19.7. Индукция анестезии и пробуждение после операции

Надо удостовериться, что анестезия достаточно глубока, прежде чем приглашать хирурга к больному. Несоблюдение этого правила приводит к недоразумениям. Один из авторов недавно с некоторым огорчением увидел, как больной садится на операционном столе, извлекает изо рта ларингеальную маску и вручает ее хирургу! Нужно предпринять все возможное, чтобы не превратить операционную в театр кабаре.

Перевод в палату пробуждения из операционной тоже может протекать с осложнениями. Нелегко нормализовать состояние возбужденного агрессивного больного с обструкцией дыхательных путей, находясь в коридоре. Необходимо оставаться в операционной до тех пор, пока состояние больного не перестанет вызывать опасений.

19.8. Обстановка в операционной

Необходимо свести к минимуму факторы, отвлекающие персонал от работы. Посторонние не должны занимать внимание анестезиологической бригады. Операционная – неподходящее место для светских бесед. Беседы сотрудников о привычках своих детей могут быть интересны и увлекательны, но они препятствуют концентрации анестезиолога на состоянии больного. Музыка в операционной может заглушать тревожную звуковую сигнализацию наркозного аппарата или монитора, в этом случае ее громкость уменьшают или отключают совсем.

19.9. Выводы

В силу труднообъяснимых причин жизнь неизменно наказывает самоуверенных анестезиологов, непоколебимо уверенных в том, что они никогда не совершают ошибок. К сожалению, совершают, и даже самая простая и нелепая ошибка может привести к смерти больного.

Часть III Анестезия при хирургических вмешательствах

В этом разделе описаны особенности анестезии при наиболее распространенных хирургических вмешательствах.

Методикам анестезии преднамеренно уделено не особенно много внимания. Пока не существует доказательств, что какая-либо из этих методик имеет преимущество перед другой в отношении послеоперационных осложнений и летальных исходов. Кроме того, принципы анестезиологии важнее, чем выбор того или иного лекарственного препарата.

Абсолютно необходимо тщательно обследовать больного перед операцией. Предоперационное обследование является ключом к проведению безопасной анестезии и им нельзя пренебрегать никогда.

Глава 20. Предоперационное обследование

Предоперационное обследование проводят для оценки анестезиологического риска предстоящей операции, выбора метода анестезии (общая, регионарная, комбинированная) и планирования схемы послеоперационного лечения, включая анальгезию. Нужно объяснить больному важные для него детали предстоящей анестезии и обсудить премедикацию. Больные очень уязвимы в ожидании операции, поэтому общаться с ними нужно деликатно и профессионально.

По срокам проведения все операции делятся на четыре группы (рамка 20.1).

Рамка 20.1. Классификация операций по сроку проведения Экстренные: операцию нужно начать в течение часа после осмотра больного хирургом, она выполняется по жизненным показаниям (например, при разрыве аневризмы аорты) Срочные: операцию проводят как можно быстрее после интенсивной подготовки, обычно в течение 24 ч после осмотра хирургом (например, при кишечной непроходимости) Ранние плановые: проводят через 1 – 3 недели после выявления заболевания. Непосредственной угрозы жизни нет (например, онкологические и кардиохирургические операции) Отсроченные плановые: операции проводят в сроки, удобные как для больного, так и для хирурга

Классификация операций по срокам проведения согласована с хирургами, хотя они часто забывают об этом; поэтому не нужно удивляться, когда плановые операции внезапно становятся экстренными! Хирурги обычно так поступают для своего удобства.

Иногда фразами трудно точно отразить состояние больного. Чтобы облегчить эту работу для анестезиолога, разработана Шкала объективного состояния Американского общества анестезиологов (рамка 20.2). Важно помнить, что эта классификация отражает только объективное состояние больного и не учитывает другие факторы риска периоперационных осложнений – возраст, характер операции и ее продолжительность.

Рамка 20.2. Шкала объективного состояния больного Американского общества анестезиологов Класс риска Состояние больного 1 Больной без сопутствующих заболеваний 2 Больной с легкими системными заболеваниями без функциональных расстройств (например, сахарный диабет или артериальная гипертония легкого течения) 3 Больной с тяжелыми системными заболеваниями, вызывающими функциональные расстройства (например, стенокардия, хронический бронхит) 4 Больной с тяжелыми системными заболеваниями, угрожающими жизни 5 Больной в терминальном состоянии, высок риск летального исхода в течение 24 ч; операция проводится как последняя мера для спасения жизни E Дополнительное обозначение для экстренной операции

Ниже приведена схема предоперационного обследования

1. Анамнез

• Возраст

• Основное заболевание

• Принимаемые лекарственные препараты

• Аллергия

• Перенесенные операции и анестезии

• Анестезиологический семейный анамнез

• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем)

2. Объективное обследование

• ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (глава 1)

• Зубы

• Общее обследование

3. Сопутствующие заболевания

4. Лабораторные и инструментальные исследования

5. Получение согласия на анестезию

6. Премедикация

Важное значение имеет анамнез заболевания. Например, перелом шейки бедра у ортопедического больного может произойти по разным причинам: случайное падение, падение вследствие инсульта, падение вследствие приступа Морганьи-Эдемса-Стокса (кардиогенный обморок), патологический перелом при метастатическом поражении бедренной кости.

Объем последующего обследования зависит от состояния больного и характера предстоящей операции. Следует выяснить, не было ли у больного при предшествующей анестезии трудной интубации трахеи. С другой стороны, удачная интубация трахеи в прошлом не гарантирует отсутствия осложнений в будущем. Необходимо задать вопрос о врожденной аномалии сывороточной псевдохолинэстеразы и злокачественной гипертермии в семейном анамнезе.

Необходимо оценить сопутствующие заболевания. Например, при ожирении следует принять во внимание ряд факторов (рамка 20.3).

Следует проводить только действительно необходимые исследования. Стандартный перечень исследований приведен в рамке 20.4.

Рамка 20.3. Оценка состояния при ожирении Психологические особенности Изменение метаболизма лекарственных препаратов Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония ИБС сахарный диабет Затрудненная катетеризация вен Дыхательные пути трудная интубация трахеи трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей Высокий риск интраоперационной гипоксемии – показана ИВЛ Регионарная анестезия трудновыполнима Особенности положения больного на операционном столе Послеоперационная анальгезия и физиотерапия для уменьшения риска легочных осложнений Профилактика тромбоза глубоких вен Расхождение краев операционной раны и раневая инфекция

Рамка 20.4. Стандартный перечень предоперационных лабораторных исследований Уровень гемоглобина в крови Экспресс-тест на серповидно-клеточную анемию (определение HbS) Азот мочевины крови, уровень креатинина и электролитов в крови Глюкоза крови Рентгенография грудной клетки ЭКГ

На ненужные предоперационные исследования бесполезно расходуются большие средства. Инструментальные и лабораторные исследования следует назначать только после сбора анамнеза и объективного обследования. Так, не требуется никаких дополнительных исследований молодому спортсмену без сопутствующих заболеваний, которому планируется артроскопия. Наоборот, пожилому больному с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, которому предстоит большая операция на сосудах, необходимо провести не только стандартные исследования, перечисленные в рамке 20.4, но и ряд других. Во многих больницах существует протокол предоперационного обследования. Такие протоколы могут быть полезными, поскольку отражают особенности местной клинической практики. Например, в районах, где проживает много приезжих из развивающихся стран, в предоперационном периоде часто назначают рентгенографию грудной клетки, с тем чтобы исключить туберкулез.

На основании результатов предоперационного обследования разрабатывают план анестезии. Необходимо принять во внимание Ряд хирургических аспектов:

На какое время назначена операция?

Кто будет оперировать?

Куда планируется отправить больного после операции из палаты пробуждения (домой, в свое отделение, в отделение реанимации)?

Иногда операцию необходимо отложить. Чаще всего это обусловлено сопутствующими заболеваниями – например, необходимостью улучшить насосную функцию сердца при сердечной недостаточности, устранить аритмию или снизить АД. Перед отменой операции бывает целесообразно посоветоваться с коллегами – это помогает избежать длительных споров с хирургами.