Рентгенограммы нижней челюсти больного к.

Центральный рак: а - до химиотерапии; б - после химиолучевого лечения.

раке нижней челюсти может служить следующая история болезни.

Больной К., 60 лет, поступил в клинику опухо­лей головы и шеи в апреле 1995 г. Диагноз при поступлении: центральный рак нижней челюсти, центральный рак верхней доли правого легкого. Гистологическое заключение: в обеих опухолях картина плоскоклеточного рака. Нельзя было пол­ностью исключить и метастазы рака легкого в ни­жнюю челюсть. У пациента было много сопутству­ющих заболеваний. В клиническом течении преоб­ладали симптомы поражения нижней челюсти. Объективно: нижняя челюсть резко вздута в под­бородочном отделе, зубы подвижны, соответствен­но резцам язва размером 1x1,5см. Беспокоят силь­ные боли в полости рта.

Рентгенологически: деструкция нижней челюс­ти в области 214, формирующийся секвестр (рис. 150 а). Учитывая клинические данные и сопутству-

ющие заболевания, было решено с паллиативной целью провести химиолучевое лечение. На первом этапе проведена дистанционная телегамма-терапия в дозе 50 Гр. Отмечен симптоматический эффект. Далее проведены 4 курса химиотерапии карбопла-тином, 5-фторурацилом, блеомицином. В резуль­тате была отмечена значительная - более 50 % рег­рессия опухоли. Деформация нижней челюсти пе­рестала определяться, язва зажила, боль купиро­валась. Рентгенологически также определялись уменьшение размеров деструкции нижней челюс­ти, заживление язвы, рентгенологическая картина в легком - без существенной динамики (рис. 150, б).

После хирургического и комбиниро­ванного лечения 5-летнее излечение на­блюдается в 20-30 % случаев. Однако это касается всех злокачественных опу­холей нижней челюсти в целом. Пред-

ставить отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, микроскопичес­кого строения (рак, саркома, одонтоген-ное или костное происхождение опухо­ли) невозможно, поскольку в доступных нам публикациях этих сведений нет. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, но неред­ко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям. Через 10-12 мес после опера-

ции многие бывшие пациенты (особен­но молодые) ставят вопрос о пластике нижней челюсти. Трудно решить во­прос, когда следует делать такую опе­рацию. Первое, что заставляет заду­маться хирурга, - это боязнь спровоци­ровать повторный рост злокачествен­ной опухоли. Именно это обстоятельст­во позволяет воздерживаться от плас­тической операции нижней челюсти в течение 2 лет, так как рецидивы в боль­шинстве случаев возникают в этот срок.

вообразований (кроме «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы) адекватной операцией является энукле­ация опухоли без повреждения капсу­лы. Смешанные опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хи­рургическому лечению, однако объем операции зависит от размеров опухо­ли. При опухолях, локализующихся в поверхностной части железы, произво­дят резекцию части железы, субтоталь­ную резекцию (удаление поверхност­ной доли железы) в плоскости распо­ложения ветвей лицевого нерва. При локализации процесса в глубокой час­ти железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохра­нением лицевого нерва. Такой подход к лечению гарантирует дальнейшее без­рецидивное течение.

Большой вклад в разработку лечеб­ной тактики и хирургической техники операций по поводу опухолей слюнных желез, в том числе «смешанной» опу­холи, внесли работы, выполненные в клинике (А.И. Пачес, Н.В. Белоусова и др.). При выполнении операции мы рекомендуем исходить из следующих принципиальных положений.

1. Оперировать надо под наркозом, чтобы свободно манипулировать с вет­ вями лицевого нерва в неизмененных тканях. Местная анестезия не создает условий, крайне необходимых для хи­ рургического вмешательства, и значи­ тельно затрудняет ориентацию в наво­ дненных новокаином тканях.

2. Учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная и ткань но­ вообразования прилежит непосред­ ственно к паренхиме слюнной железы, необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы.

3. Операцию следует начинать с об­ нажения у сосцевидного отростка ос­ новного ствола лицевого нерва и вес­ ти выделение в направлении основных ветвей. Обнажать «смешанную» опу­ холь весьма опасно из-за возможности пересечения ветвей лицевого нерва и обсеменения раны опухолевыми клет­ ками.

4. Для осуществления операций нуж­ но четко знать анатомию лицевого не­ рва и взаимоотношения его с окружа-

ющими тканями. Описано много вари­антов деления лицевого нерва. Напри­мер, R. A. Davis предлагает 6 вариан­тов деления (рис. 164). Создается впе­чатление, что у каждого человека свой неповторимый вариант строения лице­вого нерва.

Резекция околоушной слюнной же­лезы показана при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы. Предлагаются раз­личные варианты кожных разрезов. Мы применяем видоизмененный разрез кожи по Редону (рис. 165). Кожный разрез должен удовлетворять двум ос­новным требованиям: 1) он должен об­нажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем са­мым обеспечивать свободу осмотра и манипуляций на железе; 2) он должен быть таким, чтобы в случае установ­ления диагноза злокачественной опу­холи разрез кожи можно было бы про­длить для иссечения шейной клетчат­ки. После мобилизации кожных лоску­тов и обнажения наружной поверхнос­ти околоушной слюнной железы рас­секают околоушную фасцию у нижне­го полюса и заднего края железы и мо­билизуют задний край железы (рис. 166). Обнажают передний край груди-ноключично-сосцевидной мышцы и со­сцевидной отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его вер­хушки обнажают основной ствол ли­цевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой располагается «смешанная» опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в сторону выделенную ветвь лицевого нерва, производят резекцию околоуш­ной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 167). После резекции на околоуш­ную фасцию накладывают кетгутовые швы.

Субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицево­го нерва производят при расположении «смешанной» опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы. Эта опе­рация начинается так же, как и пред­ыдущая, однако после выделения ство­ла лицевого нерва последовательно вы­деляют одну за другой ветви лицевого

164

Варианты (I-VI) строения лицевого нерва

(по Davis и соав i.):

1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;

4. - краевая нижнечелюстная ветвь;

5. - шейная ветвь. Цифры - частота различных вариантов в процентах.

165

Варианты разрезов кожи при хирургическом лечении смешанных опухолей око­лоушной слюнной железы.

1 - по Редону; 2 - по Ковту-новичу; 3 - по Мартину; 4 - по Систрунку; 5 - вари­ант, принятый в ОНЦ РАМН.

166

Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.

167

Резекция околоушной

слюнной железы.

168

Субтотальная резекция околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.

нерва и в плоскости их расположения иссекают ткань железы вместе с опу­холью (рис. 168). При выделении вет­вей лицевого нерва следует стремиться как можно меньше нарушать их кро­воснабжение. Если же смешанная опухоль располагается в области ос­новного ствола лицевого нерва, то в целях предупреждения повреждения или травматизации нерва операцию нужно начинать с периферии ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомия с сохранением вет­вей лицевого нерва показана при «сме­шанных» опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелко­вых, а также при «смешанных» опухо­лях глоточного отростка слюнной же­лезы. Сначала, после предварительной

перевязки наружной сонной артерии, производят субтотальную резекцию железы в плоскости обнаженных вет­вей нерва. Ветви лицевого нерва под­нимают и под ними производят выде­ление и иссечение глубокой части око­лоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (рис. 169).

Резекцию глоточного отростка око­лоушной слюнной железы производят при расположении «смешанной» опу­холи в глоточном отростке и выбуха­нии ее в глотку (рис. 170). Разрез кожи проводят в подчелюстной области, от­ступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевид­ного отростка. Перевязывают наруж­ную сонную артерию. Для широкого

доступа к «смешанной» опухоли, рас­положенной парафарингеально, нужно удалить подчелюстную слюнную желе­зу (рис. 171). Обнажают нижнюю по­верхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Тупым путем опухоль отделяют от стенки глотки, основания черепа и других ок­ружающих тканей. Опухоль выводят в рану и производят резекцию глоточно­го отростка околоушной слюнной же­лезы.

Рецидивы «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальнос­ти операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окру­жающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург. Паротидэкто-мию производят с сохранением ветвей лицевого нерва.

Специально нужно подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбо­ру операции в зависимости от разме­ров и локализации «смешанной» опу­холи околоушной железы позволяет избежать повреждения лицевого нерва. Мы не предупреждаем больных о воз­можности пересечения лицевого нерва, но говорим о развитии временного па­реза мимической мускулатуры. В хи­рургии «смешанных» опухолей около­ушной слюнной железы, в том числе многих злокачественных опухолей, большое значение нужно придавать обнаружению, выделению и защите ли­цевого нерва.

Операции по поводу «смешанной» опухоли слюнных желез обычно про­текают без осложнений. В послеопера­ционном периоде или через несколько месяцев иногда бывает временный па­рез мимических мышц лица, что связа­но с нарушением кровообращения и развитием ишемии нерва. Степень вы­раженности и продолжительности па­реза зависит от типа деления лицевого нерва и его развития (калибр ствола и ветвей), взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, предшествую­щего лечения и состояния тканей же­лезы, объема хирургического вмеша­тельства и возраста пациента. Парез

мимических мышц, наблюдающийся примерно в 5 % случаев после первич­ных операций, значительно чаще (в 28 %) отмечается после повторных операций. Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функ­ции ветвей лицевого нерва восстанав­ливаются. У некоторых больных парез мимических мышц лица продолжается до 6 мес. В этих случаях нужно прово­дить терапию витаминами группы В, массаж, мимическую гимнастику.

Возможно образование точечного слюнного свища. Он обычно закрыва­ется самостоятельно при тугом бинто­вании.

Через 3-4 мес после операции у не­которых больных (2 %) отмечается по­явление капель пота и гиперемии в об­ласти околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как синдром Фрея, синдром ушно-височного нерва, околовисочный гипергидроз. После приема пищи пере­численные симптомы исчезают. Синд­ром Фрея развивается в результате пов­реждения во время операции ветвей ушно-височного нерва, нарушения ре­генерации парасимпатических волокон и передачи возбуждения на симпати­ческие волокна. Рекомендуется смазы­вать кожу околоушной области 3 % скополаминовой мазью. Явления ги­пергидроза ликвидируются в течение 2-3 нед.

Более подробные сведения о хирур­гическом лечении «смешанных» опухо­лей содержатся в методических реко­мендациях, изданных нами в 1977 г. (А.И. Пачес, Н. В. Белоусова).

Тактика лечения злокачественных опухолей в основном определяется сте­пенью дифференцировки,размерами и локализацией опухоли. Так, при опу­холи Т1, медленном темпе роста, вы­сокой степени дифференцировки воз­можно только хирургическое лечение в объеме паротидэктомии. При опухо­лях большего размера и менее дифференцированных ведущим мето­дом лечения является комбинирован­ный с лучевой терапией на первом эта­пе и операцией - на втором.

Дальнодистанционную гамма-тера­пию проводят в предоперационном пе­риоде. При доброкачественном тече-

169

Паротидэктомия

с сохранением ветвей лицевого

нерва.

После иссечения поверхност­ной части околоушной слюн­ной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.

170

Поверхностная и глоточная части околоушной слюнной железы и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (б).

1. - ветвь нижней челюсти;

2. - поверхностная часть околоушной слюнной железы; 3 - глубокая часть околоушной слюнной железы; 4 - опухоль.

171

Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.

нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанно­му ниже.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухо­ли. Лечение лучше начинать с предопе­рационной дальнодистанционной гам­ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гам­ма-терапию следует проводить с очаго­вой суммарной поглощенной дозой 50-