25.2. Цистоскопия

Цистоскопию могут выполнять гибким или ригидным цистоскопом, как в больнице, так и амбулаторно, под общей или местной анестезией. Ригидную цистоскопию обычно проводят в условиях общей анестезии. Во время резекции или биопсии стенки мочевого пузыря хирургу необходимо, чтобы больной неожиданно не кашлял, не натуживался, не делал резких вдохов и выдохов. В противном случае мочевой пузырь будет смещаться, что повышает риск перфорации. Для ушивания мочевого пузыря требуется лапаротомия.

25.3. Круговое обрезание крайней плоти

Круговое обрезание крайней плоти у детей и у взрослых является болезненной операцией и требует хорошей послеоперационной анальгезии. Чаще всего применяют каудальную анестезию (может вызывать слабость ног в течение нескольких часов) или блокаду нервов полового члена. Во втором случае местные анестетики вводят по срединной линии ниже лобкового симфиза, и существует риск их непреднамеренного внутрисосудистого введения.

25.4. Операции на яичках

Перекрут яичек требует экстренной операции; следует соблюдать все необходимые в этом случае меры предосторожности (глава 22).

Операцию обычно выполняют под общей анестезией. Если проводят регионарную анестезию, сенсорная блокада должна достигать уровня сегмента Т₉.

25.5. Операции на почках

Осложнения при операциях на почках перечислены в рамке 25.10.

Больной может находиться в положении на спине или на боку (позиция складного ножа). Требуется хорошая миорелаксация. Есть риск интраоперационного кровотечения. Нельзя недооценивать риск пневмоторакса (глава 16). Важна хорошая послеоперационная анальгезия; часто с этой целью устанавливают эпидуральный катетер. При операциях на почках особенно целесообразно сочетать общую и регионарную (эпидуральную) анестезию.

Рамка 25.10. Особенности анестезии при операциях на почках Положение больного на операционном столе Затрудненный доступ к венозному катетеру Послеоперационная анальгезия Миорелаксация Кровотечение Пневмоторакс

25.6. Выводы

Урологические вмешательства почему-то не пользуются особой популярностью у анестезиологов. А зря, потому что грамотно провести анестезию у этих больных вовсе не легко. Очень часто это пожилые мужчины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Сами операции могут быть причиной различных осложнений.

Нельзя переоценить значимость тщательного предоперационного обследования. Часто проводят регионарную анестезию. Один из авторов потратил много лет, проводя анестезию при хирургическом лечении обструкции мочевыводящих путей у пожилых мужчин. И это были счастливые годы!

Глава 26. Анестезия при операциях на органах брюшной полости

26.1. Общие сведения

При операциях на органах брюшной полости все чаще применяют лапароскопический доступ. Примером являются лапароскопическая холецистэктомия и колэктомия. Анестезиологические особенности при лапароскопических вмешательствах обсуждались в главе 24. Анестезиологические ошибки при операциях на органах брюшной полости значительно повышают риск осложнений и смертельных исходов.

Помимо стандартного предоперационного обследования, необходимо уделить особое внимание факторам, перечисленным в рамке 26.1.

Водный баланс часто бывает трудно оценить. При острой кишечной непроходимости в кишке может скапливаться до 2 – 3 л жидкости. При плановых операциях для подготовки кишечника широко применяются клизмы, что способствует потере жидкости. Без адекватной предоперационной инфузионной терапии дегидратация неизбежна.

Рамка 26.1. Факторы, на которые следует обратить внимание перед операциями на органах брюшной полости Водный баланс Электролитные нарушения Полный желудок Сопутствующие заболевания Проходимость дыхательных путей Медикаментозная терапия

Рвота может быть причиной дегидратации и электролитных нарушений. Гипокалиемию необходимо устранить до операции во избежание осложнений (рамка 26.2).

Рамка 26.2. Осложнения гипокалиемии Аритмии Усиление действия недеполяризующих миорелаксантов Увеличение продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости Слабость дыхательных мышц Отрицательное инотропное влияние на сердце

Необходимо тщательно оценить состояние дыхательных путей. При риске регургитации и аспирации желудочного содержимого проводят быструю последовательную индукцию анестезии.

Некоторые заболевания кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона) являются полиорганными и протекают с поражением кожи, суставов, глаз, полости рта и почек. При этих заболеваниях часто применяют кортикостероиды, которые поэтому необходимо назначить в периоперационном периоде. В большинстве случаев для этого достаточно ввести в/в 25 мг гидрокортизона во время индукции анестезии, после чего вводить по 100 мг в сутки до возобновления приема кортикостероидов внутрь. Иногда для обеспечения иммуносупрессивного эффекта на фоне острого интеркуррентного заболевания требуются более высокие дозы гидрокортизона. Например, больному, получающему 60 мг преднизолона в сутки, необходима эквивалентная доза гидрокортизона 240 мг (противовоспалительная активность преднизолона в 4 раза выше, чем у гидрокортизона).

Особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости приведены в рамке 26.3.

Рамка 26.3. Особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости Быстрая последовательная индукция анестезии Венозный доступ Миорелаксация Реакции, обусловленные хирургической стимуляцией блуждающего нерва Инфекция Положение больного на операционном столе Влияние лекарственных препаратов на перистальтику кишечника Риск гипотермии Важность регионарной анестезии Кровотечение и инфузионная терапия

При большинстве операций на органах брюшной полости требуется хорошая миорелаксация. Резкая тракция брыжейки может стимулировать блуждающий нерв и вызывать брадикардию. Воспаление, перфорация и обструкция кишки вызывают сепсис, поэтому в периоперационном периоде часто назначают антибиотики (гентамицин, цефуроксим и метронидазол). Аминогликозидный антибиотик гентамицин теоретически может усиливать действие недеполяризующих миорелаксантов. Однако это случается очень редко; по крайней мере, авторы такого осложнения не наблюдали.

Положение Ллойда Дэвиса на операционном столе (модифицированное литотомическое положение с опущенным головным концом) может приводить к повреждению нервов ног, поэтому в местах возможного сдавления следует подкладывать подушечки. Наибольшему риску подвергается общий малоберцовый нерв в области проксимального конца малоберцовой кости: его сдавление может привести к свисанию стопы после операции. Может быть затруднен доступ к дыхательным путям и венозному катетеру.

Некоторые лекарственные препараты могут воздействовать на перистальтику кишечника. Опиоиды повышают сократимость циркулярных гладких мышц и соответственно тонус кишечника, в то же время угнетая пропульсивную активность (т. е. замедляют пассаж содержимого). Закись азота увеличивает объем заполненных газом полостей, в том числе кишки. Неостигмин усиливает перистальтику кишечника, что теоретически может угрожать герметичности анастомоза. Вместе с тем отсутствуют доказательства, что применение неостигмина после обширных операций на органах брюшной полости повышает риск несостоятельности анастамоза.

При операциях на органах брюшной полости важно предотвратить гипотермию. Контакт внутренних органов с окружающим воздухом приводит к теплопотерям посредством радиации и конвекции.

Скорость снижения температуры может превысить 0,5 °С в час, особенно при использовании перитонеального лаважа. Для профилактики потери тепла используют одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха, тепловлагообменники в дыхательном контуре и устройства для подогрева инфузионных растворов.

Для интра- и послеоперационной анальгезии часто применяют регионарные методики (например, эпидуральную блокаду). При больших операциях на кишечнике регионарную анестезию без обшей можно применять только в том случае, если сенсорная блокада превышает уровень сегмента Т₄. Как правило, при таких операциях регионарную анестезию применяют только в сочетании с общей анестезией и принудительной ИВЛ.

Ключевое значение имеет состоятельность кишечного анастомоза. Необходимым для этого условием является достаточное кровоснабжение кишки, что требует поддержания адекватного ОЦК и АД.

Особенности послеоперационного периода представлены в рамке 26. 4.

Рамка 26.4. Особенности послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости Анальгезия Устранение дегидратации Ингаляция кислорода Перевод в отделение реанимации

Боль после лапаротомии может привести к гиповентиляции, ателектазу и пневмонии. Эффективное обезболивание очень важно, поэтому после операции часто применяют продленную эпидуральную анальгезию. Альтернативные методы включают управляемую больным анальгезию и введение опиоидов п/к.

Необходимо тщательно учитывать водный баланс, потому что при послеоперационной кишечной непроходимости может остаться незамеченной значительная потеря жидкости. О дегидратации свидетельствует уменьшение диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч), снижение ЦВД и АД.

После операций на органах брюшной полости часто возникают внутрилегочное шунтирование и гиповентиляция, которые могут сохраняться в течение 72 ч. На протяжении этого периода может потребоваться ингаляция кислорода.

После больших операций на органах брюшной полости необходимо внимательно следить за больным и обеспечить квалифицированный сестринский уход. Для этого больных после операции обычно переводят в отделение реанимации.