Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли.

дна полости рта. Затем рассекают ди­афрагму рта, основу которой составля­ет челюстно-подъязычная мышца. Да­лее отсекают отсепарованный от тела нижней челюсти слизисто-поднадкос-тничный лоскут и мышцы соответству­ющей половины дна полости рта от мес­та прикрепления их к внутренней части подбородочного отдела нижней челюс­ти (рис. 108,6).

Операцию продолжают внутрирото-вым доступом. Электроножом язык с корнем рассекают по средней линии до уровня подъязычной кости. На рассто­янии 1-1,5 см от надгортанника попе­речным разрезом корня языка этот раз­рез соединяют с разрезом, произведен­ным ранее вдоль нижней челюсти. За­тем рассекают ткани передних отделов дна полости рта по средней линии. Этот разрез соединяют с разрезом вдоль ни­жней челюсти. Таким образом, в резуль­тате соединения разрезов подчелюстно-

го и внутриротового этапов операции оказывается мобилизованной соответ­ствующая опухоли половина языка с корнем, тканями дна полости рта, со­держимым поднижнечелюстного треу­гольника шеи или со всей клетчаткой шеи.

Выделенный блок (рис. 108, в) удаля­ют через дефект тканей полости рта. При наличии большого конгломерата метастатических узлов в клетчатке шеи возможно рассечение блока по здоро­вым тканям и удаление его раздельно. Попытка удаления языка с опухолью через рану на шее чревата инфициро­ванием раны и имплантацией опухоле­вых клеток.

Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна полости рта целесообразнее всего замещать кожно-мышечными лос­кутами.

Описанных комбинированных опера­ций при местнораспространенном раке языка с сохранением непрерывности нижней челюсти выполнено более 40. Живы без рецидивов и метастазов бо­лее 2 лет 64 % больных.

При распространении рака языка по слизистой оболочке до зубного ряда нижней челюсти без глубокой инфиль­трации тканей дна полости рта, дохо­дящей до тела нижней челюсти, в допол­нение к описанному объему операций резецируют альвеолярную часть ни­жней челюсти.

При раке боковых отделов дна пол­ости рта, а также распространении рака языка на ткани дна полости рта с глу­бокой инфильтрацией их и вовлечени­ем в процесс тела нижней челюсти в блок удаляемых тканей включают фраг­мент последней. Выполнение операции упрощается, так как остеотомия дает хороший доступ к мышцам дна полос­ти рта и позволяет без особых техничес­ких трудностей отсечь их от подъязыч­ной кости. При вовлечении в процесс передних отделов дна полости рта в объем операции необходимо включать ткани этой области с фрагментами ни­жней челюсти и подвижной части язы­ка с отсечением мышц от тела подъязыч­ной кости.

Известны и широко применяются не­сколько доступов. Наиболее часто ис-

108

Схематическое изображение объема удаляемых тканей с сохранением целостности нижней челюсти (а). Отсечение отсепарованного от тела нижней челюсти слизисто-надкостничного лоскута и мышц дна полости рта (б). Удаление выделенного блока тканей через дефект дна полости рта (в).

109

Разрез кожи для выполнения комбинированных операций при раке передних отделов дна полости рта (а). Объем удаляемых тканей при раке передних отделов дна полости рта (б).

110

Схематическое изображение удаляемых тканей при раке передних отделов дна полости рта.

а - с резекцией нижней челюсти (боковая проекция); б - с частичной резекцией нижней челюсти (боковая проекция).

111

Дефект тканей дна полости рта, языка и нижней челюсти восполняется кожно-мышечным лоскутом.

пользуемый из них заключается в рас­сечении нижней губы по средней линии с отсепаровкой кожно-слизистых лоску­тов в подчелюстные области. Этот до­ступ обеспечивает выполнение опера­ции в полном объеме и при необходи­мости выполнение радикальной опера­ции на шее за счет продолжения разре­зов вниз до середины ключицы. В пос­ледние годы мы проводим эти операции из доступа без рассечения нижней губы (рис. 109, а) путем отведения нижней губы с обоими кожно-слизистыми щеч­ными лоскутами вверх. При возможнос­ти на этом лоскуте сохраняют надкос­тницу нижней челюсти с наружной сто­роны в границах резецируемого фраг­мента ее. В объем удаляемых тканей при

локализации рака в передних отделах дна полости рта входит также содержи­мое поднижнечелюстных треугольни­ков шеи вместе с передними брюшками двубрюшных мышц (рис. 109, б) и про­токами поднижнечелюстных слюнных желез.

При распространении опухоли на бо­ковые отделы дна полости рта и языка этап операции на этих анатомических областях выполняется по описанной в начале раздела методике.

При наличии регионарных метаста­зов или подозрении на них операцию начинают с фасциально-футлярного ис­сечения клетчатки шеи с одной или двух сторон. После мобилизации ее резеци­руют фрагмент нижней челюсти в необ-

ходимых пределах (рис. 110). Все ткани удаляют в одном блоке. В результате операции образуется обширный дефект тканей дна полости рта, языка, нижней челюсти, который восполняется кожно-мышечными лоскутами, заготовленны­ми на шее (рис. 111), либо на передней грудной стенке.

При распространении опухоли язы­ка за среднюю линию производят суб­тотальную резекцию языка с оставлени­ем части его и корня в боковых отделах противоположной стороны. Объем уда­ленных тканей в направлении дна пол­ости рта и корня языка определяется по принципам, определенным в описанной выше методике.

Операции при раке слизистой оболоч­ки щеки и альвеолярной части нижней челюсти. Объединение злокачественных опухолей данных локализаций при опи­сании операции в одном разделе обус­ловлено частым взаимным вовлечением в процесс этих анатомических областей при опухолях больших размеров. По на­шим наблюдениям, распространение рака щеки на нижнюю челюсть было у 51 % больных, в 25 % случаев с рентге­нологически определяемой костной дес­трукцией. Последняя отмечалась также у 77 % больных с опухолями альвеоляр­ной части нижней челюсти. Переход процесса с нижней челюсти на щеку был у 70 % больных. Эти обстоятельства обусловливают необходимость включе­ния в блок удаляемых тканей при ком­бинированном варианте операции на первичном очаге при указанных лока­лизациях во всех случаях фрагмента нижней челюсти и тканей щеки. Отли­чительной особенностью является рас­ширение объема операции при раке аль­веолярной части нижней челюсти в сто­рону дна полости рта и при необходи­мости языка.

Обязательным условием комбиниро­ванных операций при указанных лока­лизациях опухолей, как и при описан­ных ранее, служит удаление в одном блоке с первичным очагом содержимо­го поднижнечелюстного треугольника с одной стороны. При поражении пе­редних отделов альвеолярной части ни­жней челюсти - удаление подбородоч­ного треугольника, а при распростра-

нении опухоли на передние отделы дна полости рта - треугольников с двух подчелюстных сторон, как и при пер­вичном поражении этой анатомичес­кой области.

При раке щеки операционный до­ступ осуществляют путем рассечения нижней губы по средней линии с про­должением разреза в поднижнечелюс-тной области. Кожный щечный лоскут отсепаровывают до скуловой дуги. При локализации опухоли в задних от­делах щеки можно использовать реко­мендуемый нами доступ с рассечением тканей по границе нижней губы и щеки и продолжением разреза в поднижне-челюстной области. При клинически неопределяемых регионарных метаста­зах мобилизуют содержимое подниж­нечелюстного треугольника шеи без отсечения блока от тела нижней челюс­ти. Наличие регионарных метастазов является показанием для выполнения на этом этапе одного из видов ради­кальных операций на шее. Затем опре­деляют уровень резекции нижней че­люсти и последнюю пересекают по гра­нице резекции в передних отделах. При подозрении на вовлечение в процесс нижнечелюстного канала удаляют пол­овину нижней челюсти. На следующем этапе рассекают ткани щеки вдоль аль­веолярного отростка верхней челюсти на расстоянии 0,5-1 см от переходной складки. При отсутствии вовлечения в опухолевый процесс слизистой оболоч­ки внутренней поверхности нижней челюсти рассекают ткани дна полости рта по челюстно-язычному желобку до необходимого уровня. Этот уровень определяется локализацией опухоли в щеке. При поражении задних отделов ее (ретромолярной области) в блок уда­ляемых тканей включают переднюю небную дужку, часть мягкого неба, часть корня языка (рис. 112) и при по­казаниях - бугор верхней челюсти.

Опухолевая инфильтрация крыло­видных и жевательной мышц является показанием для их удаления. Локализа­ция опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация передних отделов жева­тельной мышцы служит показанием для их удаления. Локализация опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация

112