Ретикулосаркома нижней челюсти.

МРТ позволяет установить распрос­транение опухоли по костномозговому каналу нижней челюсти, выявить вза­имоотношения мягкотканного компо­нента опухоли и окружающих структур [Кропотов М. А., 1993].

Лечение. При лечении злокачествен­ных опухолей нижней челюсти снача­ла нужно провести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариоз­ные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, нужно снять метал­лические протезы, чтобы избежать ожогов.

Небольшие злокачественные опухо­ли нижней челюсти, когда процесс ог­раничен одной анатомической частью органа и опухоль не прорастает в над­костницу, удаляют путем резекции че­люсти с первичной костной аутоплас­тикой (рис. 148). Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции не следует откладывать проведение костной пластики. Однако операцию лучше делать не ранее чем через 3 нед после окончания облучения:

в эти сроки, как показал П. В. Наумов, создаются наилучшие условия для при­живления костного трансплантата.

Многие радиологи считают, что лучшим методом лечения злокачествен­ных опухолей нижней челюсти являет­ся комбинированный: предоперацион­ная лучевая терапия и радикальная операция. Однако ряд хирургов и сто­матологов ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после опе­рации. Предоперационное облучение осуществляется методом дальнодис-танционной гамма-терапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, число полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регио­нарных метастазов. Суммарная доза составляет 40-50 Гр.

Хирургическое вмешательство про­изводится спустя 3 нед после оконча­ния облучения, когда лучевые реакции кожи и слизистой оболочки рта обыч­но уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюс­ти. В зависимости от распространен-

ности процесса необходимо также оп­ределить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность произ­водства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к на­ибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непремен­но осуществить первичную костную пластику.

При центральном раке нижней че­люсти, когда опухоль не прорастает в надкостницу и нет регионарных метас­тазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при пока­заниях осуществляют первичную кос­тную пластику. При наличии метаста­зов резекцию нижней челюсти произ­водят в едином блоке с иссечением шей­ной клетчатки (рис. 149): при одиноч­ном метастазе в подчелюстной облас­ти осуществляют верхнее фасциально - футлярное иссечение шейной клетчат­ки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной ар­терии - операцию Крайла или фасци-ально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также произ­водят широкую резекцию нижней че­люсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно пе­ревязывают наружную сонную арте­рию, однако иссекать шейную клетчат­ку с регионарными лимфатическими узлами не надо, так как метастазы в них почти никогда не наблюдаются.

Объем операции при раке органов полости рта с прорастанием опухоли в нижнюю челюсть определяется разме­ром поражения слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти и дна ротовой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой фор­ме рака резекция нижней челюсти до­лжна сопровождаться широким иссече­нием окружающих мягких тканей. В конце операции нередко показана тра-хеостомия, а для питания -введение но-сопищеводного резинового зонда или парентеральное питание.

После радикальной операции удер­жание в правильном положении фраг­ментов нижней челюсти является ответ-

ственным этапом. Фиксация осущес­твляется назубными шинами.

Весьма заманчиво при хирургичес­ком комбинированном лечении злока­чественных опухолей нижней челюсти провести первичное пластическое заме­щение дефекта нижней челюсти ауто-реплантатом, взятым из ребра или дру­гой кости. Для этих же целей может быть использован лиофилизирован-ный аллотрансплантат нижней челюс­ти или металлоконструкции. Однако следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную арте­рию и к тому же проводят предопера­ционную лучевую терапию, выполнять первичную костную пластику не следу­ет. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хо­рошим кровоснабжением. При обсуж­дении возможности первичной костной пластики особое внимание следует об­ращать на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами. Поясним это на примере.

Больной Г., 20 лет поступил в клинику через 14 лет после того, как по поводу рака нижней губы ему была проведена глубокая рентгенотерапия (50 Гр на очаг и 40 Гр на подчелюстную область). Через 4 года в нижней челюсти соответственно мес­ту облучения нижней губы развилась саркома. Есть все основания считать, что в данном случае сарко­ма нижней челюсти развилась под влиянием облу­чения. Больному была произведена резекция сред­ней части нижней челюсти. При осмотре костного ложа создалось впечатление, что на место дефекта можно пересадить наружную пластинку ребра, ка­залось, что трансплантат будет полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение которых, на первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступи­ли. После операции была осуществлена надежная фиксация челюстей. В послеоперационном перио­де с 6-го дня края раны стали постепенно расхо­диться, обнажился трансплантат. Явных призна­ков воспаления или регенерации не было. Костный трансплантат пришлось удалить, а рана очень мед­ленно эпителизировалась. Через 2 мес после опе­рации края раны были иссечены, восстановлена це­лостность губы, дна полости рта и подбородочной области. Края раны опять начали расходиться, не проявляя никаких признаков регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привели к заживлению.

Мы считаем, что при распростра­ненных злокачественных опухолях ни-

148

Резекция нижней челюсти с выпиливанием

воспринимающих площадок

для трансплантации кости по поводу

небольшой злокачественной опухоли.

жней челюсти после ее резекции с ши­роким иссечением окружающих мягких тканей не следует производить первич­ную костную пластику. Пластическую операцию нужно отложить на 2 года, а возможно, и больше, и тогда нередко приходится прибегать к комбини­рованной костно-пластической опе­рации.

Часто в клинику обращаются боль­ные с распространенными злокачес­твенными опухолями нижней челюсти, с поражением окружающих тканей и органов. В таких случаях мы по пока-

заниям проводим расширенные опера­ции, иногда полностью удаляя ни­жнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части язы­ка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно производим такие опе­рации пациентам молодого и среднего возраста. В конце операции делаем трахеостомию и вводим носопищевод-ный зонд для питания. Ни одного слу­чая смерти после расширенных опера­ций мы не наблюдали. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных 19 живут более 5 лет.

149

Схематическое изображение резекции нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.

Примерно такие же результаты наблю­дают и другие хирурги.

Однако многие авторы сообщают о плохих отдаленных результатах расши­ренных операций. Отсюда и негативное отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухо­лях нижней челюсти, многие отказыва­ются от них. Другие специалисты счи­тают, что нужно оперировать не толь­ко распространенные первичные опухо­ли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что калечащее вмешательство оправда­но. Анализируя причины, по которым

часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастазов, общая слабость больных, большая ответственность хирурга и др.), можно прийти к заключению, что они в большинстве случаев несостоя­тельны. В этой связи еще раз подчерки­вается мысль о необходимости индиви­дуального подхода и разумного ради­кализма, об этом еще в начале нашего века писал Н. Н. Петров.

В большинстве случаев при расши­ренных вмешательствах первичные кос-тно-пластические операции не произво­дят, однако вопрос этот периодически обсуждается.

Некоторые хирурги считают, что

при расширенной операции место дс«

фекта нижней челюсти можно запол­нить каким-либо трансплантатом, од­нако не рекомендуют делать костную пластику [Kamata S. et al., 1990]. Мы полагаем, что пластические операции в подобных случаях должны произво­диться в различные сроки - вопрос ре­шается индивидуально. Предвари­тельную имплантацию мы не рекомен­дуем. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и сли­зистой оболочки), чтобы создать луч­шие условия для костной пластики в будущем.

Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачес­твенных опухолей нижней челюсти воз­никают нередко. Тактика по отноше­нию к ним различная. При анализе ис­торий болезни пациентов, обратив­шихся в поликлинику ОНЦ РАМН по