ТА И ОПХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

8.Первичная хирургическая обработка ран

Хирургическая обработка в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно если прошло не более 16-24 часов с момента ранения, если рана имеет неосложненную конфигурацию при небольшой зоне повреждения.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого рассечения раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;3) остановка кровотечения; 4)удаление свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5)широкого дренирования раны; 6) иммобилизация поврежденной конечности.

Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если на волосистой части рана, то волосы сбривают на 4-5см в окружности. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Обезболивают.

Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. Далее расширяют рану крючками, осматривают ее полость и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц.

При перв.хир.обр.необходимо в процессе операции периодически менять скальпели, пинцеты, ножницы.

Если имеются отломки размозженных костей, котор.утратили связь с надкостницей их необходимо удалить. При перв.хр.обр.открытых переломов костей надо удалить костными щипцами выступающие в рану костные края отломков(вторичная травма мягких тканей).далее сопост.костн.отл.и защив.раны. Необх.тщательный гемостаз,в рану засыпают антибиотики, вводят марл.тампон или дрен.трубку.

Швы:герметич.зашивать рану можно только если операция произв.не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В остальных случаях края след.прошить , но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).

9.Хирургическая анатомия плечевого сустава. Особенности оперативных доступов к суставу.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и сочленовной поверхностью лопатки. Сверху над лопаткой нависает свод образованный акромиальным и клювовидным отростком лопатки с перекидывающейся через них связкой - lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis, m. coracobrahialis и короткая гoловка m. biceps, ближе всего к поверхности m. pectoralismajor. Сзади - mm. supraspinatus, infraspinatus, teresminor. Снаружи сустав прикрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.

Вблизи сустава располагается синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursa subdeltoidea, с которой сообщается bursa subacromialis. Эти сумки с полостью сустава не сообщаются. Между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется bursa subscapularis, она сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.

Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаюся как связки: 1) lig. Glenohumerale superius 2) ) lig. Glenohumerale medium 3) ) lig. Glenohumerale inferius. Наибольшее значение имеет средняя связка, т.к. при ее отсутствии легко происходит вывих в плечевом суставе.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Кнутри от подмышечного заворота проходит n. axilaris, который часто повреждается при вывихе плечевого сустава. Подлопаточный заворот представляет собой bursa m. subscapularis. Слабыми местами является подлопаточный и межбугорковый заворот. При гнойном воспалении плечевого сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области ( подлопаточный заворот - в подлопаточное костно-фиброзное ложе, где находится m. subscapularis или в подкрыльцовую впадину; межбугорковый заворот - в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство).

Обоснование оперативных доступов:

Прокол плечевого сустава.

спереди: прощупывается клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, меду клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

сзади: через точку расположенной ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Передняя артротимия по Лангенбеку.

Положение больного на здоровом боку. Разрез кожи начинают на передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым инстументом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон, рассекают капсулу сустава. Сустав дренируют, потом накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.