13.2. Лабораторные исследования

После тяжелой аллергической реакции нужно провести ряд лабораторных исследований, о результатах которых следует проинформировать больного и его семейного врача. Исследования назначают после консультации клинического иммунолога. Приблизительный перечень исследований и вмешательств приведен ниже:

1. Анализы крови для подтверждения аллергической реакции

2. Полный анестезиологический анамнез

3. Кожные пробы

4. Внесение информации об аллергической реакции в опознавательную карточку или браслет

5. Сообщение в Комитет по безопасности лекарственных средств.

Во время аллергической реакции, а также через 1 и 6 ч после нее исследуют кровь на содержание триптазы (нейтральная протеаза, высвобождающаяся из тучных клеток), активированных компонентов комплемента и IgE. Эти анализы позволяют подтвердить аллергическую реакцию, но не могут выявить ее причину.

После детального сбора лекарственного анамнеза и приблизительно через 4 недели после реакции проводят кожные пробы, которые в большинстве случаев позволяют выявить причину анафилаксии. В ходе проведения кожных проб необходимо иметь наготове все необходимое для СЛР и вести подробный протокол исследования с указанием точного разведения и используемых контрольных препаратов.

О тяжелых аллергических реакциях сообщают в Комитет по безопасности лекарственных средств. Больной должен постоянно носить при себе опознавательную карточку или браслет.

Выводы

Опасная для жизни анафилактическая реакция является редким осложнением анестезии.

В самом начале своей профессиональной карьеры анестезиолог должен отработать алгоритм действий при анафилактической реакции и придерживаться его в случае необходимости.

Основой неотложного лечения анафилактических реакций является адреналин.

АНАФИЛАКСИЯ = АДРЕНАЛИН

Глава 14. Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия – это редкое осложнение общей анестезии, развивающееся вследствие аномального повышения метаболизма скелетных мышц в ответ на использование фторзамещенных ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина. В семейном анамнезе часто отмечают летальные исходы или тяжелые осложнения, обусловленные анестезией. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Даже при наличии эффективного лекарственного препарата дантролена злокачественная гипертермия по-прежнему может привести к смерти больного, в первую очередь из-за запоздалой диагностики. Счастливчики никогда не встречаются со злокачественной гипертермией, но авторы лично знакомы с анестезиологом, у которого это осложнение случилось трижды на протяжении пяти лет! Повышенное внимание к этому редкому синдрому объясняется тем, что оно, как и анафилактическая реакция, вызывается применяемыми в анестезиологии препаратами и может быть причиной смерти больного.

При злокачественной гипертермии нарушается гомеостаз кальция в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц. Под воздействием провоцирующих факторов резко повышается концентрация кальция, что вызывает ацидоз, повышенную теплопродукцию и мышечную ригидность.

Частота злокачественной гипертермии в среднем составляет 1 на 10 000 анестезий.

Такая частота характерна для контингента больных в типичной центральной районной больнице. Вместе с тем у определенных категорий больных риск злокачественной гипотермии повышен. В группу повышенного риска входят:

• мужчины

• дети и молодые люди

• больные с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Так, например, в крупном ортопедическом центре, где проводят хирургическую коррекцию сколиоза у подростков, частота злокачественной гипертермии выше.

Следует попытаться выявить повышенный риск злокачественной гипертермии еще до операции на основании следующего:

• в семейном анамнезе имеются летальные исходы или тяжелые осложнения, обусловленные анестезией

• повышена концентрация креатинфосфокиназы (КФК) в крови

• положительная реакция биоптата скелетной мышцы на кофеин и галотан in vitro

К сожалению, определение концентрации КФК в крови имеет ограниченное применение. Она может оставаться нормальной при предрасположенности к злокачественной гипертермии; с другой стороны, существует много других причин ее повышения. Тем не менее при злокачественной гипертермии в семейном анамнезе и повышении уровня КФК без явной причины больной скорее всего имеет наследственную предрасположенность к этому заболеванию. Наиболее точным методом диагностики злокачественной гипертермии является исследование in vitro биоптата скелетной мышцы, которое проводится в специализированных центрах. Если получена положительная реакция и на галотан, и на кофеин, то имеется наследственная предрасположенность к заболеванию. Если обе реакции отрицательны, то предрасположенности к злокачественной гипертермии нет. Если есть положительная реакция либо на галотан, либо на кофеин, но не на оба препарата одновременно, то результат нельзя толковать однозначно.

Провоцирующими факторами злокачественной гипертермии являются все фторзамещенные ингаляционные анестетики и сукцинилхолин. У некоторых больных с наследственной предрасположенностью к злокачественной гипертермии выявляют аномальную реакцию на сукцинилхолин во время индукции анестезии. В норме после введения сукцинилхолина развиваются фасцикуляции, сменяющиеся миорелаксацией. При аномальной реакции фасцикуляции чрезмерные, высокоамплитудные, они не сменяются миорелаксацией, может возникать спазм жевательных мышц. Спазм затрудняет раскрытие рта и интубацию трахеи. При спазме жевательных мышц вероятность предрасположенности к злокачественной гипертермии составляет приблизительно 50%.

Протокол лечения:

1. ЗОВУТ НА ПОМОЩЬ КОЛЛЕГ

2. Останавливают подачу анестетиков

3. Не применяют фторзамещенные ингаляционные анестетики

4. Плановые операции: отказываются от операции и налаживают мониторинг

5. Экстренные операции:

• обращаются за консультацией

• проводят мониторинг

• используют «безопасные» методики анестезии (рамка 14.4)

• готовятся к лечению злокачественной гипертермии

• проводят анализ газов артериальной крови в динамике

Принципиальное значение имеет отказ от фторзамещенных ингаляционных анестетиков. Сукцинилхолин сам по себе обычно вызывает относительно легкую, самостоятельно разрешающуюся форму злокачественной гипертермии, но в сочетании с фторзамещенными ингаляционными анестетиками он приводит к тяжелой форме осложнения.