Хейлопластика при тотальном трапециевидном дефекте нижней губы по н. Н. Блохину.

до пределов выносливости тканей. Че­рез 2-4 нед после завершения облуче­ния решается вопрос об операбельнос-ти регионарного рецидива и о харак­тере операции.

Прогноз зависит от распространен­ности рака губы, своевременности лече­ния и опыта онколога. На результаты лечения во многом влияют оценка рас­пространенности опухолевого процесса

и метод, который впервые был исполь­зован. В общем прогноз можно считать более благоприятным, чем при злока­чественных опухолях органов полости рта и верхних дыхательных путей. Од­нако прогноз резко ухудшается при по­явлении множественных регионарных метастазов. Трудоспособность после излечения в большинстве случаев вос­станавливается, но нередко больному

приходится менять прежнюю работу на открытом воздухе на работу в других условиях.

Наши сведения по результатам лече­ния соответствуют опубликованным данным (Martos Alceelde et all, 1990; Si-rola Roberto et all., 1990). Стойкое из­лечение при раке нижней губы дости­гается в 60-70 % случаев. Такие резуль­таты получены преимущественно при злокачественной опухоли I-II стадии. При раке нижней губы III стадии от­даленные результаты значительно хуже - 5-летняя выживаемость состав­ляет 30-40 %. При множественных и двусторонних регионарных метастазах стойкое излечение наблюдается редко.

В последние 20 лет в онкологическую практику прочно вошел криогенный метод лечения рака и рецидивов рака губы, среди других методов он занял ведущее место. Многолетние исследо­вания клиники [Таболиновская Т. Д., Шенталь В. В., 1995] показали, что кри­огенное лечение высокоэффективно. Клиника полностью отказалась от тра-

диционных (лучевого и хирургическо­го) методов лечения рака губы I, II и III стадий и ограниченных рецидивов рака. (Результатам лечения методом криодеструкции посвящена глава 7, в которой изложены и результаты лече­ния рака губы.

На протяжении последних 3 лет в клинике изучается метод фотодинами­ческой терапии, который по предвари­тельным данным, может дать хорошие результаты лечения предопухолевых процессов красной каймы губ и началь­ных форм рака.

В заключении следует отметить, что особенности развития злокачествен­ных опухолей губы, сравнительно дли­тельное течение процесса без резко вы­раженного регионарного и незначи­тельно выраженного отдаленного ме-тастазирования, возможность ранней диагностики и профилактики опухоле­вого перерождения, наличие эффектив­ных методов лечения и появление но­вых, позволяют надеяться на излечение большинства больных раком губы.

цвет и срединная локализация обычно позволяют заподозрить зоб корня языка.

Лечение рака слизистой оболочки по­лости рта. Лечение больных раком сли-зистой₍ оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лече­ние первичного рака и лечение регио­нарных метастазов.

Лечение первичного рака является первым этапом. Для лечения первичного новообразования использу­ют лучевой, комбинированный и хирур­гический методы.

Лучевой метод является од­ним из самых распространенных. Он применяется у 90 % больных с опухоля­ми органов полости рта, причем у 72 % -в качестве самостоятельного метода. Так, при первичном раке подвижной части языка, соответствующим I и II стадиям (Т1 и Т2), использование тра­диционных методик лучевой терапии позволило в течение 5 лет излечить со­ответственно 70-85 % и 38-56 % боль­ных [Гарбузов М. И., 1982; Decroix Y., Ghossein N., 1981]. При раке I стадии дна полости рта в течение 5 лет излечи­ваются 53-66 %, а II стадии - 43-46 %, при раке щеки - соответственно 81 и 61 % больных (М. И. Гарбузов). Боль­шинство авторов указывают на преиму­щество сочетанной лучевой терапии. М. И. Гарбузов, Б. М. Алиев и соавт. (1985) отметили улучшение результатов лече­ния на ранних стадиях заболевания при проведении внутриполостного этапа терапии с помощью шланговых аппа­ратов Агат В-2 и Агат В-3.

Некоторые авторы указывают на возможность применения в качестве са­мостоятельного метода внутритканевое облучение с ⁶⁰Со при лечении неболь­ших (до 2 см) раковых опухолей орга­нов полости рта. Излечение при этом достигается в течение 3 лет у 80-90 % больных [Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И., 1984; Decroix Y., Ghossein N., 1981]. Трехлетняя выживаемость при лечении данным методом (без распределения по стадиям) варьирует от 23 до 54 %. Боль­шинство авторов считают возможным применение внутритканевой гамма-те­рапии в сочетании с дистанционной с целью воздействия на остаточные опу-

холи. Аналогичная ситуация при ис­пользовании традиционных методов лечения небольших опухолевых процес­сов сохраняется в настоящее время, а пя­тилетние результаты лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта III стадии (T3NOMO и T3N1MO) значи­тельно хуже 16-25 % [Decroix Y., Ghos­sein N., 1981]. Нельзя серьезно воспри­нимать довольно высокий процент из­лечения при раке IV стадии, приводи­мый некоторыми авторами. По наше­му мнению, совпадающему с мнением абсолютного большинства специалис­тов, выздоровление при этой стадии за­болевания невозможно и облучение име­ет только паллиативный характер.

Радиологами ведется интенсивный поиск путей повышения возможностей и расширения диапазона применения лучевого метода лечения. В результате использования гипербарической окси-генации 5-летняя выживаемость боль­ных с раковыми опухолями различных локализаций повысилась с 36,8 до 45,3 %.

Б. М. Втюрин (1987) отмечает появ­ление новых возможностей контактной нейтронной терапии с использованием источника ²⁵²Cf, a A. Herskovic и соавт. (1984) - при ее дистанционном приме­нении. «Подключение» к облучению приема метронидазола у 41 больного (с III-IV стадией) позволило достоверно улучшить ближайшие результаты лече­ния [Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И., 1991]. При небольших опухолевых про­цессах возможно применение бетатро­на [Кицманюк 3. Д. и др., 1985]. Выяви­лась перспективность использования локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией [Светицкий П. В., 1992]. Непосредственное излечение было получено даже при радиорезистен­тных и рецидивных формах рака сли­зистой оболочки полости рта.

Выяснение возможностей примене­ния перечисленных выше радиомодифи­каторов привело к разработке нетради­ционных методов лучевой терапии. Изу­чаются новые режимы фракционирова­ния, дозы лучевой терапии.

В результате исследования, проведен­ного Г. Г. Матякиным (1989), была раз­работана методика крупнофракцион­ного дистанционного и непрерывного

внутритканевого облучения больных раком языка и дна полости рта (Т1-ТЗ) с использованием радионуклидов ²⁵²Cf и ⁶⁰Со. Рекомендуемый режим динами­ческого облучения состоит из 3 этапов: 1) облучение первичного очага 2 раза через день разовой дозой 5 Гр; 2) внут­ритканевая нейтронная или гамма-тера­пия источниками ²⁵²Сг или ⁶⁰Со (СОД = 35-36 Гр); 3) после 10-14 - дневного перерыва дооблучение первичного оча­га по 4 Гр 2 раза в неделю (4 фракции) За весь курс облучения СОД составляет 70-72 Гр по изоэффекту.

Для повышения эффективности лече­ния злокачественных опухолей языка и дна полости рта (Т2-ТЗ) использована методика терморадиотерапии. Как и изложенная выше, она осуществлялась в том же режиме фракционирования, однако непосредственно перед каждым, кроме первого, сеансом дистанционно­го и внутритканевого облучения прово­дят локальную СВЧ-гипертермию.

При лечении местнораспространен-ных злокачественных опухолей указан­ной локализации можно применять ме­тод полирадиомодификации. Он прово­дится аналогично описанному выше, только за 3 ч до каждого сеанса дистан­ционного облучения больному перо-рально вводят метронидазол.

Способность нетрадиционных мето­дик сочетанного облучения существен­но повышать эффективность терапевти­ческого воздействия у больных раком языка и дна полости рта при относи­тельной простоте их применения и эко­номическом преимуществе позволяет рекомендовать разработанные схемы лучевого лечения для применения в ве­дущих онкологических клиниках страны. Подобной точки зрения придерживаются также А. В. Важенин (1991), Ю. И. Во­робьев и соавт. (1991), А. А. Уваров, С. И. Ткачев (1993).

Комбинированный метод чаще всего используется как наружное облучение, затем проводят операцию. Метод комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электро-эксцизией был разработан в 40-50-х го­дах А. И. Савицким и Б. А. Рудявским Операцию проводят после стихания лу­чевых реакций. Пятилетнее выздоров-

ление в таких случаях, по данным раз­личных авторов, достигает 25-40 %. Анализ литературных источников, в ко­торых приводятся отдаленные резуль­таты комбинированной терапии,пока­зывает, что они лучше результатов хи­рургического или лучевого лечения, примененных раздельно.

В плане предоперационного наруж­ного облучения с помощью дистанци­онной гамма-терапии можно подвести значительную очаговую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Некоторые зарубеж­ные врачи предлагают производить электроэксцизию опухоли, а рану обка­лывать радиоактивными иглами. Одна­ко отечественные авторы считают этот метод показанным только при неболь­ших опухолях и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иног­да онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полос­ти рта предлагают к наружному облу­чению и операции присоединять введе­ние радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированного метода лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всего несколько статей. В этих работах высказывается положи­тельное суждение об использовании комбинированного метода лечения.

Главное условие в осуществлении комбинированной терапии первичного опухолевого очага - это полное исполь­зование возможностей каждого этапа лечения (лучевого и хирургического).

Хирургический метод очень древний. Он прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расши­ренных и комбинированных вмеша­тельств. Затем последовал период воз­вращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успеха­ми анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции. Однако в пуб­ликациях хирургов отсутствует четкое описание и перечень операций, из этих сообщений неясно, что следует относить к экономным, радикальным и расши­ренным оперативным вмешательствам.

А работы, в которых не определены показания и противопоказания к тому или иному методу операции в связи с оп­ределенной стадией развития рака, те­ряют всякую ценность для онколога.

Многие хирурги применяют различ­ные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения губы, щеки, разные виды фаринготомии, рассечение нижней челюсти.

Хирургическая техника при раке ор­ганов полости рта зависит от локали­зации опухоли. При раке языка сторон­ников экономных вмешательств очень мало. По мнению большинства авторов, необходима радикальная операция, т. е. половинная резекция языка.

Хирургическому лечению рака сли­зистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отрос­тка верхней челюсти и твердого неба посвящена большая литература. Одни авторы практикуют иссечение только опухоли, без резекции челюсти, другие всегда резецируют челюсть - частично или полностью. При значительном мес­тном распространении рака предлага­ют комбинированные операции: резек­ция половины языка, дна полости рта, нижней челюсти с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные ре­зультаты хирургического лечения рака альвеолярной части нижней челюсти в литературе освещаются редко: 5-летнее выздоровление наблюдается в 30-47 % случаев.

При раке дна полости рта, щеки и мягкого неба (I-III стадии) применяют различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, названных за рубежом операциями отчаяния, или спа­сения жизни. После подобных операций при раке дна полости рта сообщается даже о 65 % 5-летних выздоровлений. При раке мягкого неба некоторые хи­рурги производят иссечение неба и час­тичное восстановление, используя тка­ни языка.

Анализ данных литературы свиде­тельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достигнуты благодаря проведению расширенных оперативных вмешательств и примене­нию электрохирургии. Пятилетняя вы-

живаемость составила от 5 до 40 %. Нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функци­ональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных ме­роприятий.

Хирургический метод как этап лече­ния первичного опухолевого очага явля­ется весьма ответственным, его особен­ности также зависят от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изло­жим свою точку зрения только по глав­ным и принципиальным вопросам хи­рургического лечения рака органов пол­ости рта.

При раке языка I-II стадий после окончания предоперационной сочетан-ной лучевой терапии примерно через 2-3 нед, а иногда и через 4 нед (срок обус­ловлен лучевой реакцией слизистой обо­лочки) производится половинная резек­ция языка (рис. 104).

Исследованиями, проведенными в клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН [Любаев В. Л., 1985; Пачес А. И. и др., 1988], установлено, что при мес-тнораспространенном раке различных анатомических областей полости рта (III-IV стадии) во время операций не­дооценивалась степень инвазии опухо­ли вдоль мышечных волокон. Изучение локализаций и частоты рецидивирова-ния опухолей после комбинированных операций, выполняемых по принципу «в пределах 2-4 см здоровых тканей» выявило ряд закономерностей, которые послужили поводом для разработки другого принципа операций,- удаление всей мышечной структуры, составляю­щей пораженные опухолью анатомичес­кие области.

Необходимым условием выполнения радикальных комбинированных опера­ций является удаление в одном блоке с первичной опухолью содержимого под-нижнечелюстного и при показаниях -подбородочного треугольника.

Операции при местнораспространен-ном раке подвижной части языка и дна полости рта. Для выполнения комбини­рованных операций применяют досту­пы, осуществляемые через рот с допол­нительным рассечением тканей щеки

104

Половинная электрорезекция языка по

поводу рака языка I-II стадий.

С помощью роторасширителя максимально открывают рот, оттягивают щеку и губы, до предела вытягивают язык и прошивают удаляемую половину кетгутом по границе с корнем языка.

или нижней губы по средней линии и различными видами остеотомии (по средней линии, боковая). При показа­ниях производится резекция нижней че­люсти. Известны также доступы через подчелюстные области с выведением тканей полости рта в рану. Все они раз­работаны и описаны в XIX - начале XX вв.

Наиболее приемлемыми для ради­кальных комбинированных операций при раке боковых отделов языка и дна полости рта являются доступы, которые позволяют выполнить внутриротовой и поднижнечелюстной этапы. Мы разра­ботали доступ к боковым и задним от-

делам ротовой полости, который осу­ществляется следующим образом.

Рассекают красную кайму нижней губы на расстоянии 0,5-1 см от угла рта, разрез продолжают по границе красной каймы и кожи до угла рта, затем вниз по границе нижней губы и щеки до уров­ня на 1,5 см ниже края нижней челюсти. В проекции разреза у людей старше 50 лет обычно образуется дополнитель­ная складка, и разрез становится мало­заметным. Далее разрез кожи произво­дится в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти на 1-1,5 см ниже его до переднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы.

105

Разрез кожи,

применяемый при выполнении

расширенно - комбинированной операции

по поводу местнораспространенного рака

бокового отдела языка и дна полости рта.

Слизистую оболочку нижней губы рас­секают вертикально вниз от разреза красной каймы до уровня 1 см от аль­веолярной части нижней челюсти. Раз­рез продолжают вдоль него до ретро-молярной области, щечный кожно-сли-зистый лоскут отсепаровывают; обеспе­чивается широкий доступ к задним от­делам полости рта и ротоглотке.

Для выполнения расширенно-комби­нированной операции (с радикальной операцией на шее) разрез кожи продол­жают вниз от окончания подчелюстно­го разреза до ключицы, при необходи­мости выкраивают шейный кожно-жи-ровой или кожно-мышечный лоскут (рис. 105).

Непосредственные и отдаленные фун­кциональные и косметические результа­ты при использовании описанного до­ступа вполне удовлетворительные, со­храняются функции щечной и краевой ветвей лицевого нерва, конфигурация щеки. Нагноение в ране щеки отмечено лишь в 4 % случаев.

Максимальный объем удаляемых тканей в области первичной опухоли при местнораспространенном раке бо­ковых отделов языка и дна полости рта представлен на рис. 106. Удаляют пол­овину языка с корнем, ткани соответ­ствующей половины дна полости рта с отсечением мышц от мест их прикреп­ления к нижней челюсти и подъязычной кости, содержимое поднижнечелюстно-го треугольника. Уровень резекции ни­жней челюсти определяется степенью вовлечения ее в опухолевом процессе. При незначительном распространении опухоли на альвеолярную часть произ­водят резекцию фрагмента нижней че­люсти. Половинную резекцию с остав­лением только суставного отростка осу­ществляют при подозрении на враста­ние опухоли в нижнечелюстной канал (рис. 107).

Нецелесообразность экзартикуляции нижней челюсти в нижнечелюстном сус­таве при вторичных поражениях опре­деляется травматичностью этой мани­пуляции, возникающим после нее кро­вотечением и отсутствием рецидивов в костной ткани.

Сохранение нижней челюсти возмож­но только при раке языка без распрос­транения опухоли за пределы челюст-но-язычного желобка. Объем удаляемых тканей при этой операции представлен на рис. 108, а.

Слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти рассекают на 0,5 см ниже зубного ряда и отсепаровывают вместе с надкостницей.

При отсутствии регионарных метас­тазов операцию начинают с мобилиза­ции содержимого поднижнечелюстного треугольника шеи на стороне пораже­ния. При наличии метастазов вначале выполняют по обычным методикам фасциально-футлярное иссечение клет­чатки шеи, либо операцию Крайла. Этот этап заканчивается также моби­лизацией содержимого поднижнечелюс­тного треугольника. Выделяют и отво­дят в стороны оба брюшка двубрюш­ной мышцы, перевязывают и пересека­ют язычную артерию. Выше уровня пе­ревязки язычной артерии отсекают от большого рога и тела подъязычной кос­ти мышцы соответствующей половины

106

Объем удаляемых тканей при

местнораспространенном раке

бокового отдела языка и дна

полости рта (а);

б - то же во фронтальной проекции.

107