18.1. Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей является распространенным послеоперационным осложнением. Его необходимо быстро выявить (рамка 18.1), установить причину (рамка 18.2) и начать лечение.

Рамка 18.1. Симптомы обструкции дыхательных путей Парадоксальное дыхание (разнонаправленное движение груди и живота на вдохе) Втяжение податливых участков грудной клетки (яремная вырезка, межреберные промежутки) на вдохе Тахипноэ Цианоз Тахикардия Аритмии Артериальная гипертония Тревожность, психологический дискомфорт Повышенное потоотделение Стридор

Рамка 18.2. Основные причины обструкции дыхательных путей в послеоперационном периоде Анестезия западение корня языка вследствие угнетения сознания отек гортани ларингоспазм (глава 17) Хирургическое вмешательство паралич голосовых связок (операции на щитовидной железе) гематома в области шеи сопутствующая инфекция в области шеи или лица

При пробуждении после анестезии тонус ротоглотки и гортани восстанавливается постепенно, не сразу, что может привести к обструкции дыхательных путей и гипоксемии. Чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей, больных в палате пробуждения обычно поворачивают на бок, чаще всего на левый. Выбор стороны объясняется тем, что интубировать трахею в случае необходимости удобнее будет в положении больного на левом боку, чем на правом, потому что стандартный ларингоскоп сконструирован так, что его надо вводить через правый угол рта.

Если нельзя исключить аспирации желудочного содержимого, случившейся в положении на спине, то больного следует повернуть на правый бок, чтобы предотвратить контаминацию левого легкого.

При повышенном риске аспирации эндотрахеальную трубку удаляют только после полного восстановления защитных рефлексов с дыхательных путей. Такой подход не очень приятен для больного, но он обеспечивает безопасность.

Лечение состоит в установлении причины обструкции дыхательных путей и ее устранении. Для очистки дыхательных путей от скопившейся мокроты применяют отсос. Часто требуется разогнуть шею, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, установить ротоглоточный воздуховод. При отеке гортани вводят 8 мг дексаметазона в/в. Первоочередной задачей является обеспечение оксигенации. Интубация трахеи показана, если имеются сомнения в возможности обеспечения проходимости дыхательных путей менее инвазивными способами. Многие анестезиологические осложнения обусловлены недостаточным вниманием к дыхательным путям. Дыхательные пути просто обязаны быть проходимыми!

18.2. Угнетение дыхания

Имеется много причин угнетения дыхания в послеоперационном периоде, как распространенных (рамка 18.3), так и редких (рамка 18.4).

Отдифференцировать центральный и периферический тип угнетения дыхания можно только с помощью нервного стимулятора. Обычно стимулируют локтевой нерв на запястье. Следует убедиться, что стимулятор работает правильно; если необходимо, анестезиолог должен сначала испытать его на себе.

Существуют различные виды стимуляции периферических нервов. Чаше всего применяют TOF-режим (сокращение от английского «train of four», серия из четырех стимулов); он состоит в подаче четырех последовательных электрических импульсов, которым должны соответствовать мышечные сокращения. Об адекватном восстановлении нервно-мышечной передачи говорят, когда амплитуда мышечного ответа на четвертый импульс составляет не менее 70% от первого. На глаз это бывает не очень легко уловить, поэтому на практике считается, что амплитуда ответов должна быть приблизительно одинаковой; такой подход гарантирует должную безопасность. Стойкий тетанус при высокочастотной стимуляции тоже является доказательством адекватного восстановления нервно-мышечной передачи (рамка 18.5).

В отсутствие нервного стимулятора адекватность восстановления нервно-мышечной передачи оценивают клинически.

Рамка 18.3. Угнетение дыхания в послеоперационном периоде: распространенные причины ЦНС ятрогенное угнетение дыхания опиоиды ингаляционные анестетики гипокапния нарушение нервно-мышечной передачи неадекватное устранение действия недеполяризующих миорелаксантов передозировка недеполяризующих миорелаксантов врожденная аномалия сывороточной псевдохолинэстеразы

Рамка 18.4. Угнетение дыхания в послеоперационном периоде: редкие причины Гипотермия Взаимодействие лекарственных препаратов аминогликозиды и недеполяризующие миорелаксанты эхотиофат и сукцинилхолин Повреждение ЦНС Электролитные нарушения гипокалиемия Недиагностированная миопатия миастения Спинальная анестезия в сочетании с общей анестезией

Если нервно-мышечная передача не восстановилась, необходимо продолжать ИВЛ и проанализировать применение миорелаксантов в ходе анестезии.

Причиной длительного паралича скелетных мышц после введения сукцинилхолина является врожденная аномалия сывороточной псевдохолинэстеразы. Если развилось такое осложнение, то спустя время больного и его родственников обследуют (измеряют концентрацию псевдохолинэстеразы и определяют ее качественную полноценность). При выявлении врожденной аномалии сывороточной псевдохолинэстеразы необходимо носить опознавательный браслет или информационную карточку.

Только исключив нарушение нервно-мышечной передачи, еле дует искать центральную причину угнетения дыхания (рамка 18.3) Необходимо продолжать ИВЛ, поддерживая нормальные значения ETCO₂.

Рамка 18.5. Признаки адекватного восстановления нервно-мышечной передачи Инструментальные признаки TOF-отношение > 70% стойкий тетанус при высокочастотной стимуляции восстановление исходной амплитуды мышечного ответа при подаче одиночного стимула Клинические признаки удерживание приподнятой над подушкой головы в течение 5 секунд возможность сильно сжать кисть возможность широко открыть глаза возможность высунуть язык эффективный кашель адекватный дыхательный объем жизненная емкость легких 15 – 20 мл/кг

Частой причиной угнетения дыхания является передозировка опиоидов. Ее можно устранить малыми дозами налоксона (40 мкг в/в).

Этот мощный антагонист опиатных рецепторов является короткодействующим (то есть угнетение дыхания может возникнуть повторно); кроме того, он полностью устраняет анальгезию! Такие побочные эффекты налоксона представляются неприемлемыми, поэтому следует продолжать ИВЛ до прекращения угнетающего эффекта опиоидов или использовать аналептик доксапрам в/в.