23.2. Спинальная анестезия

Спинальная анестезия представляет собой преднамеренное интратекальное введение местного анестетика путем люмбальной пункции. Обычно заключается в однократной инъекции, но иногда при длительных операциях применяется в сочетании с эпидуральной анестезией (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия).

Частота головной боли после пункции твердой мозговой оболочки (постпункционная головная боль) зависит от размера и типа спинальной иглы. Чем меньше диаметр иглы, тем реже развивается головная боль (здесь уместно напомнить, что игла размером 27G тоньше, чем 25G).

Спинальные иглы Шпроттэ (Sprotte) и Уитэкра (Whiteacre) скорее не прокалывают, а раздвигают твердую мозговую оболочку, снижая риск постпункционной головной боли.

При сильной постпункционной головной боли показаны пребывание больного в горизонтальном положении, ненаркотические анальгетики, адекватное восполнение ОЦК и кофеин. Если эти методы неэффективны, прибегают к «кровяной заплатке»: для закрытия отверстия в твердой мозговой оболочке в эпидуральное пространство вводят 20 мл аутокрови больного. Образующийся сгусток быстро закрывает отверстие и устраняет жалобы практически во всех случаях. Для выполнения этой манипуляции требуется два анестезиолога.

Изобарическими называют те растворы местных анестетиков, Плотность которых такая же, как у ЦСЖ, гипербарическими – те, у которых плотность выше. Изобарические растворы более предсказуемо распространяются в ЦСЖ независимо от положения больного. На распространение гипербарических растворов отчасти влияет сила тяжести. Распределение местных анестетиков в ЦСЖ зависит от многих факторов, что затрудняет прогнозирование уровня блокады (рамка 23.8).

Осложнения спинальной анестезии те же, что и эпидуральной. Спинальная блокада развивается быстрее, поэтому побочные эффекты (например, артериальная гипотония) проявляются сразу. Продолжительность спинальной анестезии различна, но обычно она длится меньше, чем эпидуральная.

Рамка 23.8. Факторы, влияющие на распределение местных анестетиков в ЦСЖ при спинальной анестезии Выбранный местный анестетик Относительная плотность Доза Объем раствора Турбулентность ЦСЖ Внутрибрюшное давление Выраженность изгибов позвоночника Поза больного Использование вазоконстрикторов Скорость введения

23.3. Каудальная анестезия

Каудальное пространство – это крестцовый отдел эпидурального пространства. Крестцовая щель – срединно расположенный костный дефект, обусловленный несращением пластинок пятого крестцового позвонка. Латерально крестцовая щель ограничена крестцовыми рогами, сзади закрыта крестцово-копчиковой связкой, Подкожной клетчаткой и кожей. Через крестцовую щель иглу вводят в эпидуральное пространство. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых заканчивается на уровне второго крестцового позвонка), крестцовые нервы, вены и жировую ткань.

Каудальную анестезию проводят при операциях в зоне иннервации крестцовых нервов, например, в аноректальной зоне, при круговом обрезании крайней плоти. Меры предосторожности те же, что при эпидуральной анестезии. Следует провести аспирационную пробу, чтобы исключить интратекальное или внутрисосудистое введение анестетика. Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной анестезии. В раннем послеоперационном периоде может вызывать некоторые неудобства выраженная двигательная блокада.

Артериальная гипотония развивается редко, поскольку блокада не распространяется вверх и не достигает симпатической нервной цепочки.

Распространение блокады оценивают по отсутствию болевой или температурной чувствительности на уровне различных дерматомов (таблица 23.2). Болевую чувствительность проверяют острой иглой, а температурную – холодящим спреем (этилхлорид).

Таблица 23. 2

Дерматомы и соответствующие им анатомические ориентиры
Анатомические ориентиры	Дерматомы
Соски	T4
Мечевидный отросток	Т6
Пупок	T10
Лобковый симфиз	L1/T12