Гіперосмолярна некетоацидотична кома (гок)

Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.

Формулювання діагнозу: цукровий діабет тип 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком.

Гіперосмолярна кома.

Причини:

1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:

• Інтеркурентні захворювання

• Хірургічні втручання

• Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикостероїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.

1. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

• Блювання

• Проноси

• Прийом діуретиків

• Опіки

• Відсутність питної води

• Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв

• Кровотечі

• Порушення функції нирок

• Зниження інтелекту

Обстеження при ГОК:

а. Обов’язкові	б. Додаткові
Глікемія рН сироватки Залишковий азот, сечовина, креатинін крові Електроліти крові Кетони в сечі (тест-смужками Ліпідний спектр крові Коагулограма Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру Аналіз крові з підрахунком формених елементів ЕКГ	Гази крові (рСО2) Лактат крові При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків Рентгенівське дослідження ОГК

Діагностичні критерії ГОК.

1.Клінічні

• Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори

• Виникає повільніше, ніж ДКА

• Спрага, поліурія, зниження маси тіла

• Ознаки різкої дегідратації:

• Виражена сухість шкіри і слизових оболонок

• Зниження АТ, тахікардія

• Зниження тонусу очних яблук

• Прогресуюча слабкість

• Язик обкладений коричневим нальотом

• Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів

• Олігурія, що змінюється анурією

• Температура тіла нормальна або підвищена

• Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій

• Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)

• Стан свідомості – ступор або кома.

2.Параклінічні:

а. Обов’язкові критерії	б. Додаткові критерії
Глюкоза крові >33 ммоль/л рН артеріальної крові >7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця <12 мекв/л Осмолярність >320 мОсм/л	Бікарбонат крові >15 мекв/л Кетони сироватки низькі

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Перший етап:

• Укривання хворого

• Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски

• Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)

• Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)

• Підігрів ін фузійних розчинів до 37°С перед введенням

Регідратація.

При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl.

Перша година: 15-30 мл/кг

Друга і третя години: по 10 мл/кг

Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину.

Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія.

Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.

Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла.

Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).

Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється.

При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).

Ускладнення ГОК.

• Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)

• Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія)

• Набряк мозку

• Аспіраційна пневмонія

• Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)

• Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)

• Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)

• Некардіогенний набряк легень

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних ознак ГОК

Профілактика ГОК:

Усунення причин, що призводять до розвитку ГОК (див. вище).