Глава 22. Анестезия в экстренной хирургии

В плановой хирургии диагноз, как правило, уже подтвержден, выявлены и скорректированы сопутствующие заболевания, перед операцией выдерживается необходимый период голодания. При экстренных операциях что-то из этого перечня может отсутствовать. Часты такие осложнения, как

• дегидратация

• электролитные расстройства

• кровотечение

• боль.

Этапы общей анестезии при экстренных операциях те же, что и при плановых (рамка 22.1).

Рамка 22.1. Этапы общей анестезии Предоперационное обследование Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии Послеоперационный период

Залог успеха при экстренных операциях заключается в тщательном предоперационном обследовании (глава 20). Особое внимание следует уделять сопутствующим заболеваниям, состоянию дыхательных путей и выявлению гиповолемии. Решение о том, когда можно приступать к операции, принимается на основании клинического обследования и результатов необходимых лабораторных инструментальных исследований.

Только очень редко, при непосредственной угрозе жизни, операцию надо проводить немедленно, в течение часа («истинно» экстренные операции; глава 20, рамка 20.1). Состояние подавляющего большинства больных значительно улучшится после устранения гиповолемии и водно-электролитных нарушений, нормализации уровня глюкозы при сахарном диабете, восстановления синусового ритма при аритмиях, опорожнения желудка и т. д

При необходимости предоперационную подготовку можно провести в отделении реанимации. Хирурги нетерпеливы и часто любую задержку операции расценивают как зря потраченное время. В экстренной хирургии очень важно правильно решить, когда проводить операцию. К счастью для больного и анестезиолога, такое решение обычно принимает самый опытный хирург. Полезно подмечать и анализировать все аргументы, выдвинутые им в пользу того или иного решения.

Обычно в экстренных случаях применяют общую анестезию, хотя иногда используют и другие методы (рамка 22.2).

Рамка 22.2. Методики анестезии Общая анестезия интубация трахеи спонтанное дыхание или ИВЛ миорелаксация Регионарная анестезия Сочетание общей и регионарной анестезии Седация внутривенная ингаляционная Сочетание седации и регионарной анестезии

Растет популярность регионарной анестезии; отметим, что необходимым условием ее проведения является устранение гиповолемии перед операцией. Нельзя путать седацию с общей анестезией. Когда имеют в виду седацию, подразумевают, что с больным на протяжении всего вмешательства возможен речевой контакт; более глубокое угнетение сознания чревато нарушением проходимости дыхательных путей с высоким риском аспирации желудочного содержимого.

22.1. Полный желудок и быстрая последовательная индукция анестезии

Для уверенности в полном опорожнении желудка прием пищи должен быть прекращен за 4 – 6 ч до плановой операции, питье прозрачных жидкостей – за 2 ч. Тем не менее, при плановых операциях каждые несколько лет авторы наблюдают рвоту непереваренной пищей спустя 12 ч (и более!) после приема пищи в отсутствие каких-либо заболеваний ЖКТ. В экстренной хирургии тоже стараются устроить так, чтобы промежуток между приемом пищи и начатом операции был не менее 4 – 6 ч. Однако при экстренных и срочных вмешательствах такой подход не гарантирует опорожнения желудка, поэтому принято считать, что у каждого такого больного полный желудок и соответственно высок риск рвоты, регургитации и аспирации.

Рвота может случиться во время индукции и выведения из анестезии. Если кислый желудочный сок попадает в легкие, то развивается пневмонит, который может иметь фатальные последствия. Аспирация может также произойти вследствие пассивной регургитации желудочного содержимого в пищевод. В то время как рвота очевидна, аспирацию при регургитации называют «скрытой». Риск регургитации особенно высок, если для индукции анестезии применяют препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера – атропин, тиопентал, сукцинилхолин.

В экстренной хирургии риск аспирации высок всегда, независимо от продолжительности предоперационного голодания. Поэтому необходимо, чтобы между индукцией анестезии и интубацией трахеи прошло как можно меньше времени. Методики анестезии при интубации трахеи перечислены в рамке 22.3. Если предоперационный осмотр не выявил каких-либо анатомических факторов риска, интубацию трахеи выполняют в условиях обшей анестезии. Если имеются прогностические факторы трудной интубации, в операционной должен присутствовать опытный анестезиолог.

Рамка 22.3. Методики анестезии при интубации трахеи Интубация на фоне сохраненного сознания местная анестезия Интубация в условиях общей анестезии миорелаксанты сукцинилхолин недеполяризующие миорелаксанты ингаляционная анестезия

В экстренной хирургии существует несколько основных требований к интубации трахеи:

• Должен присутствовать квалифицированный помощник

• Положение головного конца хирургического стола (каталки) должно регулироваться

• Отсос должен находиться в исправном состоянии и быть включенным

• Необходимо иметь в наличии эндотрахеальные трубки разного размера

• Должны быть в наличии запасные ларингоскопы

• Должны быть в наличии вспомогательные приспособления-проводники для облегчения интубации трахеи (эластичные бужи, стилеты)

Принципиальная схема проведения интубации трахеи у больных с полным желудком приведена в рамке 22. 4.

Ни механические, ни фармакологические методы не дают гарантии, что желудок больного пуст. У некоторых категорий больных (например, в акушерстве) перед индукцией анестезии всегда назначают H₂-блокаторы (ранитидин) в/в для уменьшения желудочной секреции и цитрат натрия (30 мл внутрь за 15 мин до индукции) для увеличения рН желудочного содержимого. Опиоиды замедляют опорожнение желудка и повышают риск рвоты.

Единственным надежным способом профилактики регургитации является правильная методика индукции анестезии. Таковой является быстрая последовательная индукция анестезии, включающая три основных компонента: предварительную ингаляцию кислорода на фоне самостоятельного дыхания, надавливание на перстневидный хрящ; интубацию трахеи.

Рамка 22.4. Интубация трахеи при риске аспирации Опорожнение желудка через назогастральный зонд с помощью лекарственных препаратов (например, метоклопрамида) Нейтрализация оставшегося желудочного содержимого антациды Н2-блокаторы для предотвращения дальнейшей секреции соляной кислоты Предотвращение рвоты центрального происхождения отказ от опиоидов применение фенотиазинов ВЫБОР ПРАВИЛЬНОЙ МЕТОДИКИ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ быстрая последовательная индукция анестезии предварительная ингаляция кислорода надавливание на перстневидный хрящ интубация трахеи

Предварительная ингаляция кислорода

Перед индукцией анестезии больные должны дышать 100% кислородом не менее 3 минут через подходящий дыхательный контур и лицевую маску. Дыхательный контур должен быть герметичным, а поток кислорода – достаточно высоким, с тем чтобы предотвратить рециркуляцию дыхательной смеси. В воздухе содержится кислород, азот и незначительное количество углекислого газа. При дыхании чистым кислородом легкие быстро денитрогенизируются и через 3 мин содержат только кислород и углекислый газ. При этом в легких образуется значительное депо кислорода, препятствующее быстрому развитию гипоксии.

Затем вводят препараты для индукции анестезии и одновременно с этим начинают осуществлять надавливание на перстневидный хрящ.

Надавливание на перстневидный хрящ

Расположение перстневидного хряща определяют перед индукцией анестезии с помощью пальпации. Больного предупреждают, что он может почувствовать давление на шею во время засыпания. Квалифицированный помощник должен надавливать на перстневидный хрящ непрерывно с момента индукции анестезии и до того, пока анестезиолог не даст команду прекратить давление (Рис. 22.1).

Манипуляция осуществляется с целью сдавления пищевода между перстневидным хрящом и позвоночником. Это препятствует попаданию в глотку содержимого желудка при регургитации.

Рисунок 22.1. Надавливание на перстневидный хрящ

Большим и указательным пальцами помощник твердо, но осторожно надавливает на перстневидный хрящ. Усилие при этом должно быть аналогично тому, которое вызывает легкую боль при надавливании на переносицу. Давление осуществляется непосредственно на перстневидный хрящ, потому что он легко идентифицируется и представляет собой замкнутое кольцо; кроме того, трахея при этом не смещается.

После предварительной ингаляции кислорода, введения общего анестетика и надавливания на перстневидный хрящ вводят миорелаксант, что облегчает интубацию трахеи.

Интубация трахеи

Миорелаксанты должны обладать быстрым началом и короткой продолжительностью действия. Во время быстрой последовательной индукции анестезии масочную ИВЛ не проводят, чтобы исключить раздувание желудка, которое может быть причиной регургитации и рвоты. При проведении принудительной ИВЛ через маску дыхательная смесь может попасть в пищевод и желудок, даже несмотря на правильно проводимое надавливание на перстневидный хрящ.

Быструю интубацию трахеи обеспечивают миорелаксанты с быстрым начатом действия. Кроме того, миорелаксант должен быть короткодействующим, чтобы в случае неудавшейся интубации могло бы быстро восстановиться самостоятельное дыхание (см. главу 4).

Несмотря на многочисленные побочные эффекты (рамка 22.5), миорелаксантом выбора при быстрой последовательной индукции анестезии пока остается сукцинилхолин.

Рамка 22.5. Побочные эффекты сукцинилхолина Мышечные боли Брадикардия Повышение внутричерепного давления Повышение внутриглазного давления Повышение давления в желудке Аллергические реакции Гиперкалиемия при ожогах, параплегии, некоторых миопатиях Длительная миорелаксация при врожденной аномалии сывороточной псевдохолинэстеразы Злокачественная гипертермия

Надавливание на перстневидный хрящ прекращают только после интубации трахеи, раздувания манжетки и подтверждения правильного положения трубки.

Для поддержания анестезии обычно применяют ингаляционные анестетики, закись азота, недеполяризующие миорелаксанты и анальгетики. Для устранения остаточного действия миорелаксантов и восстановления нервно-мышечной проводимости в конце операции вводят неостигмин (ингибитор ацетилхолинэстеразы). Для профилактики обусловленной неостигмином брадикардии одновременно с ним вводят атропин или гликопирролат.

Главным недостатком быстрой последовательной индукции анестезии является высокий риск гемодинамической нестабильности: после ларингоскопии и интубации трахеи часто развивается артериальная гипертония и тахикардия. При плановых операциях во время индукции анестезии часто применяют опиоиды, что значительно уменьшает выраженность неблагоприятных гемодинамических реакций.