Глава 30. Палата пробуждения

По окончании операции больного переводят в палату пробуждения, где за ним наблюдают обученные медицинские сестры. Если существует необходимость в особом наблюдении, лечении или уходе, помимо стандартного, анестезиологу нужно распорядиться об этом отдельно. Анестезиолог несет ответственность за больного в палате пробуждения и должен немедленно прибыть туда при возникновении каких-либо осложнений по вызову медицинских сестер. Если по какой-то причине анестезиолог не может оставить больного под наблюдением медицинских сестер, ему нельзя уходить из палаты пробуждения. Приоритет имеет больной, находящийся в палате пробуждения; больной, которому только предстоит следующая операция, в этом случае должен подождать.

Палата пробуждения должна располагать тем же оборудованием (включая мониторы), что и полностью оснащенная операционная.

Задачи палаты пробуждения представлены в рамке 30.1.

Рамка 30.1. Задачи палаты пробуждения Оценка уровня сознания Обеспечение проходимости дыхательных путей Анальгезия Клиническое наблюдение и инструментальный мониторинг Профилактика и лечение тошноты и рвоты Устранение дрожи Обеспечение нормальной температуры тела Переливание инфузионных растворов Наблюдение за отделяемым из операционной раны Мониторинг диуреза Ингаляция кислорода

Как правило, в палате пробуждения придерживаются определенного протокола мониторинга. В раннем послеоперационном периоде за каждым больным должна наблюдать отдельная медицинская сестра. Стандартный мониторинг заключается во внимательном клиническом наблюдении и регулярном измерении ЧСС, АД, частоты дыхания и SaO₂. После больших операций такие измерения проводят каждые 5 мин, а после малых – каждые 15 мин. Иногда бывает необходим инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

Ингаляция кислорода

Гипоксемия является неизбежным последствием большой операции, поэтому в палате пробуждения ингаляцию кислорода часто назначают всем больным. Основные причины гипоксемии в раннем послеоперационном периоде представлены в рамке 30.2. Важно, что гипоксемия может сохраняться и по истечении этого периода, еще в течение нескольких дней.

Диффузионная гипоксия – преходящее явление в конце анестезии, когда отключают подачу закиси кислорода, замещая ее воздухом. Растворимость закиси азота в крови в десятки раз выше, чем азота и кислорода. Закись азота очень быстро поступает в альвеолы. За счет элиминации закиси азота выдыхаемый объем превышает вдыхаемый. В результате поступающая в альвеолы закись азота оказывает дилюционный эффект на присутствующий там кислород.

Рамка 30.2. Причины ранней послеоперационной гипоксемии Гиповентиляция обструкция дыхательных путей центральное угнетение дыхания слабость дыхательных мышц Неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения Повышенное потребление кислорода дрожь Угнетение реакции на гипоксемию Пониженное содержание кислорода низкий сердечный выброс анемия

Основными причинами ранней послеоперационной гипоксемии является частичная обструкция верхних дыхательных путей, центральное угнетение дыхания (обычно вызванное опиоидами) и слабость дыхательных мышц из-за остаточного действия миорелаксантов. После длительной общей анестезии нарушается вентиляционно-перфузионное отношение, чему способствуют ожирение и сопутствующие легочные заболевания. Ингаляционные анестетики (даже в низкой концентрации) ослабляют реакцию системы дыхания на гипоксемию.

Обычно ингаляцию кислорода проводят через маски, обеспечивающие постоянную или переменную F_iO₂.

Кислородные маски, обеспечивающие постоянную F_iO₂

Эти маски обеспечивают точную F_iO₂ независимо от характера самостоятельного дыхания больного. Точность обусловлена тем, что скорость доставляемого потока выше, чем скорость максимального инспираторного потока, которую способен развить больной. В эти маски встроен клапан Вентури, позволяющий насыщать воздушный поток кислородом. Клапан Вентури обеспечивает постоянное соотношение между кислородом и атмосферным воздухом при высокой скорости потока. Разные клапаны обеспечивают разную F_iO₂ (24, 28, 35, 40 и 60%). Поток кислорода, необходимый для обеспечения обозначенной F_iO₂ указан на каждой маске. Такие маски дороги, их применяют только в тех случаях, когда требуется определенная точная F_iO₂ например, при хроническом обструктивном заболевании легких. В отсутствие особых показаний применяют более дешевые маски, обеспечивающие переменную F_iO₂.

Кислородные маски, обеспечивающие переменную F_iO₂

При использовании такой маски F_iO₂ зависит от скорости доставляемого потока, скорости развиваемого больным инспираторного потока, а также от продолжительности экспираторной паузы. Аналогично функционируют носовые канюли. При нормальном дыхании, в отсутствие дыхательной недостаточности подача кислорода со скоростью потока 4 л/мин обеспечивает F_iO₂ около 40%. При необходимости F_iO₂ можно проверить с помощью кислородного анализатора.

С помощью одноразовой кислородной маски нельзя достичь F_iO₂ более 60%; если возникает такая необходимость, применяют анестезиологическую лицевую маску.

Общепринятые критерии готовности больного к переводу из палаты пробуждения перечислены в рамке 30.3.

Рамка 30.3. Стандартные критерии готовности к переводу из палаты пробуждения Больной бодрствует и выполняет команды Больной самостоятельно поддерживает проходимость верхних дыхательных путей, защитные рефлексы восстановились Адекватное дыхание Стабильная гемодинамика Боль устранена, рвоты нет

Выводы

Ответственность за больного в палате пробуждения лежит на анестезиологе, который должен находиться в пределах доступности и немедленно прибыть туда при возникновении осложнений по вызову медицинских сестер. Анестезиолог также несет ответственность за перевод больного из палаты пробуждения в отделение, документируя свое решение в истории болезни.