Способ "выталкивания"

Способ осуществляется в следующей последовательности;

• извлечение контрацептива из упаковки и снаряжение его к пос­тановке производится согласно инструкции и с соблюдением всех пра­вил асептики и антисептики;

• ВМК готов к постановке после введения его в проводник и ус­тановки измерителя на расстоянии, равном длине полости матки;

• с целью уточнения положения матки непосредственно перед введением ВМК производится влагалищное исследование;

• шейка матки оголяется в зеркалах, тщательно обрабатывается раствором антисептика;

• за переднюю губу, в 1,5-2 см от наружного зева, берется на пуле­вые щипцы;

• в полость матки осторожно вводится маточный зонд и отмеча­ется длина полости матки и цервикального канала;

• при необходимости (у нерожавших женщин) цервикальный ка­нал можно расширить расширителями Гегара до 3-4 номера;

• проводник с ВМК осторожно вводят примерно на половину длины полости матки и внутренним стержнем плавно, без усилий вы­талкивают ВМК в полость матки (послышится щелчек, означающий раскрытие горизонтальных частей ВМК);

• проводник можно осторожно подтолкнуть вверх к дну матки, чтобы расположить ВМК глубоко в полости матки;

• извлекается внутренний стержень;

• проводник, и нити ВМК обрезают, оставив приблизительно 3-5 см за пределами наружного зева.

Способ "вытягивания"

Способ осуществляется в следующей последовательности:

• проводник со спиралью вводится почти до дна матки (контро­лем служит соприкосновение измерителя с шейкой матки) (рис. 1.31а);

• одной рукой неподвижно фиксируется стержень, а проводник вытягивается на себя, пока он не коснется кольца стержня. Плечики при этом выходят из проводника, расправляются и оказываются в пра­вильном положении в матке (1.316);

• удерживая неподвижно проводник, извлечь внутренний стержень;

• проводник повторно ввести вверх ко дну матки. Этим движе­нием удается поправить спираль, если она не достигла дна матки при предыдущей манипуляции;

• вывести проводник из шеечного канала и обрезать нити на не­обходимую длину.

Рис. 1.31. Установка ВМКспособом "вытягивания": а) введение проводника со спиралью; б) вытягивание проводника.

В первую неделю после постановки ВМК женщине рекомендуют исключить половую жизнь, спринцевания и ограничить физические нагрузки.

При первом врачебном контроле, который назначают через 5-6 дней, нити можно подравнять до длины не менее 2-х см. При удовлет­ворительных данных осмотра и отсутствии жалоб женщине разрешается жить половой жизнью.

Пациентки с ВМК подлежат обязательному диспансерному наблю­дению с регулярными осмотрами один раз в 6 месяцев и обязательным взятием материала из цервикального канала для цитологического ис­следования. Это связано с увеличением риска развития гиперпласти­ческих процессов эндометрия при ношении ВМК. Приятным исключе­нием в этом плане являются прогестеронсодержащие внутриматочные контрацептивы.

Длительность нахождения в матке ВМК следует ограничить 3 го­дами при первичном и 5 годами при повторном введении. На время пе­рерыва женщине должна быть рекомендована контрацепция другими методами. В случае, если женщина после использования ВМК хочет забеременеть и родить ребенка, ей необходимо воздержаться от бере­менности в течение 3-4 месяцев после извлечения контрацептива.

Удаление ВМК. Наиболее частой причиной удаления ВМК до исте­чения срока являются жалобы на маточные кровотечения или постоян­ные боли. Кроме того, женщина может настаивать на удалении ВМК по личным причинам, или в том случае, если она йланирует забеременеть.

Экстренное удаление ВМК может быть выполнено в любое время менструального цикла.

Удалять ВМК следует (в плановом порядке) во время месячных с соблюдением правил асептики.

Методика. ВМК, которые имеют нити, обычно удаляют корнцан­гом. Для предупреждения обрыва нитей, ВМК следует удалять медлен­но, с легкой и постоянной тракцией (рис. 1.32а,б). При невозможности удаления необходимо произвести зондирование полости матки, или расширить шейку матки специальными расширителями под парацер- викальной анестезией. При этом на шейку матки для выпрямления мат­ки необходимо наложить пулевые щипцы.

Рис. 1.32. Уладение ВМК.

Если нити нет, контрацептив может быть удален с помощью кю­ретки, абортцанга с двойным зажимом. Обезболивание (местное или общее) может понадобиться в случаях, когда удаление ВМК осложнено или сопровождается сильными болями. При невозможности удаления необходимо провести гистероскопию. Под гистероскопическим конт­ролем проводится удаление ВМК. После запланированного удаления контрацептива из его поверхности на предметное стекло наносится ма­зок — отпечаток для цитологического исследования.

Побочные явления. Пользование ВМК сопряжено с возможными побочными явлениями:

• пользование гормонсодержащим ВМК может сопровождаться побочными эффектами в виде ежедневных скудных кровянистых выде­лений в первые 3 месяца. Наличие обильных кровянистых выделений может указывать на неправильное положение ВМК или перфорацию матки. Исключительно редко возможны жалобы на головную боль, тошноту, депрессию, которые легко снимаются назначением эстрогенных препаратов;

• различной степени выраженности боли внизу живота, кровя­нистые выделения из влагалища после введения контрацептива сви­детельствуют о реакции матки на введение инородного тела и обычно проходят через 7-14 дней.

Осложнения. Пользование ВМК может сопровождаться возникно­вением ряда осложнений.

Боли у женщин с ВМК чаще возникают при начавшемся изгнании контрацептива из матки. При наличии подобных симптомов можно применить свечи с белладонной, папаверином или приложить теплую грелку на низ живота. Всем женщинам с риском экспульсии контрацеп­тива в день введения спирали следует назначить нестероидное противо­воспалительное и обезболивающее средство Месулид (фирма Sanofi) (по 100 мг 2 раза в сутки) во внутрь или в ректальных свечах (по 200 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней и повторять прием Месулида в критические сроки до трех месяцев после введения ВМК.

При наличии жалоб на схваткообразные боли следует произвести вагинальное исследование для исключения воспаления, частичной экспульсии ВМС, перфорации шейки, тела матки или эктопической бере­менности, Важная информация может быть получена при использова­нии инструментальных методов исследования (УЗИ и т. д.).

При подозрении на одну из перечисленных причин болей ВМК следует извлечь и в зависимости от тяжести процесса выбрать амбула­торное или стационарное лечение пациентки.

Если причина болей не обнаружена, следует успокоить пациентку и назначить ей месулид в таблетках (100 мг 2 раза в день) или ректальных свечах (200 мг 2 раза в день) в течение 1 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для удаления ВМК и выбора другого метода конрацепции.

Отсутствие усиков. Отсутствие усиков может быть установлено женщиной при самообследовании после очередной менструации или при профилактическом осмотре врачом.

У пациентки следует выяснить, когда у нее была последняя менс­труация, когда она последний раз нащупывала усики, использовала ли она другие конрацептивные средства после установления отсутствия усиков и имеются ли у нее субъективные признаки беременности.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволит опре­делить наличие ВМК в матке или вне ее. При нахождении ВМК в по­лости матки и отсутствии жалоб ношение контрацептива не противопо­казано. Если ВМК находится в стенке матки, шейке или вне ее, следует предупредить пациентку о возможности беременности и решить вопрос об удалении ВМК в стационарных условиях оперативным путем.

Если ВМК отсутствует, она могла выпасть незаметно. В этом случае следует поставить другую ВМК или заменить метод контрацепции,

В случае обрыва нитей контрацептива или длительного использо­вания удаление ВМК необходимо произвести в условиях стационара при обязательном обезболивании и последующей профилактикой вос­палительных осложнений. Удаление ВМК в этом случае производится специальным крючком или маточной кюреткой № 1 с последующим выскабливанием слизистой полости матки и последующим патогистологическим исследованием соскоба слизистой.

Подозрение на перфорацию матки. Перфорация может возникнуть во время зондирования матки или введения ВМК. Пациентка жалуется на резкую боль, возникшую при проведении процедуры. Врач отмечает прохождение зонда или аппликатора на длину более 8-10 см, не встре­чая при этом сопротивления со стороны дна матки.

При подозрении на перфорацию матки следует прекратить проце­дуру, извлечь ВМК (если он введен) и госпитализировать пациентку в гинекологический стационар. Динамическое наблюдение за общим со­стоянием, показателями гемодинамики (артериальное давление, часто­та пульса, гемограмма), перитонеальными симптомами, температурой тела, наличием свободной жидкости в брюшной полости (УЗИ), назна­чение холода на низ живота и антибактериальная терапия позволяют избежать лапаротомии.

Пациентка должна быть поставлена в известность о возникшем ос­ложнении и проведенных мероприятиях. Это имеет важное значение для предотвращения осложнений при последующих беременностях и родах.

Наступление аменореи. В первую очередь необходимо выяснить у женщины, когда у нее были последние месячные, когда она последний раз проверяла наличие у нее нитей ВМК и есть ли у нее симптомы бе­ременности»

Учитывая данные анамнеза и жалобы пациентки, необходимо ис­ключить маточную или эктопическую беременность по данным вагинального осмотра (наличие нитей ВМК, цвет слизистой и т. д.), УЗИ, анализам на беременность (биологические, иммунологические и т. д.).

Если пациентка использует ВМК, содержащий прогестерон, ей не­обходимо объяснить, что аменорея является результатом действия гор­монов, выделяемых ВМК. В случае, если женщина старше 45 лет, аме­норея может быть обусловлена наступлением менопаузы.

В других случаях, если беременность не подтверждена, следует успо­коить женщину и для исключения других возможных причин аменореи необходимо углубленно ее обследовать и при этом не удалять ВМК.

Если после осмотра и дополнительного обследования врачом уста­новлен диагноз маточной беременности менее 12 недель и видны нити ВМК, необходимо объяснить женщине, что контрацептив следует уда­лить, чтобы уменьшить риск возможного инфицирования тазовых ор­ганов. При получении согласия необходимо удалить ВМК и произвести искусственное прерывание беременности в условиях стационара.

Если пациентка заинтересована в беременности и отказывается от прерывания беременности, ВМК следует удалить в условиях стациона­ра и провести лечение, направленное на сохранение беременности.

В случае, если нити ВМК не видны, срок беременности 12-13 не­дель, пациентка не хочет удалять контрацептив и хочет сохранить бере­менность, ей необходимо объяснить, что она подвергает себя повышен­ному риску выкидыша и инфицирования. В данном случае пациентка и врач берут на себя обязательства более тщательного наблюдения за течением данной беременности.

При подозрении на наличие внематочной беременности женщина должна быть немедленно госпитализирована в гинекологическое отде­ление для динамического наблюдения и более углубленного обследова­ния.

Нерегулярные кровотечения являются причиной удаления ВМК в 5- 15% случаев. Чаще всего это осложнение встречается в 1 год ношения конрацептива. Кровотечения могут быть продолжительными и обиль­ными, межменструальными мажущимися и т. д. При этом пациентки жалуются на слабость, повышенную утомляемость. При обследовании выявляются признаки анемии - бледные конъюнктивы или ногтевые ложа, низкий гемоглобин (< 100 г/л) и гематокрит (< 27%).

В этих случаях необходимо произвести осмотр женщины в зеркалах и бимануально, провести лабораторные исследования для исключения воспалительных заболеваний и признаков маточной или внематочной беременности.

Обильное маточное кровотечение может быть следствием эктопи­ческой беременности, воспаления или неполного аборта.

При малейшем подозрении на внематочную беременность или не­полный аборт пациентку следует немедленно госпитализировать в ста­ционар.

Если при обследовании выявлены признаки нерезко выражен­ной анемии и женщина пользуется внутриматочным контрацептивом непродолжительное время (менее 3-х месяцев), следует ей назначить железосодержащие препараты (FeS04, не менее 100 мг элементарного железа ежедневно в течение 1-3 месяцев). Для уменьшения кровопоте­ри, устранения признаков воспаления целесообразно использовать месулид в виде таблеток (100 мг) 2 раза в день или ректальных свечей (200 мг) 2 раза в день в течение 1-2 недель.

Если интервал между кровотечениями менее 3-х или более 6 недель, следует заподозрить ановуляторный цикл или персистенцию фоллику­ла. У женщины старше 45 лет кровотечения могут сочетаться с "при­ливами", что похоже на менопаузу. В этих случаях следует предложить пациентке эндокринологическое обследование, предварительно удалив спираль со взятием и исследованием мазков-отпечатков.

В случае, если проводимые мероприятия не дают эффекта в тече­ние 3-х месяцев, имеются кровотечения, анемия, следует удалить ВМК и выбрать другой метод конрацепции. Решением проблемы во многих случаях может быть постановка прогестинсодержащего ВМК (Мире­на).

Жалобы партнера на ощущение усиков при половом акте. Наличие данных жалоб является показанием для подрезания усиков до уровня наружного зева шейки матки. При этом женщина должна об этом знать и в диспансерной карте должна быть сделана соответствующая запись.

Вагинальные выделения. Жалобы и результаты дополнительных ме­тодов исследования подтверждают наличие специфической или неспе­цифической инфекции во влагалище. Подозрение или наличие гонореи или хламидий является показанием для удаления ВМК.

Воспалительные заболевания органов малого таза. Жалобы на боли в животе, боль при половом акте, повышение температуры, общее недо­могание, тошноту, рвоту, напряжение мышц передней брюшной стенки являются показанием для срочной госпитализации пациентки в гинеко­логический стационар. Гинекологическое обследование (осмотр, УЗИ, бактериоскопия и бактериология мазков) подтверждают воспалитель­ный процесс органов малого таза.

Ведущей причиной воспалительных заболеваний является нару­шение показаний и игнорирование противопоказаний при постановке ВМК. Частота данных осложнений увеличивается после 3-х летнего не­прерывного ношения котрацептива (А.В. Чурилов, 2001).

В структуре воспалительных осложнений на фоне ВМК преоблада­ют эндомиометриты (31,8%). Сочетанные поражения матки и придат­ков отмечаются у 30,9% больных и чаще всего (37,9%) они обусловлены специфической микрофлорой (И.К. Богатова, И.П. Амидонова, 1999).

Лечение воспаления следует проводить после удаления ВМК.