Плевральная пункция

Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч. parakentesis - прокалывание сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром. (троакар (франц. trocart) - хирургический инструмент в виде стального остроконечного стилета с надетой на него трубкой).

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро, kentesis - прокол), или торакоцентезом (греч. thorakos - грудь, kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.

Плевральную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует (помогает).

Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25% раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (рис. а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство (рис.б).

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные про бирки и направляет по назначению врача на физико-химическое, цитологическое или бактериологическое исследование.

11. При скоплении большого объёма жидкости удаляют лишь 800- 1200 мл, так как изъятие большего количества может привести к излишне быстрому смещению органов средостения в больную сторону и коллапсу.

Рис. Плевральная пункция: а - проведение прокола грудной клетки по верхнему краю нижележащего ребра; б - попадание иглы в плевральную полость (в этот момент возникает ощущение «провала»)

После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку.

12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

После пункции больной должен лежать 2 ч и в течение суток быть под наблюдением дежурных медицинской сестры и врача.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

Дренажная трубка в плевральную полость устанавлива­ется врачом во время операции на грудной клетке или в ка­честве самостоятельной лечебной процедуры через прокол в VII—VIII межреберьи по средней или задней подмышеч­ной линии, трубка закрывается с помощью наложения на нее зажима, медсестра в палате (перевязочной, операцион­ной) делает клапан на трубке, чтобы исключить подсасы­вание атмосферного воздуха в плевральную полость. Показания: травмы грудной клетки с образованием пневмо- и гемоторакса, гидроторакс, экссудативный плеврит, операции на органах грудной полости.

Оснащение:

• стерильный лоток;

• стеклянный флакон;

• пинцеты;

• ножницы;

• зажим;

• шелковая нить;

• раствор фурацилина 1:5000;

• резиновые перчатки.

Последовательность действий:

• Налить в стеклянный флакон раствор фурацилина до отметки 200 мл.

• Отрезать палец от резиновой перчатки.

• Сделать надрез 2 см на конце пальца от резиновой перчатки.

• Палец от перчатки надеть на дренажную трубку.

• Закрепить палец от перчатки на дренажной трубке шелковой нитью, обвязав ее вокруг пальца.

• Опустить конец дренажной трубки с перчаточным пальцем во флакон с фурацилином.

• Снять зажим с дренажа.

• Поставить флакон с фурацилином ниже уровня постели пациента на подставку.

• Следить за наполнением флакона.

• Снять перчатки и опустить в емкость с дезинфици­рующим раствором. Примечание. О появлении геморрагического содержи­мого в аппарате Боброва с интенсивностью более 50 мл в час немедленно сообщить врачу.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА (манипуляцию выполняет врач с помощью медсестры) Показания: эвакуация жидкости при экссудативном перикардите, крови при гемоперикарде, введение лекар­ственных веществ в полость перикарда. Оснащение: ♦ стерильный лоток; ♦ пункционная игла длиной 15 см, диаметром 1,2— 1,5 мм; ♦ пинцеты; ♦ одноразовый шприц с иглой; ♦ многоразовый шприц; ♦ раствор новокаина 0,25 % —50 мл; ♦ 1 %-й раствор йодоната;

♦ стерильный перевязочный материал; ♦ стерильная пробирка с пробкой; ♦ резиновые перчатки; ♦ лейкопластырь. Последовательность действий: 1. Придать пациенту положение лежа с приподнятым головным концом. 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Обработать 2 раза кожу в области мечевидного от­ростка грудины и левой реберной дуги стерильной мар­левой салфеткой с раствором йодоната на пинцете.

4. Произвести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5 %-м раствором новокаина в коли­честве 15—20 мл в углу, образованном реберной дугой и мечевидным отростком.

5. Подготовить пункционную иглу на шприце с ра­створом новокаина (0,25 %).

6. Произвести пункцию перикарда в точке, располо­женной между левой реберной дугой и мечевидным отро­стком под углом 30° по направлению к левому плечевому суставу до ощущения провала (на иглу у павильона мож­но надеть стерильный электрод, присоединенный к кардиомонитору; в случае прикосновения иглы к сердцу на ЭКГ появляются изменения).

7. Медленно отсосать содержимое полости перикарда.

8. Полученную жидкость из шприца вылить в пробир­ку, не касаясь ее стенок.

9. Удалить пункционную иглу и обработать место пун­кции йодонатом.

10.Закрыть место пункции марлевой стерильной сал­феткой и заклеить лейкопластырем.

11. Отработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

  АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Абдоминальной пункцией, или лапароцентезом (греч. lapara - живот, чрево, поясница, kentesis - прокол), называют прокол брюшной стенки с помощью троакара для извлечения патологического содержимого из брюшной полости.

Цели: удаление скопившейся в брюшной полости жидкости при асците, лабораторное исследование асцитической жидкости.

Абдоминальную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует.

Необходимое оснащение: стерильные троакар, шприц с иглой для анестезии, хирургическая игла и шовный материал; 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильные пробирки, стерильный перевязочный материал, стерильная простыня, ёмкость для сбора асцитической жидкости, маска, стерильные перчатки, ёмкости для дезинфицирующего раствора.

Порядок выполнения процедуры:

1. Усадить больного на стул и попросить его плотно придвинуться к спинке стула спиной, ноги пациента покрыть клеёнкой.

2. Поставить перед больным ёмкость для сбора асцитической жидкости.

3. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором; надеть стерильные маску, халат, перчатки.

4. Подать врачу шприц с 0,25% раствором прокаина («Новокаина») для проведения местной анестезии, скальпель, троакар для пункции передней брюшной стенки.

5. Подвести под низ живота больного стерильную простыню, концы которой должна держать медсестра; по мере удаления жидкости она должна подтягивать простыню на себя во избежание коллапса у больного.

6. Подать врачу стерильные пробирки для сбора асцитической жидкости на анализ.

7. После медленной эвакуации асцитической жидкости подать хирургическую иглу и шовный материал для наложения шва.

8. Подать врачу всё необходимое для обработки послеоперационного шва.

9. Наложить асептическую повязку.

10. Поместить использованный материал в ёмкости с дезинфицирующим раствором.

11. Палатная медицинская сестра должна проконтролировать пульс и АД больного; транспортировать больного в палату следует на кресле-каталке.