23.4. Внутривенная регионарная анестезия

Анестезию конечности можно вызвать внутривенным введением местного анестетика дистальнее турникета, наложенного на проксимальный отдел конечности. Эту методику применяют только при вмешательствах на руке, потому что для обезболивания ноги требуются токсичные дозы препаратов. Обычно применяют при манипуляциях по поводу переломов, а также при коротких операциях на кисти. Необходимо соблюдать меры предосторожности, перечисленные в рамке 23.2.

Катетеризируют вену на тыле кисти. На плечо накладывают пневматический турникет (манжетку), которая может состоять из одной или двух раздельных частей. Если турникет двойной, вначале раздувают проксимальную манжетку, потом, после развития анестезии, – дистальную; такой подход комфортен для больного. Давление в турникете нагнетают до 250 – 300 мм рт. ст. и в/в вводят около 40 мл 0,5% прилокаина без адреналина (таблица 23.1). Из-за турникетных болей больные способны переносить манжетку не более 45 – 60 мин. Если операция кратковременна, то турникет должен оставаться на месте в раздутом состоянии не менее 20 мин. В противном случае после опорожнения манжетки большое количество анестетика попадет в системный кровоток, что чревато развитием токсических реакций.

Основные проблемы при внутривенной регионарной анестезии связаны с турникетом. Он не должен случайно опустошаться.

23.5. Выводы

Регионарная анестезия – это не только удовольствие и радость для анестезиолога. Она еще и обеспечивает прекрасную анальгезию больному! Успешность регионарной анестезии определяется техническими навыками анестезиолога в сочетании с его знанием анатомии, физиологии и фармакологии.

Регионарной анестезией надо начинать заниматься в самом начале профессиональной карьеры. Эпидуральное пространство как можно быстрее должно стать знакомой территорией.

Глава 24. Анестезия при гинекологических операциях

Гинекологические операции выполняют с лечебной или диагностической целью. Все чаще их проводят посредством малоинвазивного лапароскопического доступа.

24.1. Лапароскопия

Для лапароскопии требуется наложение пневмоперитонеума. С этой целью чаще всего применяют углекислый газ (рамка 24.1).

Рамка 24.1. Преимущества использования углекислого газа для наложения пневмоперитонеума Низкая цена Доступность Нетоксичность Отсутствие способности поддерживать горение Высокая растворимость в крови (в 20 раз больше, чем у воздуха; это снижает риск газовой эмболии) Трансформация в бикарбонат Элиминация через легкие

При лапароскопических вмешательствах необходимо принимать во внимание ряд обстоятельств:

• Осложнения, обусловленные наложением пневмоперитонеума

• Травматические повреждения троакаром или иглой Вереса

• Особенности анестезии

Осложнения, обусловленные наложением пневмоперитонеума

Вдувание углекислого газа, необходимое для наложения пневмоперитонеума, оказывает определенное влияние на кровообращение и дыхание (рамка 24.2).

Рамка 24.2. Проблемы, возникающие от нагнетания газа Сердечно-сосудистые нарушения Дыхательные нарушения Аритмии Пневмомедиастинум Газовая эмболия Гипотермия

Нагнетание газа до давления 10 – 15 мм рт. ст. переносится хорошо, но при повышении давления свыше 30 мм рт. ст. могут развиться выраженные гемодинамические реакции. Пневмоперитонеум приводит к повышению внутрибрюшного и внутри грудного давления, что вызывает уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. Напротив, всасывание CO₂ увеличивает симпатическую активность, что повышает сократимость сердца и ЧСС. Во время анестезии обычно отмечаются удовлетворительные показатели гемодинамики при нормальном или повышенном АД и тахикардии. Вместе с тем при возникновении кровотечения компенсаторные сердечно-сосудистые реакции могут оказаться недостаточными.

Ограничение подвижности диафрагмы при самостоятельном дыхании может приводить к ателектазам базальных отделов легких, увеличению внутрилегочного шунтирования, гипоксии и гиперкапнии. ИВЛ сводит эти нарушения к минимуму.

Низкий сердечный выброс на фоне гиперкапнии может быть причиной аритмий.

Ошибки при нагнетании газа могут послужить причиной подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоторакса и пневмоперикарда. Авторы наблюдали (хотя и редко) все эти осложнения, кроме пневмоперикарда.

Тяжелым осложнением является газовая эмболия углекислым газом, приводящая к обструкции легочной артерии. Диагноз ставят на основании внезапной артериальной гипотонии, гипоксии и снижения ETCO­₂.

При длительных операциях может развиться гипотермия. При нагнетании каждых 50 л углекислого газа температура в пищеводе снижайся на 0,3 °C.

Повреждения, нанесенные иглой Вереша или троакаром

Повреждения могут оказаться серьезными (рамка 24.3)

Рамка 24.3. Осложнения, вызываемые троакаром или иглой Вереса Кровотечение Перфорация кишки Повреждения других органов брюшной полости

Кровотечение может возникнуть при проведении троакара или иглы Вереша через переднюю брюшную стенку. Причиной кровотечения может быть разрыв спаек при наложении пневмоперитонеума. Возможно ранение крупных внутрибрюшных сосудов. Один из авторов был свидетелем разрыва внутренней подвздошной артерии с последующим летальным исходом. Повышенное внутрибрюшное давление способно оказывать тампонирующий эффект даже при значительном дефекте сосудистой стенки, поэтому во время лапароскопии явного венозного кровотечения может и не быть, что препятствует распознаванию осложнения и служит причиной задержки экстренной лапаротомии.

Может произойти перфорация кишки. Повреждение кишки приводит к перитониту, абсцессу и сепсису. Сообщалось о повреждениях мочевого пузыря, мочеточников и печени.

При ларингоскопии может быть поврежден любой орган, расположенный в брюшной полости.

Особенности анестезии при лапароскопических вмешательствах (рамка 24.4)

Часто считают, что положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум повышают риск пассивной регургитации желудочного содержимого. Однако тонус нижнего пищеводного сфинктера в этом положении снижается незначительно, поэтому риск аспирации невелик (хотя все же имеется).

Больной часто придают положение Тренделенбурга, но в ряде случаев переводят в положение с приподнятым головным концом. Иногда во время одной и той же операции используются оба положения поочередно.

Случаются повреждения нервов: общего малоберцевого, бедренного, а также плечевого сплетения.

В редких случаях лапароскопия может трансформироваться в лапаротомию. Анестезиолог должен быть готов к этому.

Рамка 24.4. Особенности анестезии при лапароскопических вмешательствах Аспирация желудочного содержимого Положение больной на операционном столе Повреждение нервов Возможная трансформация операции в лапаротомию Послеоперационная анальгезия Выбор метода анестезии

Выраженность послеоперационной боли можно уменьшить путем инфильтрации раны от троакара местными анестетиками. Боль в плече может быть обусловлена раздражением диафрагмы газом.

При лапароскопических операциях применяют различные виды анестезии. Эпидуральная и спинальная анестезия плохо переносятся из-за растяжения брюшины и стимуляции дыхания. Чаше всего проводят общую анестезию. Безопаснее всего интубировать трахею и проводить ИВЛ, что обеспечивает миорелаксацию брюшных мышц и уменьшает воздействие пневмоперитонеума на функцию дыхания. Риск аспирации желудочного содержимого минимален. Необходимо быть готовым к возможной трансформации операции в лапаротомию. При экстренных лапароскопических операциях необходима быстрая последовательная индукция анестезии. Из-за риска значительного кровотечения необходимо наладить надежный венозный доступ.