6.4. Выводы
Инфузионную терапию проводить несложно. Начинают с 1 – 2 л кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом или 0,9% NaCl); при необходимости дополнительно применяют коллоидные растворы. Глюкозосодержащие растворы переливают только по строгим показаниям. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы (глава 12).
Глава 7. Наркозный аппарат
Наркозный аппарат предназначен для доставки в дыхательные пути больного различных медицинских газов и паров ингаляционных анестетиков в точном соответствии с назначенной концентрацией. Аппарат использует постоянный поток дыхательной смеси и сконструирован так, чтобы она доставлялась под безопасным давлением. Невозможно проводить анестезию, не зная устройства наркозного аппарата. Наркозный аппарат состоит из шести основных компонентов (рамка 7.1).
Рамка 7.1. Компоненты наркозного аппарата
|
Для измерения и отображения давления в наркозных аппаратах могут использоваться разные системы единиц, что чревато путаницей.
В соответствии с Международной системой SI единицей измерения давления является паскаль (Па); давление в дыхательном контуре наркозного аппарата измеряется в килопаскалях (кПа). В рамке 7.2 приведены эквиваленты давления в одну атмосферу, выраженные в различных системах единиц.
Рамка 7.2. Давление в одну атмосферу: эквиваленты в различных системах единиц
|
7.1. Устройство
Баллоны медицинских газов
Баллоны изготавливают из стали с молибденовыми добавками; в зависимости от содержащегося газа они имеют различную цветовую маркировку1:
N2O – синий баллон и синий поясок
O2 – черный баллон и белый поясок
CO2 – серый бачлон и серый поясок
Воздух – серый баллон, белый/черный поясок
Во избежание ошибок разработана система безопасного подключения баллонов к наркозному аппарату. На каждом баллоне имеется определенная комбинация трех отверстий, уникальная для каждого медицинского газа. Этой комбинации отверстий соответствует уникальное сочетание штырей на адаптере наркозного аппарата. Адаптер должен быть оснащен изоляционной прокладкой, предотвращающей утечку газа между баллоном и наркозным аппаратом. Баллоны с углекислым газом нельзя подключать к наркозному аппарату во избежание осложнений. В современных наркозных аппаратах техническая возможность подключения углекислого газа отсутствует.
Кислородный баллон содержит сжатый газ, и давление в полном баллоне составляет около 150 атмосфер (15 МПа, или 15 000 кПа); по мере расхода кислорода давление снижается в линейной зависимости. Закись азота в баллоне представляет собой жидкость с давлением паров 52 атмосферы (5,2 МПа, или 5200 кПа). По мере расхода закиси азота давление не меняется до тех пор, пока жидкость не переходит в газообразное состояние. Давление в баллоне начинает снижаться, когда расходуется приблизительно три четверти его содержимого.
Централизованная подача медицинских газов
Медицинские газы могут подаваться непосредственно в наркозный аппарат через систему трубопроводов. Трубопровод для каждого медицинского газа имеет свой цвет:
O2 – белый
N2O – голубой
Вакуум – желтый
Трубопроводы изготавливают из меди. Их выходные устройства отличаются друг от друга по цвету и форме, на них нанесено название газа. Эти устройства оснащены невзаимозаменяемыми для различных газов клапанными соединителями.
Обычно кислород поступает в систему трубопроводов из центрального криогенного хранилища, где он находится в сжиженном состоянии, а закись азота – из центральной станции, где на единой рампе смонтированы баллоны. Давление в газопроводах составляет 4 атмосферы (400 кПа).
Редукторы (регуляторы давления)
На входе в наркозный аппарат установлены редукторы (рис. 7.1), которые снижают и стабилизируют давление газов. Газ под высоким давлением поступает через отверстие малого диаметра в камеру низкого давления. Когда давление в камере возрастает, мембрана толкает вверх пружину, и клапан закрывается. Если выходной клапан открыт, давление падает, пружина толкает мембрану вниз, и весь процесс повторяется. Давление всех медицинских газов на входе в наркозный аппарат составляет 4 атмосферы (400 кПа).
Рисунок 7.1. Редуктор (регулятор давления)
Вентили подачи газов
На входе в наркозный аппарат давление составляет 400 кПа, на выходе, у патрубка подачи дыхательной смеси, – около 100 кПа.
Основное снижение давления происходит на игольчатых вентилях подачи газов, установленных в основании ротаметров (рис. 7. 2).
Управление осуществляется поворотом рукоятки вентиля. Рукоятки имеют цветную кодировку, т. е. каждому газу присвоен свой цвет. Рукоятка для подачи кислорода крупнее других и имеет характерные вырезы, позволяющие нащупать ее в темноте. В Великобритании вентиль подачи кислорода принято монтировать с левой стороны наркозного аппарата.
Рисунок 7.2. Ротаметр с вентилем подачи газа
Ротаметры
Ротаметры калибруются отдельно для каждого газа и невзаимозаменяемы. Трещина в трубке ротаметра может привести к образованию дыхательной смеси с низким содержанием кислорода, поэтому кислородный анализатор должен находиться у патрубка подачи дыхательной смеси.
Шкалы ротаметров часто нелинейны, поскольку ротаметр в продольном сечении представляет собой сужающийся сверху вниз усеченный конус. При низкопоточной анестезии, когда в составе контура находится поглотитель углекислого газа, необходимо дозировать потоки газов с особой точностью. В современных наркозных аппаратах вместо ротаметров используются цифровые индикаторы потока газа.
Испарители
Испаритель превращает жидкий ингаляционный анестетик в пар, постоянный поток которого смешивается с медицинскими газами в заданном соотношении. Испарение анестетика требует затрат тепловой энергии, что вызывает потерю тепла жидкой фазой анестетика. Если потерю тепла не компенсировать, то скорость испарения будет непостоянной. В настоящее время широко распространены испарители с термокомпенсацией (Tec-type). Термокомпенсация обеспечивается установкой в испаритель биметаллической полосы.
Испарители изготавливаются из материалов с высокой теплоемкостью (теплоемкость – количество тепла, необходимое для подъема температуры 1 г вещества на 1 °С) и теплопроводностью (теплопроводность – скорость проведения тепла через массу вещества). Используется медь, хотя этот материал и не идеален. Внутри испарителя находятся медные нагревающие спирали с большой площадью поверхности, что обеспечивает непрерывное поддержание в испарителе давления насыщенного пара анестетика.
Испарители следует заполнять в конце операционного дня, чтобы уменьшить загрязнение окружающей среды. Чтобы предотвратить заполнение испарителя «чужим» анестетиком, для каждого анестетика разработаны невзаимозаменяемые заливающие устройства. Испарители подсоединяют к крепежной планке наркозного аппарата. Во входных и выходных соединениях испарителей во избежание утечки анестетика должны использоваться резиновые уплотнительные кольца.
Патрубок подачи дыхательной смеси
Медицинские газы и пары анестетиков, смешавшись, покидают наркозный аппарат через патрубок подачи дыхательной смеси под давлением приблизительно в одну атмосферу. К патрубку подсоединяют кислородный анализатор.
Помимо манометров с трубками Бурдона, которые измеряют давление в баллонах и трубопроводах, в наркозном аппарате следует отметить еще три устройства.
Кнопка экстренной подачи кислорода обеспечивает поступление кислорода с высокой скоростью (30 л/мин) к патрубку подачи дыхательной смеси в обход дозиметров и испарителей.
Механизм обеспечения безопасности при уменьшении подачи кислорода. Это устройство уменьшает или прерывает подачу закиси азота, если концентрация O2 в смеси менее 21%. Так может случиться, если кислородный дозиметр случайно повреждают или закрывают. При активизации этого механизма включается звуковая сигнализация.
Предохранительный клапан. Между испарителями и патрубком подачи дыхательной смеси находится предохранительный клапан, который защищает наркозный аппарат от избыточного давления, вызванного препятствием газовому потоку дистальнее патрубка, в дыхательном контуре или дыхательных путях. Этот клапан защищает только аппарат, но не больного; он открывается, если давление на клапан превышает атмосферное на треть (35 кПа).