Глава 16. Пневмоторакс

Пневмоторакс развивается при попадании воздуха в плевральную полость. Для этого должно возникнуть сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом (в результате повреждения грудной стенки) или трахеобронхиальным деревом. Основные причины пневмоторакса перечислены в рамке 16.1.

Рамка 16.1. Этиология пневмоторакса Спонтанный: бронхиальная астма, синдром Марфана Ятрогенный: катетеризация центральной вены, хирургические операции (например, нефрэктомия) Травматический: переломы ребер, другие виды травмы груди

Напряженный пневмоторакс требует неотложного лечения. Чаще всего он развивается на фоне ИВЛ у больных с такими сопутствующими состояниями и заболеваниями, как:

• недиагностированный спонтанный пневмоторакс

• эмфизема легких

• легочные буллы

• бронхиальная астма

Важно помнить, что во время общей анестезии вероятность развития пневмоторакса существует у всех больных. Кроме того, закись азота быстро проникает в заполненные газом пространства, что приводит к увеличению размера пневмоторакса.

При напряженном пневмотораксе воздух, поступивший в плевральную полость, не может вернуться в легкое; давление в поврежденной половине грудной клетки повышается, вызывая коллапс легкого. Средостение смешается в сторону от средней линии, что приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и ухудшению вентиляции другого легкого. Сочетание таких серьезных физиологических расстройств может при определенных условиях привести к смерти больного.

Пневмоторакс не всегда легко выявить. Его следует исключить когда во время анестезии или вскоре после нее развиваются симптомы, перечисленные в рамке 16.2.

Рамка 16.2. Симптомы интраоперационного пневмоторакса Цианоз неясной этиологии Свистящее дыхание Отсутствие дыхательных шумов при аускультации над пораженной половиной грудной клетки Затруднения при ИВЛ Высокое давление в дыхательных путях Внезапное изменение давления в дыхательных путях Тахикардия Артериальная гипотония

Лечение

Если время позволяет, для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки на выдохе. Следует отключить подачу закиси азота. Необходимо установить плевральный дренаж. При напряженном пневмотораксе, когда есть опасность для жизни, плевральную полость немедленно пунктируют катетером на игле размером 14G. По игле вводят катетер, который подсоединяют к дренажной системе с водяным затвором.

Дренажную трубку вводят во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом межреберье по среднеподмышечной линии.

Очень важно, чтобы дренаж по ошибке не стали устанавливать на более низком уровне.

Один из авторов во время своей профессиональной юности пытался дренировать правую плевральную полость чреспеченочным доступом, что привело к большой кровопотере. Больного спасла экстренная операция.

Ниже приведены основные принципы дренирования плевральной полости:

1. Следует соблюдать асептику.

2. Если больной в сознании, то кожу, мягкие ткани и надкостницу нижележащего ребра инфильтрируют раствором местного анестетика.

3. Делают горизонтальный разрез длиной 2 – 3 см.

4. Зажим с сомкнутыми браншами вводят в разрез и проводят до ребра.

5. Кончиком зажима проделывают отверстие в париетальной плевре. Удаляют зажим и вводят в канат палец. Пальцем расширяют канал, разрывают спайки и удаляют сгустки крови.

6. Конец дренажной трубки захватывают зажимом и вводят ее в плевральную полость на необходимую глубину.

7. Трубку соединяют с дренажной системой. Подводная часть трубки должна быть погружена в воду на глубину приблизительно 5 см.

8. Дренажную трубку подшивают к коже и подтверждают ее положение с помощью контрольной рентгенографии грудной клетки.

Выводы

Пневмоторакс является достаточно редким интраоперационным осложнением. Его следует заподозрить при появлении некоторых симптомов во время анестезии или вскоре после нее (рамка 16.2). Риск пневмоторакса особенно высок при операциях на почках. При напряженном пневмотораксе следует немедленно установить плевральный дренаж; если его нет под рукой, временно можно использовать венозный катетер размера 14G.