Объем удаляемых костных тканей по Денкеру (а), по Муру (б), по Прайзингу (в).

дим экзентерацию. Число рецидивов значительно уменьшилось.

Рак верхнечелюстной пазухи или саркома верхней челюсти служит пока­занием к полному удалению челюсти или к расширенным операциям. Лишь при небольших опухолях пазухи (пора­жение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. Операции мы производим электрохи­рургическим способом (раньше часто использовали «кровавый метод»). Мы считаем, что при злокачественных опу­холях полости носа и придаточных па­зух электрохирургический способ явля­ется методом выбора. После мобилиза­ции кожных лоскутов и обнажения уда­ляемых тканей методом обычной коа­гуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции произво­дят сваривание кости и опухоли. Для

этого электроды нужно ставить на смо­ченную изотоническим раствором хло­рида натрия марлевую салфетку, сло­женную в несколько слоев. Проварен­ную кость и мягкие ткани срезают элек­тропетлей и удаляют щипцами до тка­ней, из которых начинается незначи­тельное кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухо­лей и окружающих тканей. Так слой за слоем удаляют предварительно прова­ренные участки опухоли до установле­ния границ здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвер­гается поверхностной коагуляции (рис. 219-223).

Марлевые тампоны и салфетки в ране удерживают с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используют носопищеводный зонд или парентеральное введение жи-

219

Электрорезекция верхней челюсти.

Обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти. В рамках: вверху -разрез кожи, внизу - объем удаляемых костных структур верхней челюсти.

220

Роторасширителем широко открывают рот. Электроножом на твердом небе отмечают границы резекции (в рамке). Устанавливают биполярные электроды с обеих сторон альвеолярного отростка верхней челюсти. Производят электрокоагуляцию тканей, после чего щипцами удаляют «сваренные» ткани.

221

Вскрывают верхнечелюстную пазуху. Методом электрокоагуляции удаляют ее передненаружную стенку и половину твердого неба.

222

Вскрывают полость носа

и удаляют наружную

ее стенку вместе с носовыми

раковинами.

223

Удаляют клетки решетчатого лабиринта и задней стенки пазухи.

В рамке - тампонада раны.

ровых эмульсий, белков и других пи­тательных жидкостей. Механотерапию назначают для уменьшения и предот­вращения рубцового тризма.

При метастазах в регионарных лим­фатических узлах шеи мы производим одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчат­ки. Если метастазы спаяны с внутрен­ней яремной веной и грудиноключич-но-сосцевидной мышцей, показана опе­рация Крайла.

Следует отметить, что электрохи­рургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опу­холь, иссечение которой «кровавым» методом совершенно исключено (рис. 224).

На каждом этапе хирургического вмешательства (разрез кожи, удаление костных структур, удаление нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и др.) необходимо стре­миться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Одна­ко суживать объем операции «в угоду» косметическому фактору никогда не следует, так как и без этого часто на­блюдаются рецидивы. Нарушенные функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникаю­щие обычно после операции по поводу рака верхнечелюстной пазухи, необхо­димо восстановить. Особенно трудно осуществить индивидуальное протези­рование при большом дефекте в челюс-тно-лицевой области, когда обширная послеоперационная рана сообщается с полостью рта и носоглотки. В ОНЦ РАМН разработана методика трехэ-тапного сложного челюстно-лицевого протезирования (В. М. Чучков). На операционном столе устанавливают защитную пластинку, которую изго­тавливают заблаговременно. Пластин­ка отграничивает операционную рану от полости рта и является непосред­ственным протезом. Через 2-3 нед пос­ле операции ставят формирующий про­тез, через 2-3 мес-окончательный про­тез. Поэтапное протезирование наря­ду с занятиями у логопеда значитель­но уменьшают дефекты функции и кос­метические недостатки (рис. 225, 226).

Имеется много предложений по

предупреждению различных уродств и нарушения функций во время опера­ций, а также по устранению их в пос­леоперационном периоде. Широкое применение получили протезы-обтура­торы из пластмассы, экзопротезы, за­крытие дефектов кожи свободными лоскутами или кожей на ножке, фор­мирование опоры для глаза. Некото­рые хирурги разрабатывают доступы к органам без больших разрезов на лице.

Прогноз при злокачественных опу­холях полости носа и придаточных па­зух плохой. Составить, по данным ли­тературы, четкое представление о нем трудно, так как многие авторы лечат больных с различными стадиями про­цесса, используют разные методики об­лучения и операций, объединяют рак указанной локализации с опухолями других локализаций, например, с ра­ком полости рта.

На заседании Комитета по изучению опухолей головы и шеи М. А. Волкова и соавт. сообщили о возможностях са­мостоятельной лучевой терапии рака верхнечелюстной пазухи. Изучены от­даленные результаты лучевого лечения 127 больных раком преимущественно III и IV стадий. У этих пациентов были противопоказания к операции или больные отказались от операции. Пя­тилетняя выживаемость составила 18,1 %, 10-летняя - 11,8 %. При поглощенных дозах ниже 40 Гр этот показатель не превышал 13,2 %, а при 45-80 Гр - 24 %. Хирургический метод лечения, по со­общению различных авторов, приводит к 5-летней выживаемости 18-35 % боль­ных. Отдаленные результаты после ком­бинированного лечения остаются также неудовлетворительными - рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60 %. По нашим данным, объединенным с ма­териалами МНИОИ, из 168 больных раком верхнечелюстной пазухи, просле­женных 5 лет после комбинированного лечения (предоперационная гамма-тера­пия и электрохирургическая операция), живы 82 (49 %) человека. Полученные результаты дают основания считать комбинированный метод лечения на­иболее эффективным, поскольку луче­вой и химиотерапевтический методы