14.1. Клиническая картина

Патогномоничных симптомов злокачественной гипертермии не существует, за исключением аномальной реакции на сукцинилхолин. Основные симптомы представлены в рамке 14.1.

В результате значительного повышения секреции катехоламинов часто ухудшается периферическое кровообращение, поэтому не следует ждать, когда больной станет горячим на ощупь, – этого может не произойти никогда! Метаболические симптомы более очевидны и отражают выраженное усиление метаболизма скелетных мышц (рамка 14.2).

Наиболее ранним симптомом злокачественной гипертермии является повышенная продукция CO₂ , что проявляется увеличением ETCO₂.

Рамка 14.1. Симптомы злокачественной гипертермии Аномальная реакция на сукцинилхолин (спазм жевательных мышц) Тахикардия (возможны аритмии) Тахипноэ Повышенное потребление натронной извести Периферический цианоз Мышечная ригидность Кожа больного горяча на ощупь

Рамка 14.2. Метаболические симптомы злокачественной гипертермии Ацидоз повышение продукции CO2 повышение продукции молочной кислоты Гиперкалиемия Гемоконцентрация Гипергликемия Гипоксемия Гипертермия

Температура тела не является достоверным признаком, за исключением температуры ядра (причем измеренной не в прямой кишке). Основу для подтверждения диагноза злокачественной гипертермии представляют метаболические изменения. Необходимо исследовать газы артериальной крови: часто развивается тяжелый ацидоз (как респираторный, так и метаболический) и гиперкалиемия.

Лечение начинают сразу же после подтверждения диагноза злокачественной гипертермии.

14.2. Лечение

Используют препарат дантролен и проводят симптоматическое лечение (рамка 14.3).

Дантролен вводят сразу после подтверждения диагноза злокачественной гипертермии. Порядок применения следующий:

1. Отключают подачу фторзамещенных ингаляционных анестетиков и останавливают операцию (если это возможно).

2. Проводят гипервентиляцию 100%-кислородом в объеме, в 2 – 3 раза превышающем необходимый МОД. Для угнетения сознания применяют сочетание опиоидов с бензодиазепинами или пропофол.

3. Устраняют метаболический ацидоз. Как правило, для этого необходимо не менее 100 ммоль бикарбоната натрия.

4. Вводят дантролен дробными дозами по 1 мг/кг в/в каждые 10 мин до устранения злокачественной гипертермии. Для оценки эффективности лечения применяют:

• анализ газов артериальной крови

• оценку ЧСС (регресс тахикардии)

• оценку мышечного тонуса (регресс ригидности)

• измерение температуры тела

5. Налаживают мониторинг.

6. Устраняют гиперкалиемию и проводят регидратацию.

7. Лечат тяжелую тахикардии низкими дозами β-адреноблокаторов.

8. При необходимости проводят физическое охлаждение (только у детей).

9. После регидратации вводят диуретики.

10. В течение 24 ч больного наблюдают в условиях отделения реанимации.

Рамка 14.3. Общий план лечения злокачественной гипертермии Патогенетическое лечение дантролен Симптоматическое лечение ацидоз гиперкалиемия гемоконцентрация аритмии гипертермия

Дантролен – плохо растворимый препарат, для его разведения требуется много времени. Вместе с тем его можно использовать даже в форме суспензии. Дантролен действует быстро и в дозе 1 мг/кг позволяет нормализовать метаболизм скелетных мышц в течение нескольких минут. В большинстве случаев доза дантролена, позволяющая устранить злокачественную гипертермию, не превышает 1 – 2 мг/кг.

Не следует тратить время на физическое охлаждение больного, если только речь не идет о детях. Термогенез прекратится сразу после устранения злокачественной гипертермии.