Глава 31. Послеоперационная анальгезия

Боль – это субъективная реакция на ноцицептивные стимулы, и ее выраженность колеблется в широких пределах. Так, потребность в морфине после одной и той же операции у разных больных может отличаться десятикратно. Режимы анальгезии должны быть достаточно гибкими и учитывать такую широту реакции. В последнее время в структуре отделений анестезиологии все чаше появляются группы по лечению острых болевых синдромов, что привлекает внимание к прошлым недостаткам в проведении послеоперационной анальгезии.

Преимущества анальгезии приведены в рамке 31.1.

Рамка 31.1. Преимущества послеоперационной анальгезии Соображения гуманности Психологический комфорт Снижение частоты послеоперационного ателектаза и пневмонии Снижение частоты неблагоприятных гемодинамических реакций Снижение частоты вегетативных реакций (потливость, рвота) Ранняя мобилизация Снижение частоты тромбоза глубоких вен Более раннее возвращение к нормальному образу жизни и работе

Гуманность и психологические преимущества хорошей послеоперационной анальгезии очевидны. Боль, особенно после операций на органах брюшной полости, может вызвать нарушения дыхания из-за уменьшения ЖЕЛ и невозможности кашлять. При этом возрастает риск послеоперационного ателектаза и пневмонии. Боль вызывает тахикардию и артериальную гипертонию, что может усугубить существующую ишемию миокарда. Боль может сопровождаться потливостью и рвотой. Адекватная анальгезия ускоряет мобилизацию и реабилитацию.

31.1. Факторы, влияющие на послеоперационную боль

На послеоперационную боль влияют многие факторы, в том числе и перечисленные в рамке 31. 2.

Пожилые переносят боль лучше молодых. Женщины терпеливее мужчин. Люди, находящиеся на более высоких ступенях социальной лестницы, переносят боль хуже тех, которые занимают более скромное положение. Выраженный страх перед операцией способствует усилению боли. Уменьшение тревожности и разъяснение больному характера вмешательства, напротив, ослабляет боль в послеоперационном периоде.

Важную роль играет профессионализм медицинского персонала и адекватность анальгезии у соседей по палате. Отсутствие у медицинского персонала должного внимания или необходимого времени для обеспечения должной анальгезии оказывает неблагоприятное влияние. Боязнь побочных эффектов лекарственных препаратов (например, пристрастия к опиоидам) – это абсолютно недопустимая причина для отказа сестринского персонала в проведении адекватной анальгезии.

Рамка 31.2. Факторы, влияющие на послеоперационную боль Возраст Пол Социальная принадлежность Понимание характера операции Отношение медицинского персонала Тревожность Адекватность анальгезии у соседей по палате Вид операции Вид анестезии

31.2. Методы послеоперационной анальгезии

Предварительный план послеоперационной анальгезии следует составить еще в ходе предоперационной беседы с больным. Принципиальный план представлен в рамке 31.3.

Очень важно побеседовать с больным до операции и объяснить ему характер вмешательства. Необходимо получить согласие на необычные методы применения лекарственных препаратов (например, ректальный путь введения). В некоторых случаях послеоперационная анальгезия начинается с включения в премедикацию опиоидов.

Рамка 31.3. План послеоперационной анальгезии Предоперационное обследование и беседа с больным Премедикация Системные лекарственные препараты нестероидные противовоспалительные препараты опиоиды путь введения внутрь п/к в/м ректально в/в способ применения анальгезия, управляемая больным или медицинской сестрой непрерывная инфузия или перемежающееся струйное введение Регионарная анестезия местный анестетик опиоид вид анестезии (путь введения): эпидуральная блокада отдельных нервов спинальная инфильтрация зоны операции каудальная способ применения: однократное струйное введение или перемежающееся струйное введение или непрерывная инфузия Другие методы кортикостероиды закись азота с кислородом в сочетании 1:1 чрескожная стимуляция нервов акупунктура Соотношение пользы используемого метода анальгезии и его побочных эффектов Динамическое наблюдение

Системное применение анальгетиков

Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – аспирин, диклофенак и пироксикам – можно назначать внутрь. Иногда их сочетают с кодеином или дигидрокодеином. Кроме того, кодеин или дигидрокодеин можно использовать без сочетания с НПВП. Выбор препарата зависит от личных предпочтений анестезиолога. НПВП могут вызывать серьезные побочные эффекты (рамка 31. 4).

Рамка 31.4. Основные побочные эффекты НПВП Язва желудка Угнетение агрегации тромбоцитов Взаимодействие лекарственных препаратов Гиперчувствительность Дисфункция почек

Морфин является «золотым стандартом» среди опиоидов и широко используется для послеоперационной анальгезии. Меперидин оказывает выраженный седативный эффект и расслабляет гладкие мышцы. Авторы считают меперидин мощным рвотным средством и слабым анальгетиком и поэтому никогда его не используют. Все опиоиды вызывают побочные эффекты (рамка 31. 5).

Традиционный способ послеоперационной анальгезии в виде введения морфина в/м по требованию больного имеет много недостатков, включая перемежающуюся анальгезию и недостаточные дозы. Недавно стали применять более эффективные способы введения опиоидов.

Рамка 31.5. Основные побочные эффекты опиоидов Тошнота и рвота Сонливость Дисфория Эйфория Запоры Замедленное опорожнение желудка Галлюцинации

Управляемая больным анальгезия (УБА)

Были изобретены шприцевые насосы, в которых функция инъекции анальгетика делегирована самому больному (а не медицинской сестре или посетителю). Программа, вводимая врачом в такой насос, позволяет устранить боль после больших хирургических операций (таблица 31.1). Насосы снабжены способами защиты от несанкционированного вмешательства: после ввода программы невозможно изменить параметры настройки или самостоятельно нажать на поршень шприца. Управляемая больным анальгезия – это не программируемая больным анальгезия! Больному нужно подробно объяснить особенности УБА.

Теоретически, если в ходе УБА больной становится слишком сонливым, он не сможет нажать на кнопку и получить чрезмерную дозу опиоида. Несмотря на это, медицинский персонал должен не реже чем раз в час оценивать выраженность боли, уровень сознания, частоту дыхания, а также отмечать использованную дозу анальгетика. Если частота дыхания менее 10 мин 1 или больной слишком сонлив, инфузию следует остановить. На случай выраженного угнетения дыхания необходимо иметь под рукой антагонист опиатных рецепторов налоксон. Нужно помнить, что налоксон устраняет не только угнетение дыхания, но и анальгезию.

Таблица 31.1

Стандартный режим управляемой больным анальгезии морфином в/в
Параметр	Значение
Доза препарата и объем растворителя	50 мг в 50 мл 0,9% NaCl
Концентрация	1 мг/мл
Однократная доза	1 мг
Время, в течение которого невозможно повторное введение препарата	5 мин
Максимальная доза	12 мг/ч

Подкожная инфузия анальгетиков

Опиоиды можно вводить с помощью непрерывной инфузии п/к. В этом случае инфузией управляет не больной, а медицинский персонал. Применяют 0,25% раствор морфина (50 мг морфина в 20 мл 0,9% NaCl) в дозе 1,25 – 3,75 мг/ч. В случае прорывной боли можно вводить морфин дробно по 2,5 мг. Мониторинг описан выше в разделе об УБА; передозировка так же чревата угнетением сознания и дыхания.

Регионарная анальгезия

Местные анестетики могут применяться в виде однократного струйного введения, перемежающегося многократного струйного введения или непрерывной инфузии. Их вводят подкожно в области операционной раны, внутрь суставов, в плевральную полость, а также в непосредственной близости от спинного мозга (эпидуральная, спинальная, каудальная анальгезия). Опиоиды (иногда в сочетании с местными анестетиками) часто вводят в эпидуральное пространство. Местные анестетики могут вызывать токсические побочные эффекты (глава 23). Риск осложнений регионарной анальгезии не должен превышать пользы от нее.

Другие методы

Закись азота с кислородом (в сочетании 1:1) применяют для обезболивания при краткосрочных вмешательствах (удаление плеврального дренажа). Кортикостероиды уменьшают отек и боль при стоматологических вмешательствах.

В качестве дополнения к другим методам анальгезии иногда используют чрескожную стимуляцию нервов и акупунктуру.