31.3. Выводы

Существуют различные методы послеоперационной анальгезии. Побочные эффекты неизбежны и некоторые из них, например рвота от опиоидов, могут быть очень тягостными. Необходимо удостовериться в эффективности выбранного метода анальгезии и спросить у больного, удовлетворен ли он им.

Глава 32. Черепно-мозговая травма

В момент черепно-мозговой травмы (ЧМТ) происходит первичное повреждение головного мозга. Вторичное повреждение мозга развивается позже, оно обусловлено снижением перфузии и оксигенации. Предотвращая или устраняя причины вторичного повреждения головного мозга (рамка 32.1), можно предотвратить осложнения и смерть при ЧМТ.

Рамка 32.1. Причины вторичного повреждения головного мозга при ЧМТ Гипоксемия Гиперкапния Артериальная гипотония Повышение внутричерепного давления, обусловленное увеличением давления в венах головного мозга кашель натуживание Инфекция

32.1. Общие положения

До начала реанимационных и лечебных мероприятий необходимо быстро оценить состояние больного. При этом обязательно обследуют шейный отдел позвоночника, поскольку переломы костей черепа часто сочетаются с переломами шейных позвонков. Пока перелом шейных позвонков не будет исключен путем рентгенографии, шею необходимо иммобилизовать с помощью тракции или жесткой воротниковой шины. Необходимо исключить сопутствующие опасные для жизни травмы органов грудной и брюшной полости.

В случае их обнаружения предпринятая для устранения угрозы жизни торако- или лапаротомия имеет приоритет над нейрохирургической операцией (и над переводом больного для этой операции). Нейрохирургические центры могут представлять собой отдельно расположенные больницы, и в этом случае иногда возникает необходимость перевода больных с ЧМТ для больших операций на органах грудной или брюшной полости в профильные лечебные учреждения.

Дыхательные пути очищают от крови, выбитых зубов и фрагментов тканей. При необходимости интубируют трахею. Необходимо оценить состояние дыхательных путей. При ЧМТ всегда считается, что у больного полный желудок. Если интубация необходима и прогностических признаков трудной интубации нет, то проводят быструю последовательную индукцию анестезии. Тиопентал натрия и пропофол уменьшают выраженность повышения внутричерепного давления при ларингоскопии. Хотя сукцинилхолин вызывает преходящее увеличение внутричерепного давления, вред от этого меньше, чем риск обструкции дыхательных путей. Проводимая после интубации трахеи ИВЛ в режиме гипервентиляции быстро снижает внутричерепное давление. После интубации трахеи для эвакуации содержимого желудка устанавливают назогастральный зонд. Показания к интубации трахеи при ЧМТ приведены в рамке 32.2.

Рамка 32.2. Показания к интубации трахеи при ЧМТ Защита дыхательных путей отсутствие гортанных рефлексов отсутствие сознания (оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов) нарушение проходимости дыхательных путей (например, при сочетанной челюстно-лицевой травме) Гиповентиляция гипоксемия гиперкапния сочетанная травма груди сочетанное отравление алкоголем или наркотическими препаратами обструкция дыхательных путей аспирация содержимого желудка Стабилизация состояния больного перед переводом в нейрохирургическое учреждение угроза неврологического ухудшения в ходе транспортировки судороги отсутствие сознания (оценка по шкале комы Глазго менее 8)

Гиповентиляция вызывает гипоксию и гиперкапнию, а реакция на эндотрахеальную трубку в виде кашля и натуживания повышает внутричерепное давление. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции до P_aCO₂ = 4 кПа (до 30 мм рт.ст.) позволяет снизить внутричерепное давление; при необходимости применяют миорелаксанты. Желательно поддерживать P_aO₂ > 13 кПа.

Артериальная гипотония приводит к снижению мозгового кровотока. Чтобы не допустить гиповолемии, проводят адекватную инфузионную терапию. Закрытая ЧМТ у взрослых практически никогда не вызывает артериальной гипотонии, поэтому необходимо искать другие причины этого осложнения.

Неврологическую оценку проводят по шкале комы Глазго (таблица 32.1).

Помимо оценки по шкале комы Глазго, необходимо принимать по внимание очаговые неврологические симптомы и реакцию зрачков на свет. Шкала комы Глазго удобна для динамической оценки состояния головного мозга. Оценка менее 8 баллов по шкале комы Глазго сопряжена с высоким риском осложнений и летальных исходов, а также является показанием к интубации трахеи.

Таблица 32.1

Шкала комы Глазго
Реакция	Количество баллов
Двигательные реакции
Выполняет инструкции	6
Защищает рукой область болевого раздражения	5
Отдергивает руку в ответ на боль	4
Патологическое сгибание в ответ на боль (декортикационная ригидность)	3
Патологическое разгибание в ответ на боль (децеребрационная ригидность)	2
Отсутствуют	1
Вербальные реакции
Нормальная речь, ориентация не нарушена	5
Спутанная речь	4
Бессвязные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Отсутствуют	1
Открывание глаз
Спонтанное	4
На речь	3
На боль	2
Не открывает глаза	1

При внутричерепной гипертензии применяют манитол (0,5 г/кг в/в), который позволяет на некоторое время снизить внутричерепное давление. При эпилептических припадках используют противосудорожные препараты. При проникающей ЧМТ показано профилактическое применение антибиотиков. Детальные инструкции могут быть получены после консультации нейрохирурга.