11.6. Аритмии

При остановке кровообращения выявляют три вида аритмий:

• Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса

• Гемодинамически неэффективная электрическая активность (синонимы: электрическая активность без пульса; электромеханическая диссоциация)

• Асистолия

Ниже рассматриваются ключевые положения лечения этих аритмий.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

Эти аритмии являются показанием к немедленной дефибрилляции. Чем раньше проведена дефибрилляция, тем выше вероятность восстановления самостоятельного кровообращения. Если остановка кровообращения произошла в отсутствие ЭКГ-мониторинга или если нет дефибриллятора, следует нанести одиночный прекордиальный удар. Для этого с расстояния 20 см локтевой поверхностью сильно сжатого кулака наносят сильный резкий удар по нижней половине грудины.

• Проводят дефибрилляцию. Энергия первого разряда составляет 150-200 Дж (бифазный импульс) или 360 Дж (монофазный импульс).

• Возобновляют непрямой массаж сердца без повторной оценки сердечного ритма и пальпации пульса. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям составляет 30 к 2. Продолжают СЛР в течение 2 мин, после чего повторно оценивают сердечный ритм.

• Если аритмия сохраняется, повторяют дефибрилляцию во второй раз (энергия разряда 150-360 Дж для бифазного импульса или 360 Дж для монофазного).

• Если аритмия сохраняется, вводят адреналин 1 мг в/в и повторяют дефибрилляцию в третий раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Продолжают СЛР еще 2 мин.

• Если аритмия сохраняется, вводят амиодарон и повторяют дефибрилляцию в четвертый раз. Энергия разряда такая же, как при втором импульсе. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 300 мг, предварительно растворив в 20 мл 5% глюкозы. При необходимости вводят амиодарон повторно в дозе 150 мг, после чего переходят на инфузию в дозе 900 мг в течение 24 ч. В отсутствие амиодарона применяют лидокаин. Лидокаин нельзя использовать, если больной уже получил амиодарон.

• При подозрении на гипомагниемию назначают магния сульфат (8 ммоль).

• Продолжают СЛР еще 2 мин.

• Приоритетен внутривенный способ введения лекарственных препаратов (а не подкожный, внутримышечный, эндотрахеальный). Если используется периферический венозный катетер, то после каждого введения любого препарата его необходимо промыть 20 мл 0,9% NaCl. Адреналин вводят по 1 мг в/в струйно каждые 3 мин перед нанесением очередного разряда дефибриллятором.

• Через каждые 2 мин СЛР проводят дефибрилляцию.

Гемодинамически неэффективная электрическая активность

Выживаемость зависит от того, как быстро установлена причина остановки кровообращения.

• Устраняют причину остановки кровообращения (рамка 11.3).

• Немедленно начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2.

• Вводят адреналин, 1 мг в/в.

• Через 2 минуты оценивают сердечный ритм. Вводят адреналин каждые 3 – 5 мин.

Асистолия и гемодинамически неэффективная электрическая активность с низкой ЧСС (< 60 мин^-1)

Проверяют технические аспекты мониторинга ЭКГ: электроды, расположение отведений, калибровку. Следует проверить ритм в других отведениях ЭКГ.

• Начинают СЛР. Соотношение надавливаний на грудину к вдуваниям должно составлять 30 к 2.

• Вводят адреналин по 1 мг в/в каждые 3 мин.

• Вводят атропин в дозе 3 мг в/в однократно.

• Продолжают СЛР и проверяют сердечный ритм каждые 2 мин.

• Вводят адреналин 1 мг в/в каждые 3– 5 мин.

Если к моменту остановки кровообращения уже выполнена торако- или лапаротомия, опытный хирург может проводить открытый массаж сердца.

Транспортировка в отделение реанимации возможна только после стабилизации состояния больного и в условиях полноценного мониторинга.