10.1. Анестезиолог

Анестезиолог должен находиться в операционной в течение всего хирургического вмешательства. Кроме того, при необходимости он обязан немедленно прибыть в палату пробуждения, пока в ней находится переведенный им больной. Персональная ответственность анестезиолога касается как общей, так и регионарной анестезии, а также некоторых видов седации.

Необходимо скрупулезно заполнять наркозную карту на всем протяжении анестезии – от индукции до полного пробуждения. Ошибки анестезиолога могут быть обусловлены его неопытностью, незнанием, усталостью, скукой, невнимательностью. Анестезиолог бдителен в той степени, в которой он сам считает это необходимым.

Нужно выработать в себе привычку относиться к мониторингу добросовестно и бескомпромиссно. При интубации трахеи в каждом случае необходимо убедиться, что трубка действительно находится в трахее. Следует обязательно проверять наркозный аппарат, дыхательный контур и другое оборудование в соответствии с существующими протоколами (глава 7). Рекомендуется посетить больного после операции, чтобы оценить его состояние, а также внести необходимые коррективы влечение боли, тошноты и рвоты.

10.2. Проверка и мониторинг оборудования

Проверка и мониторинг анестезиологического оборудования уже обсуждались в предыдущих главах.

Необходимо проверить приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей, приборы для инфузии растворов и лекарственных препаратов, наркозный аппарат (включая респиратор) и дыхательный контур. Два ключевых компонента – это система подачи кислорода и дыхательный контур.

Система подачи кислорода

Система доставки кислорода к ротаметру должна включать детектор низкого давления с тревожной звуковой сигнализацией.

Если существует риск образования дыхательной смеси с низким содержанием кислорода (это вполне реально в большинстве старых наркозных аппаратов), то необходим непрерывный мониторинг концентрации кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси с тревожной звуковой сигнализацией.

Дыхательный контур

Для оценки состояния дыхательного контура используют мониторинг дыхательного объема на выдохе, концентрации CO₂ в выдыхаемой дыхательной смеси (ETCO₂) и давления в дыхательных путях. Наблюдение за дыхательным мешком позволяет выявить утечки из дыхательного контура и рассоединение его компонентов; перерастяжение свидетельствует о высоком давлении в дыхательных путях. При ИВЛ мониторинг дыхательного объема на выдохе, ETCO₂ и давления в дыхательных путях является обязательным (глава 9).

В ходе каждой анестезии необходимо заново установить параметры тревожной звуковой сигнализации. Тревожная звуковая сигнализация всегда должна быть АКТИВИЗИРОВАНА, а не отключена из-за того, что у данного больного отклонение параметров за выставленные пределы не должно вызывать беспокойства.

10.3. Мониторинг состояния больного

Клинические методы

Основные клинические методы мониторинга включают наблюдение за цветом кожи, экскурсией грудной клетки, характером самостоятельного дыхания, наличием или отсутствием потоотделения и слезотечения, реакцией зрачков, а также аускультацию легких и сердца, пальпацию периферического пульса. Много полезной информации можно получить в результате простого наблюдения, пальпации и аускультации, то есть именно тех навыков, которые стремительно исчезают из арсенала анестезиологов.

Инструментальные методы

При любом виде анестезии необходим постоянный мониторинг кровообращения и дыхания. Если используются миорелаксанты, показана стимуляция периферического нерва. Стандартные инструментальные методы мониторинга приведены в рамке 10.2.

Рамка 10.2. Стандартный мониторинг Сердечно-сосудистая система ЧСС ЭКГ неинвазивное АД пульсоксиметрия Дыхательная система частота дыхания ETCO2 концентрация O2 во вдыхаемой дыхательной смеси Нервно-мышечная передача стимуляция периферического нерва

Для некоторых операций требуются дополнительные виды мониторинга (рамка 10.3).

При ЭКГ-мониторинге важно помнить, что электрическая активность может регистрироваться даже в отсутствие адекватного сердечного выброса. Электрокардиография предназначена для мониторинга изменения ЧСС и выявления аритмий.

Рамка 10.3. Дополнительный мониторинг ИнвазивноеАД Центральное венозное давление Давление в легочной артерии Концентрация ингаляционных анестетиков Диурез Температура Объем кровопотери Биохимический анализ крови: рН, газы артериальной крови, электролиты Уровень гемоглобина в крови Коагулограмма

Пульсоксиметрия основана на различии в поглощении световых волн разными формами гемоглобина. Оксигемоглобин и восстановленный гемоглобин по-разному поглощают лучи красного и инфракрасного спектра. Одинаково поглощаются волны длиной 805 нм (изосбестическая точка). Пульсоксиметр имеет два источника света с одной стороны датчика и фотодиод, который генерирует электрическое напряжение при попадании света. Два источника света излучают волны красного, видимого спектра (длина волны 660 нм) и инфракрасного, невидимого спектра (длина волны 800 нм).

Ткани поглощают свет, но достаточное его количество передается на фотодиод. Артериальная пульсация оксигенированной крови меняет количество красных и инфракрасных световых волн, передаваемых через палец. Расчет этих изменений производится микропроцессором, в результате чего выводится показатель количества оксигенированной крови в ткани. Амплитуда и форма артериальной пульсации регистрируются как плетизмографическая кривая.

Благодаря S-образной форме кривой диссоциации оксигемоглобина адекватная оксигенация тканей обеспечивается при SaO₂ более 90%.

Пульсоксиметрия недостоверна в следующих случаях:

• чрезмерная двигательная активность больного

• венозный застой

• чрезмерное внешнее освещение

• ногти, покрытые лаком/искусственные ногти

• внутривенные препараты: метиленовый синий, индоцианин зеленый

• отравление угарным газом

Снижение SaO₂ ниже 90% требует немедленного вмешательства. Оксигенация тканей зависит от концентрации кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси функции легких, уровня гемоглобина и сердечного выброса. Основные причины снижения SaO₂ перечислены в рамке 10.4. Пока выясняют причину гипоксии и назначают соответствующее лечение, может понадобиться применение 100% кислорода.

Наиболее распространенной причиной снижения SaO₂ является обструкция дыхательных путей, которую поэтому и следует исключить в первую очередь.

Рамка 10.4. Причины снижения SaO2 Система подачи кислорода отсутствие подачи кислорода (из баллона или централизованного источника) низкое содержание кислорода в патрубке подачи дыхательной смеси наркозного аппарата неисправность испарителя Дыхательный контур и верхние дыхательные пути неправильно собранный дыхательный контур разгерметизация контура нарушение проходимости дыхательных путей неправильное положение интубационной трубки Легкие высокое давление в дыхательных путях интубация бронха бронхоспазм отек легких, пневмоторакс Гемоглобин нераспознанное кровотечение гиповолемия Сердечно-сосудистая система артериальная гипотония аритмии Ткани септицемия

Капнография предназначается для измерения CO₂. В ее основе лежит принцип поглощения инфракрасных лучей. Когда волны инфракрасного спектра попадают на молекулу газа, они повышают ее вибрационную энергию и поглощаются ею. Количество поглощенных инфракрасных волн определенной длины пропорционально количеству CO₂ в дыхательной смеси.

При неизменном сердечном выбросе PaCO₂ обратно пропорционально альвеолярной вентиляции:

PaCO₂ ~ 1/V_A

Распространенные причины увеличения и снижения PaCO₂ приведены в рамке 10.5.

В палате пробуждения мониторинг должен осуществляться в том же объеме, что и в операционной. Мониторинг необходим во время внутрибольничной транспортировки, а также при переводе больного в другое лечебное учреждение.

Рамка 10.5. Причины повышения или снижения PaCO2 Снижение PaCO2` гипервентиляция низкий сердечный выброс: эмболия (воздушная или тромбоэмболия) Повышение PaCO2 гиповентиляция рециркуляция CO2 вследствие нарушений в дыхательном контуре гиперметаболические состояния: злокачественная гипертермия