22.2. Другие показания к быстрой последовательной индукции анестезии

Каждого больного, в том числе при плановых операциях, необходимо оценивать с точки зрения риска внезапной рвоты или регургитации. Если этот риск высок, то показана быстрая последовательная индукция анестезии (рамка 22.6).

Рамка 22.6. Факторы высокого риска регургитации Заболевания пищевода дивертикул стриктура Заболевания нижнего пищеводного сфинктера грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ожирение воздействие некоторых лекарственных препаратов Замедленное опорожнение желудка травма стеноз привратника рак желудка опиоиды индивидуальные особенности, возбуждение беременность недавний прием пищи Нарушения перистальтики кишечника перитонит паралитическая кишечная непроходимость (метаболического или лекарственного генеза) механическая кишечная непроходимость

22.3. Аспирация содержимого желудка

Аспирация содержимого желудка бывает явной и скрытой. В первом случае анестезиолог видит остатки борща и котлет во время ларингоскопии. Во втором случае аспирация проявляется только послеоперационными легочными осложнениями.

Симптомы аспирации содержимого желудка представлены в рамке 22.7.

Об аспирации необходимо проинформировать наиболее опытного анестезиолога. С помощью отсоса проводят санацию дыхательных путей. Приоритетом является обеспечение адекватной оксигенации. Для удаления твердых частиц прибегают к бронхоскопии. Если аспирация произошла до применения миорелаксантов, операцию при возможности лучше отложить и разбудить больного. Если миорелаксанты уже были введены, необходимо интубировать трахею, начать ИВЛ и обеспечить адекватную оксигенацию.

Для лечения бронхоспазма применяют аминофиллин. Кроме того, используют другие бронходилататоры, антибиотики и кортикостероиды. Необходимо как можно раньше начать интенсивную терапию.

Рамка 22.7. Симптомы аспирации желудочного содержимого Симптомов нет Снижение SaO2 Кашель Тахипноэ Необъяснимая тахикардия Свистящее дыхание Артериальная гипотония Пневмонит Послеоперационные легочные осложнения

22.4. Выводы

Анестезия в экстренной хирургии требует тщательного предоперационного обследования и адекватной интенсивной подготовки.

Необходимо сдерживать натиск нетерпеливых хирургов. Для предотвращения аспирации желудочного содержимого используют быструю последовательную индукцию анестезии, включающую три основных компонента: предварительную ингаляцию кислорода, надавливание на перстневидный хрящ и интубацию трахеи.

Глава 23. Регионарная анестезия

Местные анестетики применяют для интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии. Во время операции их могут использовать как самостоятельно, так и в сочетании с седацией или обшей анестезией. Каждый анестезиолог должен начать изучение регионарной анестезии в самом начале своей профессиональной карьеры.

Наиболее распространенными местными анестетиками являются лидокаин, бупивакаин, прилокаин (таблица 23.1). Выбор препарата определяется быстротой наступления эффекта и его продолжительностью. Адреналин продлевает действие местных анестетиков.

Таблица 23. 1

Свойства местных анестетиков
Название препарата	Продолжительность действия (часы)	Максимальная доза (мг/кг)
		Стандартный раствор	Раствор с добавлением адреналина
Лидокаин	1 – 3	3	7
Бупивакаин	1 – 4	2	2
Прилокаин	1 – 3	4	8

При передозировке или непреднамеренном внутрисосудистом введении местные анестетики могут вызывать побочные эффекты. Токсичность проявляется различными реакциями – от незначительного психомоторного возбуждения до тяжелых неврологических и фатальных сердечно-сосудистых нарушений (рамка 23.1).

Иногда для увеличения продолжительности действия и уменьшения кровонаполнения операционного поля (например, при операциях на щитовидной железе) к раствору местного анестетика добавляют адреналин. Во избежание ишемии адреналин нельзя использовать в тех участках тела, где отсутствует коллатеральный кровоток. Рекомендации по применению адреналина приведены в рамке 23.2.

Рамка 23.1. Клиническая картина токсического действия местных анестетиков Тревожность Беспокойство Тошнота Шум в ушах Парестезии губ Тремор Тахипноэ Клонические судороги Аритмии фибрилляция желудочков асистолия

Рамка 23.2. Обязательные условия при добавлении адреналина к растворам местных анестетиков Отсутствие гипоксии Отсутствие гиперкапнии В сочетании с аритмогенными ингаляционными анестетиками (например, галотаном) следует применять с особой осторожностью Концентрация раствора адреналина не должна превышать 0,0005% Максимальная доза 0,0005% раствора адреналина: не более 20 мл в течение 10 мин не более 30 мл в течение часа

В растворе местного анестетика концентрация адреналина должна быть 1:200 000 (0,0005%). Существуют стандартные 0,1% и 0,01% растворы адреналина. Чтобы получить 0,0005% раствор адреналина, нужно развести до 20 мл: