу систолы;

5 – давление крови в аорте и легочной артерии в начале диастолы.

4. Третий тон сердца обусловлен колебанием:

1 – мышцы желудочков в систолу;

2 – атриовентрикулярных клапанов в систолу;

3 – полулунных клапанов в диастолу;

4 – мышцы желудочков в диастолу во время быстрого пассивного наполнения;

5 – мышцы желудочков и предсердий в диастолу во время сокращения предсердий.

5. Укажите точки аускультации митрального клапана:

1. II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины;

2. II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины;

3. III межреберье слева у края грудины;

4. IV межреберье слева у края грудины;

5. V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии.

6. Укажите точки аускультации клапана аорты:

1. II межреберье справа 1 см кнаружи от края грудины;

2. область прикрепления мечевидного отростка к грудине;

3. III межреберье слева от грудины;

4. IV межреберье слева от грудины;

5. V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

7. Укажите точки аускультации трикуспидального клапана:

1. II межреберье справа от грудины ;

2. II межреберье слева от грудины;

3. область прикрепления мечевидного отростка к грудине;

4. IV межреберье слева от грудины;

5. вершина эпигастрального угла.

8. Ослабление обоих тонов наблюдается при:

1. лихорадке;

2. миокардите;

3. эмфиземе;

4. тиреотоксикозе;

5. недостаточности аортального клапана.

9. Для каких пороков сердца характерно ослабление I-го тона:

1 – митральный стеноз;

2 – недостаточность митрального клапана;

3 – стеноз устья аорты;

4 – недостаточность клапана аорты;

5 – стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.

10. Акцент II-го тона на легочной артерии возникает при:

1. гипертонической болезни;

2. митральном стенозе;

3. недостаточности аортального клапана;

4. эмфиземе;

5. миокардите.

11. Ритм перепела прослушивается при:

1. митральном стенозе;

2. аортальном стенозе;

3. недостаточности аортального клапана;

4. миокардите;

5. стенозе устья аорты.

12. При ритме перепела выслушивается:

1. ослабление I тона;

2. усиление I тона;

3. раздвоение второго тона на верхушке;

4. раздвоение II тона во втором м/р слева у края грудины;

5. тон открытия митрального клапана.

13. Механизм образования ритма галопа связан с:

1 – расщеплением 1-го тона;

2 – расщеплением 2-го тона;

3 – тоном открытия митрального клапана;

4 – патологическим усилением 3-го тона;

5 – патологическим усилением 4-го тона.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1 – 1,3,5; 2 – 4,5; 3 – 1,2,3,4; 4 – 4; 5 – 4,5;

6 – 1,3; 7 – 3,5; 8 – 2,3,5; 9 – 2,3,4; 10 – 2,4; 11 – 1; 12 – 2,5; 13 – 4,5.