Удаляют ткани из подчелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию. Пересекают проток подчелюстной слюнной железы.

ножки мышцы. Это облегчает выполне­ние данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.

Наш опыт показывает, что противо­поставлять операцию Крайла и фасци-ально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует. Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В на­стоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1995 гг. фасциально - футлярное иссечение шейной клетчатки было вы­полнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, ме-ланоме у 900, а операция Крайла- у 300 больных. Повторные регионарные ме­тастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциально-футлярного иссечения наблюдались в 16,5 % случаев. Таким образом, по эф­фективности эта операция не уступает

операции Крайла, если она выполняет­ся по соответствующим показаниям.

Верхнее фасциально-футляр-ное иссечение шейной клетчат­ки, этапы которого изображены на рис. 75-78, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке пе­редних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подче­люстных узлах. При злокачественных опухолях III стадии перечисленных ло­кализаций или при выявлении даже одиночного узла, верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует. В этих случаях необходимо выполнять фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

4. Операция Банаха, описан­ная в ряде руководств и все еще широ­ко используемая при раке различных

74

В рану вводят дренажную трубку.

Сосудисто-нервный пучок прикрывают

грудиноключично-сосцевидной мышцей,

которую подшивают несколькими

кетгутовыми швами

к грудиноподъязычной мышце.

75

Разрез кожи, применяемый при верхнем фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи.

Кожу рассекают на 1 см ниже нижнего края челюсти и разрез продолжают в зачелюстные ямки (а); кожу с клетчаткой мобилизуют до уровня верхнего края щитовидного хряща (б).

76

Фасциально-футлярное иссечение верхнего

этажа шейной клетчатки начинают

с продольного рассечения фасций

над грудиноключично-сосцевидной

мышцей. Сверху резецируют нижний

полюс околоушной слюнной железы

и разрез фасций продлевают вдоль

нижнего края нижней челюсти (пунктир).

Снизу фасции рассекают на уровне

верхнего края щитовидного хряща.

77

Максимально оттягивают

грудиноключично-сосцевидную мышцу.

Выделяют добавочный нерв,

приподнимают его и из-под него иссекают

клетчатку. Далее клетчатку иссекают

вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне

верхнего края щитовидного хряща)

и наружной поверхности заднего брюшка

двубрюшной мышцы. Перевязывают

и пересекают лицевую артерию.

78

Иссекают клетчатку подчелюстного треугольника вместе с подчелюстной слюнной железой. После этого аналогично удаляют клетчатку с противоположной стороны. Операцию заканчивают иссечением клетчатки подбородочного треугольника.

локализаций, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с осо­бенностями лимфообращения органов области головы и шеи. Этот тип вме­шательства мы выполняем лишь при не­обходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородоч­ной области при раке нижней губы I стадии (см. главу 5).

Следует отметить, что описанные выше виды операции имеют особеннос-

ти в зависимости от локализации и фор­мы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной желез, ме-ланома кожи). На эти особенности (ва­рианты) будет указано в разделах, пос­вященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методичес­ких рекомендациях, подготовленных нами в разные годы, а также в научных трудах клиники.

Лечение. При раке губы лечение до­лжно строиться с учетом стадии про­цесса и клинической формы. Наиболее результативным оказался комбиниро­ванный метод лечения, включающий два этапа: излечение опухолевого оча­га на губе и удаление шейной клетчат­ки. Перед лечением больные должны

бросить курить, пройти санацию полости рта.

Лечение рака губы I стадии (первич­ный опухолевый очаг) можно осущес­твить хирургическим или лучевым спо­собом. В настоящее время оперативный метод применяют редко. Он состоит в следующем. Отступя на 1,5-2 см от края инфильтрации, производят квадратную или трапециевидную (но не клиновид­ную) резекцию губы. Изъяны верхней и нижней губы могут быть закрыты пу­тем операций Брунса или Мальгеня. Мы считаем, что более радикальным яв­ляется иссечение трапециевидного учас­тка губы, расширяющегося книзу. Бо­лее «косметическим» следует считать закрытие изъянапо Н. Н. Блохину (рис. 92).

Чаще используют лучевой метод -внутритканевое введение радиоактив­ных игл или короткофокусную рентге­нотерапию. По утверждению некото­рых авторов, при лечении рака губы I стадии этим методом можно добиться 100 % излечения. Короткофокусную рентгенотерапию проводят на различ­ных аппаратах (РУМ-7, ТУР-60, РТ-100), работающих при генерирова­нии напряжения рентгеновской трубки 60-100 кВ. Поля облучения располага­ются со стороны красной каймы и кожи нижней губы. Суммарная очаговая доза составляет 60 Гр, при разовой дозе 4-5 Гр.

Вопрос о вмешательстве на регионар­ных лимфатических узлах можно ре­шать только после излечения первично­го опухолевого очага. Большинство онкологов при раке губы I стадии узлы не удаляют. В подобных случаях, осо­бенно у ослабленных больных и паци­ентов старческого возраста, следует ус­тановить динамическое наблюдение. Однако некоторые хирурги полагают, что удаление подчелюстных и подборо­дочных лимфатических узлов следует производить при всех стадиях рака губы. Мы считаем, что при подозрении на метастазы в регионарных лимфати­ческих узлах необходимо цитологичес­кое исследование пунктата узла. При подтверждении метастазирования осу­ществляют фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки подчелюстных и под­бородочной областей вместе с повер­хностной мышцей шеи. Эта операция

90

Главные направления оттока лимфы

от нижней и верхней губы к регионарным

лимфатическим узлам.

VI

Частота поражений раком нижней

и верхней губы (по полученным нами

данным).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);

3. - подчелюстные, подбородочные (15 %);

4. - околоушные (3 %); 5 - глубокие яремные (22 %). Двустороннее метастазирование в 16 % случаев.

хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной опе­рации Банаха (только при раке нижней губы I стадии).

Лечение рака губы II стадии в боль­шинстве случаев проводят лучевыми ме­тодами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгеноте­рапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии мож­но использовать близкофокусные гам­ма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лече­ния первичного очага производят вер­хнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных облас­тей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей

сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует про­водить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.

При раке губы III стадии лечение пер­вичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно ис­пользуют облучение на гамма-терапев­тических установках, заряженных ра­дионуклидом кобальта(бОСо). При от­сутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгено­терапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контак­тным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшил­ся, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.

Остатки неизлеченной опухоли удаля­ют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не поз­воляет даже по прошествии 1,5 мес оп­ределить срок оперативного вмешатель­ства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического на­блюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реак­тивные явления и закончилась регрес­сия опухоли.

Второй этап лечения - удаление шей­ной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномомент­но при центральном расположении пер­вичной опухоли. У пожилых и ослаблен­ных больных эту операцию можно сде­лать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в реги­онарных лимфатических узлах ограни­ченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-те­рапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первич­ной опухоли. Дистанционное гамма-об­лучение на область метастазов способ­ствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метаста­тическом поражении или спаянии метас­тазов с внутренней яремной веной по­казано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.

Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в со­четании с противовоспалительным ле­чением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наруж­ные сонные артерии, что якобы повы­шает эффект лучевого воздействия. Пос­ле облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией

нижней челюсти. В последующем про­изводят пластические операции для вос­становления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка луче­вого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восста­новительные операции - все эти слож­ные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высокок­валифицированных специалистов.

Использование регионарной и сис­темной химиотерапии показало (по дан­ным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не полу­чили широкого практического примене­ния. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезны­ми при лечении преимущественно пер­вичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах ма­лочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они под­вергаются частичной регрессии. По дан­ным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улуч­шить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.

При рецидиве рака губы лечение за­висит от размеров опухоли, формы ро­ста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опу­холях после лучевой терапии произво­дят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей плас­тикой местными тканями. При боль­ших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутст­вии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно ле­чить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (ме­тод разработан А. С. Павловым). Ле­чить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда

92

Трапециевидная резекция нижней губы

при раке и хейлопластика

по Н. Н. Блохину.

93

Зона иссекаемых тканей подбородочной и подчелюстных областей при подозрении на метастазирование рака губы I стадии (а); б - линия разреза кожи.

,-

94