Глава 5. Сосудистый доступ

5.1. Катетеризация периферических вен

Ни общую, ни регионарную анестезию нельзя начинать, пока не налажен венозный доступ. В зависимости от характера операции выбирают катетеры большого (14 – 16 G) или малого (21 – 23 G) диаметра. Пропускная способность периферических катетеров на удивление высока (таблица 5. 1).

Таблица 5. 1

Пропускная способность стандартных венозных катетеров
Периферический катетер		Центральный катетер
Размер (G)	Поток (мл/мин)	Размер (G)	Поток (мл/мин)
23 21 18, 5 16 14	16 21 48 121 251	16 14	110 230

Если при предстоящей операции высок риск массивной кровопотери, то необходимо использовать катетер размером 16 G или большего диаметра. При серьезных операциях хотя бы один катетер должен иметь максимальный диаметр, т. е. размер 14 G. Поток инфузионного раствора прямо пропорционален четвертой степени внутреннего радиуса катетера. Все катетеры большого диаметра, устанавливаемые до индукции анестезии, следует вводить только после внутрикожной инфильтрации места пункции лидокаином через тонкую иглу размером 25G. Незначительный дискомфорт от инъекции местного анестетика не идет ни в какое сравнение с болью от прокола кожи иглой большого диаметра – авторы книги знают это из горького личного опыта. Будьте добры со своими больными!

5.2. Катетеризация центральных вен

Показания: венозный доступ (если не удается катетеризировать периферическую вену); мониторинг центрального венозного давления (ЦВД); введение лекарственных препаратов; введение питательных смесей для парентерального питания.

Существует два основных способа катетеризации центральной вены. Во-первых, длинный венозный катетер через медиальную подкожную вену руки в локтевой ямке можно провести в верхнюю полую вену. Окончательное положение катетера необходимо подтвердить рентгенологически, поскольку катетер может пройти вверх во внутреннюю яремную вену или даже вниз в другую руку. Эта методика редко вызывает осложнения, хотя из-за значительной длины катетера значение ЦВД может оказаться заниженным, а при слишком глубоком введении кончик катетера может попасть в правый желудочек.

Во-вторых, можно катетеризировать внутреннюю яремную вену. Внутренняя яремная вена, являющаяся продолжением сигмовидного синуса, выходит из яремного отверстия и располагается внутри сонного влагалища латеральнее сонной артерии и блуждающего нерва. Она находится сзади от грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где ее можно пропальпировать как баллотирующее образование. Затем она проходит под медиальный край ключицы, где сливается с подключичной веной.

Обычно катетеризируют правую внутреннюю яремную вену, поскольку прямо по ее ходу располагается правое предсердие; кроме того, грудной лимфатический проток находится слева. Манипуляцию выполняют в асептических условиях. Головной конец операционного стола (или каталки) опускают, что способствует кровенаполнению вен и устраняет риск воздушной эмболии. «Высокий шейный доступ» уменьшает риск осложнений и позволяет пунктировать вену, пропальпировав ее как баллотирующее образование либо введя иглу латеральнее пульсирующей сонной артерии. Некоторые анестезиологи затрудняются пропальпировать внутреннюю яремную вену, хотя она часто ощущается как самый мягкий, тестоватый участок шеи латеральнее сонной артерии. При гиповолемии пальпация вены может оказаться невозможной.

Хотя в опытных руках катетеризация внутренней яремной вены относительно безопасна, она все же может быть причиной ряда осложнений (рамка 5. 1).

Рамка 5.1. Осложнения катетеризации внутренней яремной вены Возникающие в ходе манипуляции венозная гематома гематома после пункции сонной артерии пневмоторакс гемоторакс повреждение нервов (плечевого сплетения, блуждающего или диафрагмального нерва) воздушная эмболия Отсроченные инфекция

Наиболее распространенными осложнениями являются гематомы. Как правило, непреднамеренная пункция сонной артерии не влечет за собой тяжелых последствий. При «верхнем шейном» доступе пневмоторакс не наблюдается. Если игла введена более чем на 4 см и вена все еще не пунктирована, необходимо остановиться, извлечь иглу и выполнить пункцию в другой точке.

ЦВД измеряют на уровне средней подмышечной линии с помощью датчика давления или водного манометра. Не существует нормы ЦВД. По реакции ЦВД на переливание инфузионного раствора судят о том, есть ли у больного гиповолемия или нет. Наиболее распространенные причины снижения и повышения ЦВД перечислены в рамке 5. 2.

Рамка 5.2. Причины снижения и повышения ЦВД Низкое ЦВД гиповолемия дыхательные колебания Высокое ЦВД гиперволемия дисфункция правого желудочка повышение постнагрузки правого желудочка легочная гипертензия паренхиматозное заболевание легких пневмоторакс гемоторакс недостаточность левого желудочка предсердные аритмии порок трехстворчатого клапана