22 Билет

1 Затылочное предлежание плода.

Мех-зм родов начин в той плоск таза, в кот плод встреч препят-е по мере продвиж-я. I.Передний вид: 1момент – сгиб головки (головка идет наимен размером -малым косым 9,5см). 2.внутр поворот головки вокруг продолосизатылок к лон сочлен, перед отд головки - к крестцу поворот заканчив, когда стреловид шов устанавл-ся в прям размере выхода, а подзатыл ямка под лон сочлен. 3.разгибание головки- в выходе таза, когда подзатыл ямка упир-ся в ниж край лон сочлен,образуя (.)фиксацииголов вращ-ся своей попер осью вокруг (.)фикс и в неск потуг рожд-ся (темен обллоблицоподбородок). 4.внут поворот тул-ща и наруж поворот головки: затылок плода поворач к лев (при 1 позиции) бедру, перед плечико к лон сочлен-ю, задн плечико к крестцу. Сначала рожд в/3 переднего плечика, затем задн плечико, далее все тул-ще. В кажд моменте происх.еще и поступат движ. II.Задний вид: 1.сгиб голов в плоск входа в м/т, провод (.) явл мал родн-к, чаще голов идет прав кос разм, реже лев. 2.внутр поворот головки, стреловид шов в узк ч. располаг в прям размере, затылок обращен кзади. Проводная (.) – обл м-ду мал и бол родн-м. 3.max сгиб головки в плоск выхода таза, рожд-ся затылок подзатыл ямка упир в обл копчика и происх разгиб. Конфигурация головки долихоцефалическая.

2 Ведение бер-ти и родов при наличии рубца на матке после КС.

.Полноценный рубец –полное или почти полное восст-ние мыш. элементов. Неполноценный рубец – с обр-ием на месте разреза соед тк, иногда неодинактолщины(после корпоральн КС, вылущивания миоматозн узлов со вскрытием полости матки, после КС в нижн сегменте или удалении поверхностно расположенных субсерозн узлов миомы). Для хар-ки используют (вне бер-ти): УЗИ, гистероскопию, гистерографию. При наступившей бер-ти: течение послеоперац периода, показ к предшествующему КС, болевые ощущ в обл послеоперационного рубца, пальпаторные данные, УЗИ. При неполноценном рубце – госп-ция за 4-5 нед до родов, при полноценном - за 2-3 нед. При полноцен допустимы самопроизвольн роды. Критерии отбора: удовлетворительн сост матери и плода, отсутс клинич и эхографич признаков несостоят-сти рубца, готовность орг-ма беременной к родам, согласие беременной на самопроизвольные роды. Показ к кесареву сечению: стабильн показ, кот являлись основанием для производства первого кесарева сечения, показ, кот возникли при данной бер-ти и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, показ, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютн показ к кесареву сечению: рубец на матке после корпорального КС, рубцы после 2 и более операций, несостояльный рубец по клинике и УЗИ, плацентация в области рубца. Показ к эпизиотомии: у плода (тазовое предлеж, недоношенный, переношенный, острая и хронич гипоксия), у женщ (нефропатия, АГ, угрозы прерывания, миопия высокой степени). Эпизиотомия. Гистопатическая – вербовский разрыв. Бандельевский – механический, только в родах. Признаки Вастена, Цингейместера. Норма: клинический рубец линейный, не спаян с подлежащими тканями, подвижный, безболезненный, рубец на матке не определяется в норме, область безболезненна. Акушерские операции: кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуумная экстракция.

3 I.Эпител опух (цистаденомы): А.Серозные опух: 1)простая серозная цистаденома; 2)папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома; 3)папиллярная цистаденома. Б.Муцинозные опух: 1)псевдомуцинозная цистаденома. В.Эндометриоидные опух. Г.Опухоли Бреннера (фиброэпителиома). Д.Рак яичников. II.Опухоли полового тяжа и стромы яичника: А.гранулезостромально-клеточные опух: 1)гранулезоклеточная опух; 2)текома; 3)фиброма. Б.Андробластомы. III.Герминогенные опух: А.Дисгерминома; Б.Тератомы: 1)зрелые; 2)незрелые.

. Серозная цистаденома- доброкач эпител опух яичников. Подразд-ся на: 1)простые серозные (гладкостенные), 2) сосочковые (папиллярные). Клиника: специфич жалоб нет. М.б. боли тупого, ноющего хар-ра внизу живота, в поясн и пах областях, ин ирр-ют в нижн кон-ти и пояснично-крестц обл; м. сопровожд-ся дизурич явл-ми (обусл давл-ем опух на моч пуз); боли не связ с МЦ. При папиллярных цистаден возможен асцит. Хар-но наруш МЦ, бесплодие. Диагн-ка: 1.двуручно: в обл придатков опред-ся объемное образ-е кзади или сбоку от матки, овоидной или округлой формы, пов-ть гладкая, тугоэластич конс-ции, б/б, подвижное; 2.УЗИ (папиллярные цистад – на внутр пов-ти капсулы сосочковые разрастания); 3.цвет доплер картирование (дифф диагн-ка доброкач и злокач опух); 4.КТ, МРТ; 5.лапароскопия; 6.определ специфич биологич в-в в крови (маркеры, опухольассоц-ные Аг). Лечение: оперативное. Объем и доступ зав от возр, величины образ, сопутств патологии. 1.Простая серозная цистаденома: в молодом возр. допустимо энуклеация опух в пределах здор тк яичника. В старшем возр – удаление придатков с пораж стороны. При пограничном типе опух у женщ репродукт возр: удаление опух с пораж стороны с биопсией коллатер-го яичника и оментэктомией. У пац пременопауз возр: надвлагал ампутация матки или экстирпация матки с придатками. 2.Папиллярная цистаденома: в репродукт возр при пораж одного яичника и разрастаниях только на внутр пов-ти капсулы возможно удаление придатков пораж стороны и биопсия др яичника. При пораж обоих яичников – надвлаг ампутация матки с придатками. При прорастании сосочками капсулы в любом возр. - надвлаг ампутация матки с придаткам или экстирпация и оментэктомия. При пограничном типе одностор лок-ции в мол возр допустимы удаление придатков матки с пораж стор, резекция др яичника и оментэктомия. В пременопауз возр – экстирпация матки с придатками с обеих сторон и оментэктомия. 3.Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у.

билет 23

Значение кардиотокографии в диаг-ке гипоксии плода.

Цель: установление налич. или отсутс. гипоксии плода. Это исслотнос-ся к УЗ-методу, основанное на эф-те доплера. Во вр. бер-ти. Показания к иссл: группа риска –а) беременные с гестозом – в патогенезе генерализ-й сосуд спазм  наруш кровообращенияциркул.тип гипоксии б) беременные с угрозой прерывания бер-ти – т.е. матка сокращ. сосуды в ее толще также сокр-ся измен. в спирал. арт. ся, циркул.тип,в) беременные с перенашиванием - происходит «старение» плода, т.к. в плаценте происходят инволюц. проц склероз ворсинокциркул.тип г) иммуноконфлик. бер-ть(Rh-сенсиб) –>образ.АГ+АТна Эрих разрушанемия ( гемический тип)+ тканевая (образ-ся бил-нтокс.возд.на тк). Кардиомониторинг –3-мя датчиками: 1- на животе бер-й, где наиб хорошо выслуш сердцебиение плода; 2 – тензометрический –оценив.сократ. акт-ть матки во время родов или при угрозе прер.берем.--> в обл одного из труб.маточ углов,здесь начин.возбуж.маткив обл дна-наиб интенс.сокращ, 3–для опр.шевеления плода(кнопку нажим.бер-ная). Иссл- 30 минут. Сроки проведения этого исследования: в III триместре(т.к.более зрел.ЦНС наиб инф-на). Структура кардиомонит.кривой: 1) базальная частота СС – средняя частота за все вр. иссл (N 120-160); 2) мгновенные колебания частоты – изм-ие ЧСС от удара к удару 3) временные колебания частоты – более выраженные изменения – акцелерация (учащение ЧСС - позитивный признак), децелерация (урежение ЧСС -негативный признак).

В N суммарная оценка д.б. 8 баллов, если суммарная оценка 5-7 баллов – начальная ст. гипоксии --> тактика врача зависит от срока беременности: 1) если срок < 36 нед лечение хр. гипоксии; 2) если срок > 36 нед родоразрешение. Если суммарная оценка 0-4 балла – тяжелая гипоксия плода --- независимо от срока бер-ти экстренное родоразрешение. Кардиомониторный синдром монотонности ритма. Монотонной –кривая, на кот. снижены амплитуда и частота равномерных колебаний. Причины: 1) тяжелая гипоксия плода; 2) физиолог. сон плода (тогда нужно разбудить плод); 3) медикам. депрессия плода (в поздние сроки берем. плацента утрачивает способ-ть защищать плод). Во время родов: всем до окончания II периода родов. I период родов в голов. и таз. предлежании – будет в N акцилерация, все остальное – признаки гипоксии плода; II период родов – голов. предлежание (в N плод реагирует на потугу децилерацией – из-за раздражения обл n.vagus в обл затылка и шеи), только ранние децилерации (урежения, кот. по времени совпадают со схваткой) считается N. О гипоксии - поздние децилерации (отсроченные по времени, по отношению к схватке) – это начавшаяся о. гипоксия1) головка во входе в таз своим большим сегм-мКС; 2) в узкой ч. или плоск-ти выходащипцы; 3) если в таз. дне –> рассечение. II пер. родов, таз. предлежание – из-за соприкосновения животика плода с крестц. мысом (в обл живота узел симпат. НС – солн. сплетение)  на потугу в N – акцилерации, только после рожд туловища - децилерации.

2. Тазовое предлеж плода. Мех-зм родов.

Классификация: 1) ягодич. предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан. ягодичные (полные) предлежания –плод в позе на «корточках»; 2) ножные (разгибат.) предлежания: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка, ; в) коленные предлежания -. Ножные предлежания образ-ся во вр. родов. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда: 1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистен­ции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (круп­ная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины. Мех-зм родов: 1 момент – внутр. поворот ягодиц начин. при пере­ходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода под­вергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соот­вет. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туло­вища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка => рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); голов­ка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере вы­хода, а подзатыл. ямка — под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головки прорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение бе-ти и родов. Осложн. в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-ти. Ведение бер-ти и родов: - до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед –мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока бер-ти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

21. Чисто ягодич предлеж (неполное). Причины, диагностика, мех-м родов см. В. № 20. Род. опухоль располаг-ся больше на одной из ягодиц: при первой позиции - на лев. ягодице, при втор. - на правой. Часто переходит с ягодиц на наруж. пол. органы плода(отеком мошонки или пол. губ). Особ-ти: В. № 20 + вколач-е ягодиц в таз.С началом род. деят-ти необх. уточнить хар-р таз. предлежания => при чисто ягод. предлежании пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, крестец, копчик, седалищ. бугры, щель между ягодицами, заднепроход. отверстие, пол. органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при перед. виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при задн. виде второй позиции – вправо и кзади. Ручн. пособие по Цовьянову. цель — удержание ножек в теч. периода изгнания вытянутыми и прижатыми к тул-щу плода, что способ-т сохр-ю норм. членорасположения плода предупреж-ся возн-е ослож-й(запрокидывание ручек и разгиб. головки. Техника: после проре­з-я ягодиц их захват. руками так, чтобы бол. пальцы обеих рук располаг-сь на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверх-ти крестца предупреж-ся преждевремю их выпадениеспособ-ет физио­лог. теч. мех-изма родов — движению рождающегося тул-­ща кпереди (к животу матери) по проводной оси таза. По мере рожд-я тул-ща плода врач бережно прижимает ножки плода к животу бол. пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к пол. щели выпадение ножек плода, запрокидывание ручек за голов­ку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задн. вид (спинка плода не повернулась кзади). При хор. род. деят-ти плод быстро рождается до пупоч. кольцадо нижн. углов лопаток. Ягодицы плода необх направлять нескол. кзади, чтобы облегчить рождение перед. ручки плода из-под лобк. дуги. Для рожд. задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впа­дины рождается задн. ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рожд-ся без к-л доп вме­шательства. При задн. виде чист. ягодич. предлежания прорезывающееся тул-ще осторожно поворачивается вокруг продол. оси спинкой кпе­реди, вправо или влево, в завис. от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в задн. виде.

3 Гематокольпос, гематометра у девочек. Гематокольпос – скопление крови во влагал. Гематометра – скопление крови в матке. Эти состояния связаны с пороками развития пол органов: врожд непрох-ть влаг и ш/м; удвоение матки и влагал с частичной аплазией одного влагал; двурогая матка с добавочным замкнутым функц-щим рогом. Проявл-ся с началом мен-ций, в пуберт возр. Клиника. Растяжение пол путей кровью прив к острым, циклически повтор-ся болям в животе (при гематокольпосе – боли ноющие, а при гематометре – боли спастич, ин с потерей сознания). При врожд атрезии цервик канала и аплазии ш/м м.б. рефлюкс менстр крови через мат трубы в бр пол – с-мы раздражения брюшины. Диагн-ка. 1) анамнез; оценка физич и пол развития; осмотр нар половых органов (при надавливании на пер бр ст над лобком – девств плева выбухает в виде цианотичного купола, в рез-те гематокольпоса); 2) бактериологич и бактериоскопич исслед выделений из пол путей (для назначения а/б); 3)ректо-абдомин исслед (пальпируется округлое эластичное малоболезн и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху – гематокольпос); 4) зондирование влагал (для определения глубины влагал, чтобы оценить запасы пластич материала и наметить план операции); 5) УЗИ (для определ ур непрох-ти влагал и ш/м при гематокольпосе и/или гематометре); 6)МРТ (при малых размерах гематокольпоса); 7) лапароскопия; 8) вагинография (диагн-ка свищевых форм непрох-ти влагал). Лечение. Операции выполн-ся в пуберт возр. Хирургич леч: при атрезии девств плевы – крестообр рассечение гимена. После эвакуации сод-мого гематокольпоса во влагал вводят тампон, кот удаляют ч/з сутки (с целью гемостаза), в дальн-м влагал промыв 3% р-ром перекиси водорода в теч 5-7дн. Если гематокольпос малого размера, есть недостаток пластич мат-ла, то сначала искусств путем растягивают нижн отдел влагал с пом расширителей Гегара (19-24) с испльз-ем эстрогенсод-щих мазей (улучш пластич св-ва тк нар пол орг и влагал) в теч 2-4 менстр циклов. Пациенткам с аплазией ш/м и влагал при функц-щей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз (брюшинный ипи сигмоидальный).

Билет 24

1 Предполож. признаки бер-ти (субъект. ощущ): тошн; рвота, измен апп-а; измен обонят ощущ; наруш ф-ции НС (недомог, раздраж-ть, сонл-ть, неустойч-ть настр-я, головокруж); пигм-я кожи на лице, по бел линии жив, в обл сосков, полосы бер-ти; учащение мочеиспус; увел.V живота, нагруб мол. ж-з. Вероят. признаки бер-ти (объективные признаки):аменорея; появл молозива; синюш-ть слиз. влаг-ща и ш/м; измен. вел-ны, форм и консис-ции матки. Увелич.матки – опр. с 5-6 нед бер-ти: С-м Горвица-Гегара: матка при иссл мягкая, особенно в обл-ти перешейка, пальцы обеих рук при двуруч иссл соприк-ся в обл-ти перешейка почти без сопротивления(опр-ся ч/з 6-8 нед от начала послед. менстр. Признак Снегирева:изменч-ть консистенции–во вр. двуручн. иссл уплот-ся и сокращ-ся, после прекращ. раздраж-я матка вновь мягкая. Признак Пискачека - асимметрия матки(соотв-ет месту имплант. плод. яйца; по Признак Губарева и Гауса – легк.подвиж-ть ш/м из-за размягч. перешейка. Признак Гентера – гребневид. утолщ-е на перед. пов-ти матки по сред. линии . Диаг-ка позд. сроков бер-ти. Достовер. признаки бер-ти:1) пальпир-щиеся части плода –2) ясно слыш. серд тоны плода (120-140 уд/мин); ч/з 48 дней после перв дня посл. менстр. с пом. эхокардиографии регистр-ся серде.сокращ. плода, при эхографии – с 5-6 нед бер-ти. 3) Движения плода (первород.--с 20 нед, повторнород– с 18 нед 4) УЗИ: при трансабдом. бер-ть --с 4-5 нед; при трансваг.– 3-4 нед. Опр срока родов. 1)К перв.дню послед. менстр.+ 280 дней.2) от даты перв.дня послед. менстр. отсчит-ют назад 3 календ. месяца+7дн.3) К дате перв.шевел-я +5 акуш. мес. у первоберем., 5,5 акуш мес у повторноберем.

2 Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза. Патогенез. Задержка жидкости в организме на первых этапах разв болезни связана не с наруш выделит. функции почек, а с растр. водно-солевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной прониц-ю сосуд. стенки, за счет горм. дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона). Виды отеков.: скрыт. отеки- патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная е/нед прибавка массы тела. Явные видимые отеки различ по степеням: I— отеки нижн конечностей; II — отеки нижних конечн и живота; III — отеки ног, стен­ки живота и лица; IV— анасарка. Клиника:быстро нарастает масса тела, снижается диурез, отмечается никтурия. Отеки начинаются с обл лодыжек, постепенно распрост-ся вверх. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках глаз. Утром отеки менее заметны. Даже при выраж отеках общее состояние и самочувствие продолжает оставаться хорошим, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лаб. иссл не обнаруживается сущ-х отклонений от нормы. Диагностика на обнаруж отеков во вр. бер-ти, не зависящих от экстрагенит заболеваний. О задержке жидкости доп-но свид-ет увеличение окруж-ти г/с сустава на 1 см и более в течение недели, а также наличие отечности пальцев и положительного симптома кольца+сопоставляя ежеднев­ное кол-во выпитой и выделенной жидкости, или измеряя в динамике массу тела. Лечение. 1) Нормализа­ция ф-ции ЦНС:белково-растит диета,иглоукалывание, электротранк-вилизация, электросон, фитосборы ,настойка пус­тырника, валерианы; триоксазин, реланиум ,радедорм 2) нормолизация реолог. и коагуляционных показ. крови: трентал, агапурин , курантил 3) антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран: токоферола, эссенциале-форте, липостабил; 4) регуляция водно-соле­вого обмена: фитосборы, триампур 5) нормализа­ция метабо­лизма: гендевит ,сироп и настойка шиповника, ягод черно­плодной рябины, фолиевая кислота 5) проф и лечение в/у гипоксии и ВЗПР: кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та .

3. Герминогенные опухли яичников.

А.Дисгерминома; Б.Тератомы (зрелые, незрелые). Возник из первичных пол кл-к эмбрион гонад и их производных, из 3 зародыш листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Дисгерминома – злокач опух яичника, наиб часто в возр 10-30лет, сост из кл-к, морфологически сходных с приморд-ми фол-лами. Клиника: нет специфич признаков; ин появл-ся тупые тянущие боли внизу живота, общ недомогание, дизурич явления, слабость, сонливость, утомл-ть; нередко нарушен МЦ: длит аменорея смен-ся мат кровотеч. Хар-ен быстрый рост, метастатич распр-ние и прораст в соседн орг. Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух распол-ся позади матки, с нечеткими контурами, плотная, бугристая, в ная ст подвижная, б/б); УЗИ с ЦДК (множ-ные уч-ки васкуляризации с низким индексом резистентности); морфологич исслед удален пр-та. Лечение: хирургич с послед луч тер. 1.при одностор опух, без признаков распр-ния за пределы пораж яичника у мол женщ – удаление придатков матки пораж стороны; перименопауз возр – экстирпация матки с придатками, удаление сальника. 2.при распр-нии опух за пределы яичника – удаление матки с придатками, сальника с послед Rgтерапией. Зрелая тератома: солидная (без кист), кистозная (дермоидная киста). Часто в детском и юнош возр. Сост из хорошо дифф-ных производных всех 3-х зародыш листков с преоблад эктодерм эл-тов. Опух всегда доброкач, капсула плотная, на разрезе напомин мешок, сод-щий густую массу, сост из сала и волос, ин зубы. Клиника: общ сост не страдает; ин появл-ся дизурич явления, чувство тяжести внизу живота. Ин происх перекрут ножки кисты – с-мы «острого живота». Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух распол-ся кпереди от матки, округлой формы, с гладкой пов-тью, им длин ножку, подвижная, б/б, плотная); УЗИ с ЦДК; лапароскопия. Лечение: хирургическое. Умол женщ и дев – частичная резекция яичника в пределах здор тк (кистэктомия). В перименопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками. Тератобластома (незрелая тератома) – злокач опух яичника, хар-ен быстрый рост, сочетание производных всех 3-х зародыш слоев. Распол-ся сбоку от матки, неправ формы, неравномерно мягкая, больших размеров, с бугристой пов-тью, малоподвижная, чувствит при пальп. При прорастании капсулы имплантир-ся в брюшину, дает метастазы в забрюшинные л/у, легкие, печень, гол мозг. Клиника: боли внизу живота, общ слабость, повыш утомл-ть, сниж трудоспос-ти; менстр ф-ция чаще не нарушена; опух интоксикация. Диагн-ка: гинек исслед; УЗИ с ЦДК (выраж неоваскуляризация, снижен индекс периферич сопротивления: ниже 0,4). Лечение: хирургич – надвлагал ампутация матки с придатками и удаление сальника. Малочувст-ны к луч тер, но м реагировать на комбиниров химиотерапию.

Перекрут ножки опухоли яичника. Анатомич ножка состоит из растянутых воронкотаз и собств связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, пит опухоль и тк яичника (яичниковая арт, ветвь восход части мат арт), лимф сосуды, нервы. Хирургич ножка образ-ся в рез-те перекрута анатомич ножки + растянутой мат трубы. Клиника опред-ся наруш питания ножки опухоли. При быстром перекруте - внез начало, резкая боль внизу живота на стороне пораж, напряж м-ц пер бр ст, + с-м Щ-Б, тошнота, рвота, задержка стула и газов; кожа бледная, хол пот, повыш Т до 38, учащ пульса; язык сухой с налетом. Кровь: лейкоцитоз, ускор СОЭ. При медлен перекруте с-мы выраж менее резко, периодически усилив-ся или исчез. Диагн-ка: 1)Клиника, типичные с-мы, объект исслед; 2)Анамнез (опухоль яичника); 3)гинекол исслед: объемное образование в обл придатков, ограниченно подвижное, резко болезн при пальп; 3)двуручное исслед затруднено из-за резкой болезн-ти и напряж м-ц пер бр ст (осмотр под наркозом); 4)УЗИ (в обл придатков - объемное образ с признаками опух яичника); 5)лапароскопия - образование в мал тазу багрово-цианотич цвета с признаками некроза или без, серозный выпот. Лечение оперативное. Промедление с операцией - некроз опухоли, втор инф, сращение опухоли с соседн органами, перитонит. При отс-вии визуальных признаков некроза ножку раскручив и наблюд за восст-нием кровообращ. При исчезнов ишемии и венозного застоя, если позволяет тип опухоли, можно сделать резекцию яичника (особ у дев и подростков) или удаление придатков.

Билет 25

1 Аномалии родовой деят-ти.

Этиология:чрезмер. нервно-психич. напряжение ; эндокринные и обменные наруш; патолог.изменение миометрия ; перерастяжение матки, генетич. патология миоцитов; возраст > 30 лет и < 18 лет; механ.препятствия для раскрытия шейки и продвижения плода;ятроген. ф-ры Класс-я: 1) патолог. подготовительный период; 2) первичная и вторичная слабость род деят 3) чрезмерно сильная род деят-ть; 4) гипертоническая дисф-я матки(дискоординация род деят; тетанус матки Патолог. подготовительный период (ППП) –болезн-ть и беспоряд-ть подготовительных сокраще­ний матки и отсутс. структурных измен шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). При этом сокращения матки возникают ночью, днем и долгое время не переходят в род деят-ть. Ш/м остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Из-за гипер­тонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруд­нена. Осложнение ППП - несвоевременное излитие о/пл вод => уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом ш/м имеет достаточную "зрелость", то сократ. деят матки может нормализоваться и перейти в норм. род. деят. Лечение - на ускорение "созревания" ш/м, снятие болезн. сокр. матки: электроаналгезия, электрорелаксация матки, медик.терапия. При "зрелой" ш/м с учетом благоприятной акуш ситуа­ции ранняя амниотомия и веден. родов через естест. род пути. При отсутствии готовности ш/м к родам эстрогены с аскорбиновой к-й и вит В1,спазмолитики, анальгетики .Для срочной подготовки ш/м к родам- простагландиновые гели. Максимальная продолж-ть лечения ППП не должна превышать 2—3 дней. Первичная слабость род деят–недостаточные сила, дли­тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание ш/м, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу(даже при правильные соотношения размеров плода и таза). Чаще - у первородящих, у берем-х с гипотонусом матки.Период родов увел-ся => утомление роженицы; несвоевременное излитие околопл. вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование пол. путей, гипоксия и гибель плода. Диагноз на основании анализа хар-ра и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия ш/м. Клин. диагноз подтверждают показ-ми кардиотокографии, гистерографии. Лечение. Контроль за опорожнением моч пузыря и киш-ка; с многоводием и продольным положением плода- раннее искусственное вскрытие плод. пузыря при условии сглаженной ш/м и раскрытия маточного зева не менее чем на 2-3 см. При длительных, затянувшихся родах (если нет экстренных показаний к родоразрешению – гипоксия плода, угроза чрезм.прижатия мягких тканей родовых путей) – медикамен. сон-отдых. Основной метод леч-я – стимуляция сократ. деят матки. Для родостимуляции при первичной слабости род. сил используют: 1)окситоцин( в течение 1,5-2 ч не дает эффекта или состояние плода ухудшается => кесарево сечение). 2) простагландин Е2 (простенон) 3) влага введение таблеток простагландина Е2 4) в/в введение простангландина F2альфа (энзапрост) 5) Комбинир. в/в кап введе простагландина F2альфа и окситоцина Вторичная слабость род деят (вторичная гипотоническая дисфункция матки) набл на фоне норм тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по род каналу. Диагка - наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще прекра­щается. Лечение в первом периоде- комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешению - отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если род деят после сна остается сла­бой- родостимуляцию . Стойкая слабость род сил, не поддающаяся медикаментозной те­рапии- КС. В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на­ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности. Чрезмерно сильная родовая деят-ть => "гиперактивность матки" => роды м.б. стремительными(наблюдается у возбудимых, нервных рожениц) глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. У плода-гипоксические и травмати­ческие повреждения. Лечение - срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очист клизму. Вставать роженице не разре­шают. Для ослабления потуг- в/в 10% раствора сернокислого магния и назн. токолитич.пр-в  необх лишь снизить тонус матки до норм значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Гипертоническая дисфункция матки. А) Дискоординация род деят-ти - смещается зона генерации и распространения импульсов действия из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки . Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки .Миометрий теряет необходимое в родах свойство — синхронность сокращения и расслабление отдел участков матки тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деят. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевремен­ное излитие околопл вод и дистоцию ш/м. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия  к эмболии околопл водами или преждеврем отслойке плаценты. Особый риск - разрыв матки, тяжелые кровотечения. Клиника:спастич. хар схваток: схватокнеравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется,болезн-ть схваток. Поведение роженицы беспокойное,тошнота и рвота,затруднение мочеиспускания, олигурия. Диагностика основывается на клинике и резул гистерографии, токографии. Лечение -устранении гипертонуса матки. (При наличии доп осложнений беременности и родовКС без попытки про­ведения корригирующей терапии). Используют седат. и спазмол. средства, акушерский наркоз.Б) Тетанус матки (тотальная дистония) - матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонич. напряжения. Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько. Роды замедляются и останавливаются. Клиника: после спасти­ческих, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деят. Состояние роженицы напоминает торпидную фазу род шока,кожн покровы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого напол­нения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При наруж акуш исслопределяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно распо­ложенных гладких мышечных волокон. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком. Самопроизвольное восстановление сократ деяте матки без медикаментозной коррекции набл редко. Родоразрешение только путем кесарева сечения или плодоразруш.операции (на мерт. плоде) под глубоким наркозом.

2 Эклампсия — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым хар-ным с-м кот. служат приступы судорог поперечнополосатой муск-ры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, ро­дильниц. Клиника -судороги, кот. развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии, нередко провоцируется каким-либо внеш. раздраж-м, от­риц эмоцией и т.д. Продолж-ть - 1—2 мин и состоит из четырех послед-но сменяющихся моментов. 1) вводный- мелкие фибрилляр. подерг-я м-ц лица, век, быстро распростр-ся л на верх конеч,еще дышит,2)пер.тонич.судорог(одновременн.сокращ.разгибателей,уже не дышит) 3)период клонических судорог-одноврем.сокращ.сгиб-лей и разгиб-лей4)стадия разрешения-коматоз.сост. с Диаг-ка ОАК,б/х,ОАМ,б/х мочи,диурез, АД,контроль за массой тела, глазн дном. Лечение создание лечебно-охранит режима; восстанов ф-ции жизненно важных органов; быстрое и бережное родоразрешение. 1) кратковременный анальгетич наркоз, седуксен, дроперидол, магния суль­фат 2) Гипотензив­ная терапия – дибазол, папаверина, верапамил раствора, пентамин. 3) Нормализ волемич пока­зателей - инфуз терапия, 4) Нормализ реологи­ч и коагуляц. показателей крови 5) Антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран - эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил. 6) Регуляция водно-соле­вого обмена - фуросемид (7) Нормализа­ция метабо­лизма – панангин, изотон.р-ра натрия хлорида , гидрокарбоната натрия 8) Профи лечение внутриутроб­ гипок­сии и ВЗРП - терапия гестозов, кокарбоксилаза ,теоникол , аскорбиновая кислота ,гинипрал Показания к досрочному родоразрешению: безуспешное проведение интенс терапии в течение 2-3 часов; эклампсия и ее осложнения

3. Гипоменструальный синдром. Классиф, м-ды исслед уровней поражения, принципы леч.

Гипоменстр с-м - наруш менстр цикла, выраж-ся ослаблением менструаций. Разновидности: гипоменорея (скудные, уменьш кол-ва менстр крови до 25мл и меньше); опсоменорея (короткие, продолжит-ть менструации 2 и менее дней); олигоменорея (редкие), или брадименорея (запаздывающие менструации с удлиненным интервалом - 5 - 8нед) и спаниоменорея (крайне редкие менстр - 2-4 р/год).Наиболее часто встреч-ся сочетание разл форм гипоменстр с-ма: гипо- и олигоменорея; гипо- и опсоменорея и др. Нередко гипоменстр с-м предшествует аменорее. Различают: первичный (если менстр с самого начала носили ослабленный хар-р), вторичный (развив-ся после ранее норм менструаций). Ф-ры, вед к ослаблению мен-ций: неблагопр условия жизни, ухудш общее сост орг-ма, инфантилизм, наруш ф-ции желез внутр секреции, острые и хр инфекц заб-ния, интоксикации и др ф-ры, привод к гипоф-ции яичников. Пониженная секреция пол-х гормонов – недост-ть кровообращ матки и неполноценность циклических превращений эндометрия. Первичный гипоменстр с-м: при аномалиях развития пол аппарата, связ с недостаточной половой дифференциацией, с явл-ми вирилизации, при гипоплазии пол органов, инфантилизме, астении. Вторичный гипоменстр с-м: наруш ф-ции желез внутр секреции, при инфекц и длит-х истощающих заб-ниях, при заб-ниях серд-сосуд с-мы и кроветворных органов, при воспалит заб-ниях полового аппарата, а также после травмы матки (чрезмерное выскабливание) или яичников. Гипоменстр с-м нередко наблюд-ся в пер полового созревания, а также в предклимактерич и климактерич периоде. Диагноз тщат клинич исслед, лаборат данные и рез-ты функц-ного иссл-ния. Лечение: в зав-ти от тяжести заб-ния: общеукрепл мероприятия, физиотерапевтич процедуры, усилив кровоснабже орг малого таза, использ гормональных и иммуностим-щих пр-тов.

Билет №39

1. Ножн предлеж плода. (разгибат.) предлежание плода: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка, ; в) коленные предлежания Этиология: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Особ-ти: первыми из пол. щели показываются ножки (при полном предлежании)когда ножка родилась до колена, яголицы вступают в таз. Дальнейший проц. родов -по типу ягодичных. Выпадение ножки во влага­лище и за пределы пол. щели - при неполн. раскрытии зева. Родов. опух располаг.на ножках( отечные и сине-багровые). Вследст. быстр. рождения головки не происх. измен. ее конфигур(округл. форму). В N спинка вра­щается кпереди (перед. вид),ин.- кзади( задн. вид) течение родов замедл-ся. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возн. ослож-е- разгибание головки: подбородок задержи­вается над симфизом, и головка д. родиться в сост. крайнего разгибаниябез акуш пом. рожд. головки задерж-ся,плод гибнет от асфиксии. При ножн. предлежаниях ослож-я родов и мертворождения встреча­ются чаще, чем при ягодичных-- связано с тем, что рождающ-ся ножки не м. расши­рить род.пути для беспрепят. рождения объемистого плеч. пояса и головки. нередко набл. за­прокидывание ручек, разгибание голов­ки и ее ущемл. в судорожно сокра­т-ся ш/м. Эти ослож. м. предотврат., если к моменту изгнания плеч. пояса ш/м будет раскрыта полн-ю. Течение бе-ти и родов. Осложн. в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-ти. При выпад. ножки (или ножек), при неполн. открытии маточного зева м-м выбора родоразрешения считают КС. Но до этого момента широко прим. ручное пособие по Цовьянову при ножн. предлежаниях плода, при кот. ножки удержи­вались во влаг-ще до полн. раскрытия маточного зевапосле раскрыт.без затруд.рожд.ножки, ягодицы плода и его туловище. После рождения тул-ща до нижн. углов лопаток ручн. пособие оказывают, как при ягодич. предлежании. Непременным усл. успеш. ведения родов указанным м-м явл. в/в введ утеротонич. ср-в, систематич. (после каждой потуги) выслушивание серд. тонов плода , набл. за высотой стояния контракц. кольца, за выделениями из пол. путей (возм. отслойка плаценты, разрыв ш/м). Ручн пос. по Цовьянову не всегда предупрежд. выпадение ножек, запрокид. ручек и затруд. при вывед. ручек (плеч. пояса) и головки плода. В подоб. ситуациях прибегают к классич. ручн. пособию с целью рождения ручек и головки плода.

2. Акушерские щипцы. -инструмент для извлеч.за головку живого донош.или почти донош.плода при неодход.срочно законч.2-й пер.родов. Щипцы:ложка+замок+рукоятка.Кривизна ложек:головная тазовая.Щипцы явл.только влекущ.но не ратацион.и не компресс.инструментом. Модели: щипцы Симпсона-Феноменова,прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда. Показ со стор матери: тяж за-ия ССС и дых сист, почек, ор зрения, тяж нефропатия, эклампсия, слабость родов деят-ти, не поддающаяся медикаментозн тер, утомление, хорионамнионит в родах; со стор плода: остр гипоксия, выпадение петель пуповины, вреждевременная отслоука плаценты. В/в наркоз. П/показ: мертв плод, неполн раскр маточн зева, гидроцефалия, анэнцефалия, узк таз, глубоко недоношенный плод, выс расположение головки плода, угрожающий или начинающийся разрыв матки. Осложн: соскальзывание щипцов, неудавшаяся попытка наложения щипцов, травматич поврежд родов путей и плода (разрывы промежности, влагал, клитора, моч пуз и мочеиспускательн канала, наружн полов ор, симфиза и травма крестцово-подвзд сочленения, кефалогематомы, НМК, травмы костей черепа и др), повышенная кровопотеря в родах.

3. Муцинозная цистаденома – доброкач эпител опух яичников; многокамерные, со слизистым сод-мым – муцином, желтоватого цв или геморрагич. Клиника: специфич жалоб нет. М.б. боли тупого, ноющего хар-ра внизу живота, в поясн и пах областях, ин ирр-ют в нижн кон-ти и пояснично-крестц обл; м. сопровожд-ся дизурич явл-ми (обусл давл-ем опух на моч пуз); боли не связ с МЦ. Хар-но наруш МЦ, бесплодие. При опух больш размера – чувство тяжести внизу живота и его увеличение, наруш ф-ций соседних органов (запоры, дизурия). Диагн-ка. 1.двуручно: распол-ся кзади от матки, бугрист пов-ть; неравном, чаще тугоэластич конс-ция, округлой формы, огранич подвижность, чувствит при пальп; 2.УЗИ (многокам образов в капсуле с множеством перегородок); 3.цвет доплер картирование (дифф диагн-ка доброкач и злокач опух); 4.КТ, МРТ; 5.лапароскопия; 6.определ специфич биологич в-в в крови (маркеры, опухольассоц-ные Аг). Лечение оперативное. В репродукт возр – удаление придатков пораж стороны. В пре- и постменопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками с обеих сторон. Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у.

Билет № 38

1. Тазовое предлеж плода. Мех-зм родов. Классификация: 1) ягодич. предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан. ягодичные (полные) предлежания –плод в позе на «корточках»; 2) ножные (разгибат.) предлежания: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка, ; в) коленные предлежания -. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда: 1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистен­ции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (круп­ная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины. Мех-зм родов: 1 момент – внутр. поворот ягодиц начин. при пере­ходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода под­вергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соот­вет. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туло­вища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка => рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); голов­ка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере вы­хода, а подзатыл. ямка — под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головки прорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение бе-ти и родов. Осложн. в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-ти. Ведение бер-ти и родов: - до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед –мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока бер-ти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

2. УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Этиология и патогенез. Наличие мех препятствия рождению плода:- клин. несоразмерность между головкой плода и тазом матери (разгибат. предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод);-неправил полож плода;-рубц измен ш/м и влагалища;-наличии опухоли в м/т Препятствие усилив. работа матки  постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мыш. волокон в стенке нижнего сегмента уменьшается, нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). В конце концов степень растяжения и истончения нижнего сегмента превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначально в обла нижнего сегмента появляется трещина (разрываются сосуды), а затем происходит непосредственно разрыв матки. Клиника и диаг-ка: -интенсивная усиливающ род деят (со временем - судорожный х-р, паузы между ними укорачиваются);-поведение беспокойное-пульс учащается, может повышаться t, мочеиспускание затрудняется;-резко болезненная в нижн части матка; -напряженные, болезненные, иногда асимметрично располож круглые связки; -отек наруж.пол органов, влагалища;-ниже и на уровне пупка опр. контракционное кольцо тело, матка- форму песочных часов;-разв о. гипоксия плода, может наступить его гибель, -при влаг иссл - либо полное открытие шейки матки и род опухоль головки плода, либо отечную ш/м, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. Лечение: Необходимо срочно остановить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем:-глубокий наркоз;-при живом плоде делают КС;-при мертвом плоде производят краниотомию.

3. Пороки развития половых органов. Принципы диагн-ки и терапии.

Диагн-ка: 1)сбор ан-за, оценка физич и пол развития, осмотр нар пол орг; объект обслед (при атрезии девств плевы - если надавить на пер бр ст над лоном, девств плева будет выбухать в виде купола цианотичной окраски); 2)общеклинич и лаборат исслед; 3)бактериологич и бактериоскопич исслед выделений из пол путей (гнойные выделения при свищевой атрезии влагал); 4)ректально-абдомин исслед (можно пропальп-ть образ-ние, оттесняющее матку кверху - гематокольпос); 5)зондирование влагал (помогает оценить запасы пластич материала и наметить план операции); 6)УЗИ половой и мочевой с-м (при наполненном моч пуз) – позвол диагн-ть простые формы порока (низкие атрезии влагал без удвоения органов); 7)МРТ - для диагн-ки сложных и нетипичных форм пороков развития (атрезия, аплазия влагал, гематометра, гематокольпос, удвоение влагал и матки); 8)эндоскопич исслед нижних мочевых путей (синусоуроцистоскопия) показаны детям с сочетанной мочепол патологией. Терапия. Хирургич леч. Задачи: устранение препятствия для оттока менстр выделений; восст-ние прох-ти влагал и ш/м; сохранение анатомич образ-й; реконструкция недостающих уч-ков влагал.

Билет №37

1. Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию как отца, так и матери. Транспорт сперматозоидов в матку, а затем и в маточные трубы в основном обеспечивается сокращениями гладкой мускулатуры этих органов. Наряду с сократительной способностью маточных труб, которые находятся под сложным гормональным воздействием (эстрогены, андрогены, окситоцин), а также под влиянием простагландинов, большое значение в продвижении сперматозоидов, помимо их собственной высокой кинетической активности, принадлежит таким факторам, как движения микроворсин реснитчатого эпителия эндоцервикса и ток жидкости в просвете маточной трубы. В первую (короткую) фазу сперматозоиды начинают быстро поступать в ампулу трубы. Эта фаза длится всего несколько минут и регулируется сократительной активностью матки и маточных труб. Данная фаза сменяется более длительной второй фазой, в течение которой сперматозоиды со значительно меньшей скоростью транспортируются к месту оплодотворения. Яйцеклетка, попавшая в ампулярный отдел маточной трубы, быстро окружается большим количеством сперматозоидов, являющихся носителями как Х-, так и Y-половых хромосом. Сперматозоиды, окружающие яйцеклетку, начинают пенегри-ровать в клетки лучистого венца. После оплодотворения (через 24 ч) начинается дробление оплодотворенной яйцеклетки. Первоначально дробление имеет синхронный характер. Через 12 ч от начала возникновения 2 бластомеров возникают 4 бластомера и т.д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16—32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку.

Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует питательную оболочку — трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. Обычно бластоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.

Процесс имплантации в первую очередь связан с гормональными факторами. Ведущая роль принадлежит половым (стероидным) гормонам. Во время беременности происходит развитие и активное функционирование желтого тела яичника, возникшего на месте лопнувшего фолликула. Желтое тело секретирует большое количество прогестерона и несколько меньшее — эстрогенов. Эти гормоны оказывают выраженное воздействие на секреторные преобразования слизистой оболочки матки и процессы ее децидуализации. Кроме стероидных, определенную роль в имплантации играют и некоторые другие гормоны (пролактин, глюкокортикоиды).

Клетки эмбриобласта дифференцируются в два узелка: эктобластический и эндобластический. Вскоре в центральных частях этих узелков образуются полости, в результате чего эктобластический узелок превращается в эктобластический пузырек, а эндобластический узелок — в эндобластический пузырек (рис. 3.6). Эктобластический пузырек затем превращается в амниотичес-кую полость, а эндобластический — в желточный мешок. Из клеточных скоплений эктоблас-та и эндобласта, расположенных между амниотическим и желточным пузырьком, образуется зародышевый щиток (зародыш). На ранних стадиях развития происходит и дифференциров-ка мезенхимы. С одной стороны клетки мезенхимы оттесняются на периферию — к трофобласту. С другой стороны происходит скопление мезенхимальных клеток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша. В результате этого стенки пузырьков становятся двухслойными, а сам зародыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. Эти три зародышевых листка служат исходным материалом для формирования в дальнейшем всех органов и тканей эмбриона и плода.

По мере дальнейшего внутриутробного развития происходит быстрое увеличение размеров амниотического пузырька, который превращается в амниотическую полость. В полости наблюдается быстрое накопление прозрачной жидкости (амниотическая жидкость), при этом стенка амниотического пузырька приближается к ворсинчатой оболочке и, наконец, сливается с ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона, а желточный пузырек атрофируется. После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен ам-ниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной (амнион). Децидуальная оболочка представляет собой трансформированный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия.

Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные тро-фобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные ворсины). Первичные ворсины не имеют сосудов. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу составляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и превращении их в третичные, содержащие сосуды. Дальнейшее развитие и дифференцировка хориона характеризуются следующими основными моментами. При сроке беременности 5—6 нед толщина синцитиотрофобласта превосходит толщину слоя Лангханса, а, начиная со срока 9—10 нед синцитиотрофобласт постепенно истончается и количество ядер в нем увеличивается. На свободной поверхности синцитиотрофобласта, обращенной к межворсинчатому пространству, становятся хорошо заметными длинные тонкие цитоплазматические выросты (микроворсины), которые значительно увеличивают резорбционную поверхность плаценты. В начале II триместра беременности происходит интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, в результате чего на многих участках слой Лангханса полностью исчезает.

В конце беременности в плаценте начинаются инволюционно-дистрофические процессы, которые иногда называют старением плаценты. Из крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве, начинает выпадать фибрин (фибриноид), который откладывается преимущественно на поверхности ворсин. Выпадение этого вещества способствует процессам микро-тромбообразования и гибели отдельных участков эпителиального покрова ворсин. Ворсины, покрытые фибриноидом, в значительной степени выключаются из активного обмена между организмами матери и плода.

2. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ-АТ---к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН). Этиология: 1) резус-несовместимость; 2) АВ0-несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fy^a— Fy^b), Кидд (Ik^a), MNSs, PP, Лютеран (Lu^a-Lu^b), Льюис и др.). Диагностика. 1) анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез. Ведение беременности и родов. У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необх также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные. В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательно и кровью с проф целью в/м вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту. Опр состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1—2 дня. С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного забол проводят курс десенсибили­з терапии. Неспециф сесенсиб терапия вклю­чает в/в введение 40 % раствора глюкозы с 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина и ко карбоксилазы. Внутрь - рутин, теоникол или метионин и кальция глюконат, препараты железа, вит Е.На ночь - антигистами препараты. Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВО-сенсибилизации — 36—37 нед для доп обслед и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП-- досрочное родоразрешение. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­ц незрелости органов. При выражен­ном страдании плода+ отягощенный акуш анам­нез, родоразрешение -- в более ранние сроки берем. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода( дексаметазон за 2—3 дня до предполагаемых родов). При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного.

3. Рак шейки матки Гистологически рак ш/м: плоскоклет (из многосл плоск эпит), аденокарцинома (из цилиндрич эпит). В завис-ти от распр-ти выдел клинич стадии: 0 – рак in situ, клинич приз наки отс-ют. Хир леч: конизация или ампутация ш/м в репродукт возр, экстирпация в постменопаузе. Iст - опухоль ограничена ш/м. Iа – микроинвазивный рак ш/м, подраздел-ся на: Iа1 – глубина инвазии не более 3мм; леч: молодые женщ – высокая ножевая ампутация ш/м; старше 50лет – экстирпация матки с придатками. Iа2 – глубина инвазии от 3 до 5мм при диаметре опух 7-10мм; леч: молодые женщ – экстирпация матки с трубами, яичники с сосуд ножкой фиксируют в обл нижн полюса почек для выведения из зоны последующ облучения. Остальным пац-кам – пангистерэктомия. Затем луч тер. Iб – инвазивный рак ш/м, глубина инвазии более 5мм; леч: операция Вертгейма (удаление тела, ш/м, придатков, параметральной клетч, л/у) + луч тер. IIст - опух распр-ся за пределы ш/м; IIа – инфильтрация верх. и ср трети влагал или тела матки; IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. III – опух за пределами ш/м; IIIа – инфильтрация нижн трети влагал; IIIб – распр-ние инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой; леч: сочетанная луч тер. IVст – опух прорастает соседние органы или распр-ся за пределы м/таза; IVа – прорастание моч пуз или прямой к-ки; IVб – отдаленные метастазы; леч: паллиативная луч терапия. Диагностика: 1.Анамнез: воспалит заб, вирусн этиол, механ травма (роды, аборты), провод-сь ли ранее леч ш/м.

2.Жалобы (бели, контактные кров выдел). 3.Гинекол исслед: осмотр в зер-х (оценить цвет эпит, пов-ть, стык эпителиев). 4.Кольпоскопия: а)простая (осмотр ш/м при пом кольпоскопа); б)расширенная (оценить р-цию эпит на возд-вие лек пр-тов): ацетоукс тест – возд-вие на ш/м 3% укс к-той: 1)оценить кровоснабж патолог уч-ков (в норме сосуды спазмир-ся и их не видно; расшир сосуды с изменен стенкой остаются зиять и выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска влагал порции ш/м йодсодерж пр-тами (р-р Люголя). Здоровые уч-ки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса. Клиника: Патологические вагинальные кровотечения.

• Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.

• Изменения характера и длительности менструации.

• Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.

• Боль в области малого таза.

• Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

• Нарастающая слабость, утомляемость.

• Быстрая потеря веса.

• Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.

• Анемия и повышение СОЭ.

Билет №36

1. Затылочное предлежание плода. Мех-зм родов начин в той плоск таза, в кот плод встреч препят-е по мере продвиж-я. I.Передний вид: 1момент – сгиб головки (головка идет наимен размером -малым косым 9,5см). 2.внутр поворот головки вокруг продолосизатылок к лон сочлен, перед отд головки - к крестцу поворот заканчив, когда стреловид шов устанавл-ся в прям размере выхода, а подзатыл ямка под лон сочлен. 3.разгибание головки- в выходе таза, когда подзатыл ямка упир-ся в ниж край лон сочлен,образуя (.)фиксацииголов вращ-ся своей попер осью вокруг (.)фикс и в неск потуг рожд-ся (темен обллоблицоподбородок). 4.внут поворот тул-ща и наруж поворот головки: затылок плода поворач к лев (при 1 позиции) бедру, перед плечико к лон сочлен-ю, задн плечико к крестцу. Сначала рожд в/3 переднего плечика, затем задн плечико, далее все тул-ще. В кажд моменте происх.еще и поступат движ.

В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее при­способление к форме и размерам родового канала (таза матери). Приспо­собляемость головки зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способ­ностей костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться) при прохождении через малый таз.

Изменение головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией головки. Конфигурация зависит от особеннос­тей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Форма головки изменяется в зависимости отмеханизма родов. В случаях затылочного предлежания (особенно заднего вида) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. Если роды нормальные, то конфигурация головки бывает выражена слабо и не отражается на здоровье и развитии новорожденного: изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.

В родах в период изгнания, кроме изменения формы головки, может появляться родовая опухоль. Она представляет собой отек тканей на самом нижнем впереди идущем участке (ведущая точка) предлежащей части. Отек тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Родовая опухоль развивается при головных предлежаниях и образуется после излития вод только у живых плодов. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается ближе к затылку в области правой или левой теменной кости, в зависимости от позиции. При первой позиции большая часть опухоли находится на правой теменной кости, при второй — на левой. По конфигурации головки родившегося плода и расположению на ней родовой опухоли можно судить о механизме родов, характере вставления головки (синклитическое или асинклитическое), степени ее сгибания и др. При отклонении механизма родов от типичного варианта конфигурация головки и местоположение родовой опухоли меняются. Кефалогематома.

2. Кесарево сечение. Хир.операц,при кот.плод и послед извлек.ч/з разрез бр.ст.и матки(не включ.удален.плода из бр.пол.в случаях разрыва матки или при брюш. бер-ти). Показ во время бер-ти: полн предлеж плаценты, неполн предлеж плаценты с выраженным кровотеч при неподготовленных родов путях, преждевр отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родов путях, несостоят-ть рубца на матке, 2 и более рубцов на матке, узк таз, опх или деформации костей таза, пороки разв матки и влаг, опух шейки матки, яичников и др органов полости матоло таза; крупн плод в сочет с др патол, выраженный симфизит, множеств миома матки больших размеров, дегенерация миоматозн узлов, тяж формы гестоза в отсутствии эф-та от терап, тяж экстрагенитальн заб, выраженные рубцов сужения матки и влаг, рубец на промежности после ушивания разрыва 3 степ в предшествующих родах, выраженное варикозн расшир вен в обл влаг и вульвы, поперечн полож плода, сросшаяся двойня, тазов предлеж, гипоксия плода, возр старше 30 лет в сочет акуш и экстрагенитальн патол, переношенная бер-ть, рак, обостр генитальн герпеса. Показ в родах: клинич узк таз, преждевр излитие вод, аномалии родов деят-ти, остр гипоксия плода, отслойка нормально или низко располож плац, угрожающий или начинающийся разрыв матки, предлеж и выпадение петель пуповины при неподготовленных родов путях, неправильн вставления и предлеж головки плода, сост агонии или внезапн смерть роженицы при живом плоде. Сочетанные показ – сов-ть неск-ких осложнений бер-ти и родов, каждое из кот в отдельности не служ показ к кесареву, но вместе они создают реальн угрозу для жизни плода в случае родоразрешения ч-з естеств родов пути.Условие – налич живого и жизнеспособн плода. Противопоказания: инфекции, смерть плода, тяж. пороки развития. Виды операции: 1)интраперитонеальн (корпоральн и его разновидности; в нижн сегменте матки поперечн разрезом, истмико-корпоральн),2) в нижн сегменте матки с временной изоляцией бр пол, 3)экстраперитонеальн.

Техника опер.в нижн мат.сегм:попереч надлоб разрез по Пфан-люобнажают маткуножницами посередине вскрыв.пузыр-маточ.складку(на 2-3 см выше ее прикрепл.к пуз.)в поперечн.направ.до обеих кругл.связ.маткитупым путем отсепаров.верхушку моч.п., смещают книзу и удержив.зеркал.-->на уровне больш.сегм.голов.осторожно производ.небол. попереч.разрез нижн.сегм.маткирасшир.егоуказ. пальцами до крайн.точек переферии головки(10-12 см) непрерыв.2хряд.шов9обвив.или скорняж.по Шмидту):слиз-мыш---мыш-мыш---восстан целос-ти пуз-мат связки.

3. Вульвагиниты у дев очекПреим болеют от 1-7лет (нейтральный пер): в яичниках гормоны не выраб-ся - гликоген не синтезир-ся, слиз влагал 2-3слоя незрелых эпит кл, отс-ет складчатость, р-ция среды нейтр или слабощел – поврежд ф-р – воспаление. Классификация: 1)инфекцион – специфич (гонорея, дифтерия, туберк, хламидии, грибы, вирусы); неспециф (бактер); 2)первично неинфекц – не фоне инор тела; на фоне химич или физич ожога; онанизм; на фоне изменений реакт-ти орг-ма (циститы, обмен нефропатии); на фоне дисбактериоза; алл заб-ния; на фоне сах диаб; на фоне снижи имм-та (леч а/б); на фоне гипо- и гипертиреоза. Лечение. Инор тело влагал: удаление инор тела; промыв влагал р-рами антисептиков (фурацилин, риванола; введ во влагал 5% стрептоц эмульсии или 5% синтомицин эмульсии; растит ванночки. Энтеробиоз, глистная инвазия: противоглистная тер; промыв влагал настоем трав (ромашка, шалфей, календула); регенерирующие растит мази наружно. Изменение реакт-ти орг-ма: санация очагов инф; леч осн заб-ния (ожирение, СД, дет инф); десенсибилизир тер; диета; общеукрепл тер; УФО на обл вульвы; мази с вит А. Неспецифич бактер вульвовагинит: гигиенич меропр-тия, диета. 1)ванночки с настоем трав (ромашка, календула, крапива, шалфей) в теч 6-7дней; 2) промыв влагал р-рами антисептиков (фурациллин, риванол, диоксидин в усл-х стац); 3)влагал палочки и мази с а/б. Гонорея: обильные гнойные выдел-я зеленоват цв, гиперемия нар пол орг, промежности; зуд, дизурич явл-ния, м.б. уч-ки мацерации. Леч: цефалоспорины, тетрацикл (>13лет); в усл-х стац провокация; дети-шк-ки допуск-ся в школу после 1 «-» провок + 2 провок в теч мес; дети-дошк выписыв из стац после 1 «-» провок, допуск-ся в д/с после 3 «-» провокаций. Трихомониаз: гиперемия слиз влагал, м.б. кровоизл-ния, зуд, обильные выдел беловатого цв, пенящ-ся хар-ра. Леч: пр-ты метронидазола. Дифтерия: отек, пастозность, гиперемия с синюшн отт-ком, налеты в виде пленок. Леч: противодифт сыв-ка, симптоматич тер (во влаг ср-ва, спос-щие заживлению эрозий, препятств рубц сужению). Хламидии: часто хронич с частыми рецидивами, зуд, умерен гиперемия, выдел-я скудные слиз-гн. Леч: эритромицин, суммамед, тетрациклины (>10-12лет). Микотический: гиперемия цианотичн, зуд, жжение, творожистые выдел-я. Леч: противогрибк пр-ты: амфотерицин, амфоглюкамин, пимофуцин (свечи), клотримазол (крем), дифлюкан. Атопический (яркая гиперемия, обильные прозр выдел-я, зуд): устранить контакт с аллергеном, скорректировать питание, исключ продукты, вызыв диатез; антигистамин пр-ты (диазолин, клемастин, кетопрофен). Местное леч - ванночки (ромашка, кора дуба, крапива), фенестил, бипонтен с адвантаном. Вирусный (интоксик, местно высыпания): противовир пр-ты (ацикловир), а/б шир спектра д-вия, дезинтоксик и десенсибилиз тер, вит грВ, С, иммуномодул-ры; местно – обраб-ка эл-тов брил зелен, полудан, мази (зовиракс). Диагн-ка. 1)вагиноскопия - определ степени поражения влагал, ш/м (обнаруж инор тела, хар-р выделений, измен слиз); 2)аминотест - на бактер вагиноз; 3)микроскопия нативного мазка - трихомонады, грибы, энтеробиоз, лимфоциоз; 4)окрашив по Грамму – диагн-ка гонореи, трихомониаза, 5)анализ кала на я/глист, соскоб на энтеробиоз; 6)посев чувств-ть к а/б; 7)определ возб-ля м-дом ПЦР.

Билет №35.

1. Диаг-ка ранних сроков бер-ти. Предполож. признаки бер-ти (субъект. ощущ): тошн; рвота, измен апп-а; измен обонят ощущ; наруш ф-ции НС (недомог, раздраж-ть, сонл-ть, неустойч-ть настр-я, головокруж); пигм-я кожи на лице, по бел линии жив, в обл сосков, полосы бер-ти; учащение мочеиспус; увел.V живота, нагруб мол. ж-з. Вероят. признаки бер-ти (объективные признаки):аменорея; появл молозива; синюш-ть слиз. влаг-ща и ш/м; измен. вел-ны, форм и консис-ции матки. Увелич.матки – опр. с 5-6 нед бер-ти: С-м Горвица-Гегара: матка при иссл мягкая, особенно в обл-ти перешейка, пальцы обеих рук при двуруч иссл соприк-ся в обл-ти перешейка почти без сопротивления(опр-ся ч/з 6-8 нед от начала послед. менстр. Признак Снегирева:изменч-ть консистенции–во вр. двуручн. иссл уплот-ся и сокращ-ся, после прекращ. раздраж-я матка вновь мягкая. Признак Пискачека - асимметрия матки(соотв-ет месту имплант. плод. яйца; по Признак Губарева и Гауса – легк.подвиж-ть ш/м из-за размягч. перешейка. Признак Гентера – гребневид. утолщ-е на перед. пов-ти матки по сред. линии.

2. Хр. гипоксия плода. со стороны матери: заб ССС, крови, анемии, резус-конфликт, инфекции, токсикозы (гестозы), ПН, интоксикации. Со стороны плода: многоплодие, многоводие, маловодие, патология пуповины, фето-плацентарная недостаточность, угроза выкидыша, преждевременное старение плаценты при переношенной беременности, отслойка плаценты, предлежание плаценты. Формы: А. острая – во время родов., хронич, подострая – за 1-2 суток до начала родов, смешанная (сочетанная). Б. легкая или функциональная, обратима, средней тяжести или метаболическая, обратима, тяжелая или деструктивная. Длительная хр. гипоксия  гипотрофия. При переношенной бер-ти преждеврем.старение плаценты – вся плацента в известковых петрификатах. Гипоксия в родах: причины – слабость родовой деят-ти, обвитие пуповины, узкий таз, таз. предлежание, раннее излитие околопл. вод, разгибат. предлежание, патология плаценты. Диаг-ка: кардиомониторинг, аускультация. Лечение. 1) восстановить проход-ть ВДП; 2) согревание реб-ка; 3) интубация, 4) ИВЛ. При тяжелой асфиксии в родил. комнате:ИВЛ +коррек. патол. метабол и гемореолог сдвигов, лечению отека мозга: в вену пуповины- натрия гидрокарбонат, 20% глюкозу, аскорб. к., кокарбоксилазу, преднизолон , 10% кальция глюконат+в/в кап влив. гиперосмоляр. р-в: 10% альбумина, 10% сорбита (лучше) , сухой плазмы +мочегон средства (лазикс), эуфиллин. При рождении -в/м пр-ты вит К. По стабилизации сост ребенка его из родил. комнаты  в отд.реанимации или на пост интенсивной терапии в кувез или грелку-кроватку с припод головным концом+ охлаждение головы норм-ции м/циркуляции (согревание), умен. отек мозга и потребление кислорода тканями гол. мозга (церебральная гипотермия). В теч первых 2-3 сут жизни - коррекция метабо­л нарушений: глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты + сульфат магния При с-ме повышенной возб-ти - натрия оксибутирата ,диазепам, дроперидол Кормление из рожка при быстром улучш. сост ребенка до среднетяжелого начинают в конце перв. суток (после контр. дачи дистил. воды и от­сут при этом срыгиваний), детей кормить грудью с 4-5-го дня. Детей, реан-х из сост клин смерти или наход-ся в теч суток в крайне тяж состоянии, в первые сутки не кормят( инфуз терапию), кормление начи­нают всегда через зонд, к груди не ранее конца 1-й недели жизни.Кормят детей в сост гипоксии любой степ. 7 раз в сутки (через 3 ч) с собл. ночн перерыва. Выхаживание детей, перенесших тяж. гипоксию, должно быть этапным: р/д — отд или центр патологии н/р — реаб-ное неврологическое отд — детская конс. полик-ка.

3. Лечение острых воспл. заболеваний придатков матки. В стац. 1.диета (легкоусв белки и витам). 2.На гипогастр обл пузырь со льдом. 3.а/б с учетом чувств-ти м\о, поб д-вий защищен пеницил (амоксиклав), цефалоспор 3пок (цефтриаксон, цефатоксим), фторхинолоны (офлоксацим), аминогликоз (гентамицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин). 4.Целесообразно комб-вать а/б с производными метронидазола, высокоакт в леч анаэр инф. Длит-ть тер 7-14сут. 5.С целью проф-ки и леч грибк инф - антимикотич пр-ты (нистатин, дифлюкан, низорал). 6.воздерж от незащищ пол контактов до конца леч. 7.При выраж интоксик - инфуз тер, улучш реологич св-в крови, устран электрол наруш (изотонич р-р NaCl, глюкоза, р-р Рингера, гемодез), восст-ние КЩС (р-р бикарбоната Na), устран диспротеинемиии (плазма, р-р альбумина) 8.антигистам пр-ты. 9.боль, отек – НПВС (индометацин, вольтарен, ибупрофен). 10.повыш неспециф резист-ти орг-ма и повыш имм-та - гамма-глобулин, левамизол, Т-активин, тимоген, интерферон), вит гр В, С, Е, адаптогены. 11.реинфузия крови, облуч УФ лучами (устран гемореологич и коагуляц наруш, спос-ет детоксикации орг-ма, активирует имм с-му). 12.В острой фазе воспал проц - физиотер - токи УВЧ на обл гипогастрия, при стихании проц- электрофорез КI, меди, цинка, магния. Эфф-ть консерв тер оценив ч-з 6-12ч, отс-вие эфф-та у б-ных с гн образ-ми- пок-ние к 13.хир леч. При пиосальпинксах, пиоварах - пункция гн образ-й ч-з задн свод влагал под контролем УЗИ, с послед бактериологич исслед и промыв полостей антисептиком и р-рами а/б. 14.лапароскопия (лизис спаек, вскрытие и удал гн тубовар образ-й, дренирование и санация бр пол, введ лек в-в). 15.Чревосеч (нижнесрединная лапаротомия) - при разрыве тубовар-го образ-я, перитоните, в/бр абсцессах, после неэфф-ти леч в теч 24ч после лапароскопии, при невозм-ти выполнить лапароскопию, при необх-ти удаления матки вместе с гн образ-ем. Объем операции опред-ся возрастом пац-ки, степенью деструкт измен-й и распр-тью процесса, а так же сопутств патологией. Леч хр восп заб: устранение бол с-ма, норм-ция менстр и репродукт ф-ции (вне обострений: физиотер; повш резист-ти орг-ма)

Билет №34

1. Клинич течение норм родов

1.ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ Ш/М: Начин с появл регуляр маточ сокращ (схваток) и заканч полным раскрытием наруж зева ш/м(у первород-10-11ч,у повторнород-7-9ч). В раскрытии ш/м им знач 2 мех-ма: сокращ м-ц матки и д-е на ш/м изнутри плод яйца или предлеж ч. за счет повыш в/мат дав.. Во время каждой схватки в муск-ре происх 3 проц: 1.контракция- сокращение, 2.ретракция- смещение относ-но др др волокон—в теле матки, 3.дистракция растяжение волокон—в ш/м. Сокращ м-цравномер давл на о/плод водыустрем к ниж сегм маткинижн полюс плод яйца отслаив от стенок матки и внедр во внутр зев матки (плод.пуз)во вр схваток все >внедр, расширяя канал ш/мниж сегм истончается, граница между ним и телом матки им вид борозды (контракц кольцо=>хорошая сократ способ-ть матки) У первород сначала раскрыв внутр зев, затем наруж; у повторнород-одноврем.

Полное раскрытие-до10-12см. Преждевр излит о/плод вод-до начала род деят; раннее излит-после нач родов, но до полн раскрыт ш/м; запоздалое- после полн раскр; в «сорочке»-обол плод пуз не разрыв.

Ведение родов в пер раскрытия: 1)контроль за общим сост роженицы:-самочувствие, болевые ощущения, -выслушив серде тоны роженицы, -пульс, АД, -следят за опорожнением моч пуз и прямой к-ки, -обезболивание.

2)оценка сократит спос-ти матки: -пальпаторно определ тонус матки, с пом гистерографии, реографии или радиотелеметрии. -интервал м-ду схватками (4-4,5за 10мин). 3)контроль за сост плода: подсчет чсс с пом кардиотокографии (КТГ) –> наличие акцелераций-N сост плода. 4)влагал исслед: -определ сост м-ц тазового дна, влагал, -степень раскрытия шейки, -предлеж часть.

Клиника: в начале родов появл регул схватки(ч/з20мин);со врем усилив, повтор ч/з кажд 3-4мин; на высоте одной-разрыв плод пуз. Схватканапряж круг.мат.св.-->дно матки приближ. к пер бр стизмен взаимоотн м-ду осью плода и осью род кандвиж тулов передается на предлеж головкуопускается ниже

2.ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин-1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)

Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл; м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

Акуш пособие при голов предлеж (защита промеж-ти): 1момент: проф-ка преждеврем разгиб головки – лев руку- плашмя на лон сочлен и прорезыв-ся головку. 2 м-т: умен. напряж тк промеж-ти – прав руку-на промеж-ть так, чтобы 4 пальца плотно прилег к обл лев, а бол палец к обл прав пол губы, при этом пол губы низводят книзу. 3 м-т: регул-е потуг – после того, как головка устан-сь темен буграми в пол щели, а подзатыл ямка подошла под лон сочлен, выведение головки лучше продолж вне потуг (роженица глубоко и часто дышит открытым ртом). Прав рукой снимают тк с личика, лев подним головку кпереди, разгибая ее. Уже можно тужиться. 4 м-т: освобожд плеч пояса и рождение тул-ща – во вр потуги головка повора. лицом к прав бедру при 1-й позиции и к лев при 2-й. Возм-но см рожд-е плечиков. Если нет, то ладонями захват головку за височно-щечные обл и производ тракцию плечико подведено под лоно лев рукой захват головку, а прав сдвигают ткани промеж-ти с задн плечика, выводя последнее. После рожд плеч пояса в подмыш впад со стор. спины вводят указ пальцы и тул-ще припод кверху. При угрозе разрыва промеж-ти  перинеотомию или срединную эпизиотомию.

3.ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕР. Выжидател тактика в теч 30мин: -контроль за общ сост, АД, Ps, опорож моч пуз; -незначит кровотеч (300-500мл); -после отделения последа матка постеп уплощ-ся, поднимаясь вверх и вправо от пупка; -после рожд-я последа матка резко сокращ, дно ее посередине между лоном и пупком.

2. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме выраб аллоиммунные АТ--через плаценту проникают к плод-- в его организме возникает реакция АГ-АТ---к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолит. болезни плода и новорожденного.При изосеролог несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться во время беременности (ГБП) и после рождения ребенка (ГБН). Этиология: 1) резус-несовместимость; 2) АВ0-несовместимость; 3) несовместимость по другим редким антигенам крови (Келл (К, k), Даффи (Fy^a— Fy^b), Кидд (Ik^a), MNSs, PP, Лютеран (Lu^a-Lu^b), Льюис и др.). Диагностика. 1) анамнез; 2) определение титра антител в динамике; 3) гипербилирубинемия и анемия в околоплодных водах, также можно определить группу крови плода, оптическую плотность билирубина и титр антител; 4) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – выявляют: увеличение толщины плаценты, увеличение размеров печени и селезенки плода, расширение вен пуповины; 5) кордоцентез. Ведение беременности и родов. У при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови. У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необх также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные. В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательно и кровью с проф целью в/м вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту. Опр состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1—2 дня. С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного забол проводят курс десенсибили­з терапии. Неспециф сесенсиб терапия вклю­чает в/в введение 40 % раствора глюкозы с 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина и ко карбоксилазы. Внутрь - рутин, теоникол или метионин и кальция глюконат, препараты железа, вит Е.На ночь - антигистами препараты. Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВО-сенсибилизации — 36—37 нед для доп обслед и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП-- досрочное родоразрешение. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­ц незрелости органов. При выражен­ном страдании плода+ отягощенный акуш анам­нез, родоразрешение -- в более ранние сроки берем. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода( дексаметазон за 2—3 дня до предполагаемых родов). При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.Родоразрешение проводят через естественные род пути. Кесарево сечение - при наличии доп акуш осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного.

3. Внематочная беременность. Трубный аборт - внутр разрыв плодовместилища. Клиника. Развив-ся длит-но и опред-ся 1.сомнит-ми (тошнота, рвота, измен обонят и вкус ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание мол жел, задержка мен-ции) признаками бер-ти, 2.с-мами прерывания трубн берем-ти. При задержке мен-ции (на 2-3нед) - периодич приступы схваткообр болей внизу живота с ирр-цией в прям кишку; из пол путей скудные темные кров выдел (отторжение децидуально измененной слиз обол матки из-за прерыв берем-ти); боль (сокращ мат трубы). Выраж-ть жалоб и общ сост зав от кол-ва излившейся в бр пол крови и скорости кровопотери: 1)при небольш кровопот общ сост не страдает, боли ноющие, незначит. 2) > 500мл крови - сильные боли с ирр-цией в прав п/реб, межлопат обл, прав ключицу; м.б. слабость, головокруж, рвота. Объективно: бледность, тахик, слабый пульс, сниж АД. Живот болезн при пальп в нижн отд. Гинекол осмотр: цианоз слиз обол влагал и ш/м; темные скудные кров выделения из цервик кан. Двуручное исслед: тело и ш/м размягчена; цервик кан сомкнут, тракции за ш/м болезн; тело матки увелич, но <, чем д.б. в соответ со сроком берем-ти; пастозность и болезн-ть придатков матки на стор поражения. Поражен труба пальпир-ся как болезн образ овоидной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. В ан крови: сниж Нв, ускор СОЭ, сдвиг лейкоц ф-лы влево. Диагн-ка: 1)анамнез; 2)клиника; 3)УЗИ (увелич тела, утолщ э/метрия без плодного яйца; скопление жидк в позадимат пр-ве) абсолютный УЗ признак: обнаруж плодн яйца с эмбрионом рядом с телом матки; 4)определ ур ХГ (нарастание титра медлен, чем при мат берем-ти, титр не соответ сроку берем-ти); 5)пункция бр пол ч/з задн свод влагал (темная несворач-ся кровь с ворсинами хориона); 6)диагностич выскаблив+ гистология для дифф д-за дисфункц мат кровотеч или неполн самопроизв аборта; 7)лапароскопия (труба багрово-цианот цв, утолщена в месте лок-ции плодн яйца, из фимбр-ного отд в бр пол поступ темная кровь и скаплив в позадимат углублении). Лечение: 1)остановка в/бр кровотеч оперативным путем; 2)восст-ние гемодин; 3)при необх-ти реабилитация репродукт ф-ции. При обильном кровотеч - тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперац реинфузия собств крови при давности заб не >5ч). Пок-ния к тубэктомии: повторная берем-сь в мат трубе, леч-ся ранее консерват; рубц измен в мат трубе; нежелание берем-ть в дальнейшем; разрыв мат трубы; диаметр плодн яйца > 3см. В ост-х случ стремиться проводить консерв органосберег операц (туботомия, выдавливание плодн яйца, сегментарная резекция мат трубы). А/б тер; физиотер (уменьш образ-е спаек); пр-ты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.

Билет №33

1. Разгибательные предлежания плода. 3 степени разгиб головки: I.переднеголов предлеж –ведущей (.) явл обл бол родн-ка, плоск бол сегмента проход ч/з прям размер (12см). II.лобн предлежание - ведущ (.) надбровье, плоск бол сегмента проход ч/з вертик размер (13см). III. Лиц предлеж- ведущ (.) явл подбородок, плоск бол сегмента проход ч/з вертик размер (9,5см). Ф-ры, способ возн-ю разгиб предлеж-й: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенность, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки. Диагн-ка: 1)переднеголов предлеж: при наруж акуш иссл: более высок стоян дна матки, прям разм голов 12см и более; УЗИ; при влаг иссл в 1 пер родов бол и мал родн-ки располаг на одном ур или большой ниже малого; после родов – брахицефалич голов, род опух в обл бол родн-ка. 2)лобн предлеж: при наруж акуш: высок стоянию дна матки, наличие угла между затылком и спинкой плода; при влаг иссллобн ч. головки; род опух располож в обл лба, вид пирамиды; УЗИ. 3)лиц предлеж: головка max разогнута; при наруж акуш иссл: углуб-я м-ду головкой и спинкой; при влаг.иссл: лицевые ч. плода. Прогноз родов: 1)переднегол предлеж: возм несвоеврем излитие о/плод вод ввиду неполноцен внутр пояса прилегания; 1-й и 2-й периоды родов обычно затягив; роды сопровожд повышен травматиз-м род пут, часто гипоксия и травмы плода. 2)лоб предлеж: во вр бер-ти и 1 пер родов часто несвоеврем излитие о/плод вод; при длит безвод пер присоед инф-я и гипоксия плода; роды при N размерах таза и донош бер-ти, даже при хорошей родовой деят-ти, закончится не могут: формируется клин узк тазугроза разрыва матки; самопроиз-ные роды возм, если лоб предлеж в проц родов преврат в лиц или переднеголов. 3)лиц предлеж: возм несвоеврем излитие о/плод вод ввиду неполноцен внутр пояса прилегания; разв гипоксии плода в связи с сокращением V матки и огранич маточно-плацент кровотока; роды в задн виде при N разм таза заканч благопр-но; чаще набл разрывы промеж-ти; при передн виде продвиж головки прекращ и при хорошей род деят возм-ны разрыв матки, гибель плода.

2. Кровотеч во II полов берем-ти и в родах. Причины: 1) отслойка плаценты 2) патология ш/м(эрозия, рак, полипы); 3) патология стенок влагалища (варикоз вен); 4) разрыв сосудов пуповины при ее оболочечн. прикреплении; 5) травмы влаг-ща. Диаг-ка: 1) жалобы - на кровотечение => осмотр ш/м с помощью зеркал и двуручное влаг иссл; когда канал шейки матки открыт – пальпация => ткань плаценты и оболочки. 2) УЗИ. Дифф. диаг-ка: 1) предлежание плаценты: наружное кровотечение от умеренного до выраженного; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод почти всегда живой; предлежание часто тазовое, косое, поперечное; предлежащая часть находится высоко над входом в малый тах; очень редко – коагулопатия; 2) отслойка N расположенной плаценты: наружное кровотечение может отсутствовать или быть умеренным; кровь темная; м.б. боль в спине; отмечается диффузный гипертонус матки; выраженное напряжение матки, иногда выбухание ее; плод обычно мертвый, если живой, то в опасности; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата; очень часто шок, коагулопатия, связь с гипертензивным состоянием. 3) разрыв сосудов пуповины: наружное кровотечение мумеренное; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод резко страдает и быстро погибает; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата. Причины кровотечения в родах: 1) разрывы мягких тк род путей (сразу после рождения, кровь струйкой, оксигенированная, матка плотная, хорошо сокращающаяся, введение сокращающих средств не меняет течение, стразу после третьего периода – ушивание). 2) Дефект последа. Показание к операции: ручное обсл матки. В более поздних периодах – выскабливание. 3) Гипотонические кровотечения - сразу после рождения последа, в течение 1-2 часов после родов; хар-но: порционность, матка больше и мягче, после массажа – матка сократилась – порция крови, через время – опять. 4) Атония матки - следствие коагулопатич кровотечения; течет постоянной тонкой струйкой, матка очень-очень дряблая, невозможно пропальпировать. Тактика: экстренное удаление матки. Матка не реагирует ни на что. Необх вовремя диагносцировать гипотонию матки: 1) в/в окситоцин, энзапрост (утеротоники); 2) вывести катетером мочу; 3) пузырь со льдом, мешок с песком – холод и давление; 4) ручное обсл матки, если 1-3 не помогают. Если матки цела – то массаж матки на кулаке. 5) прижатие брюшн аорты к позвоночнику; 6) перевязка магистр сосудов (внутренние подвздошные); 7) если не помогает – удаление матки.

3. Внемат беременность прогрессирующая. Диагност-ся редко, т.к. нет патогномоничной клиники. Клиника. Аналогична клинике при маточной берем-ти ранних сроков (сомнит и вероятные признаки берем-ти: задержка мен-ции, нагруб мол жел, изменение вкуса, аппетита). Гинек исслед: цианоз слиз обол влагал и ш/м. Двуручное исслед: несоотв размеров матки сроку берем-ти; опред-ся веретенообразное образ-е мягкой или эластической конс-ции в обл придатков матки, болезн при пальп. Признаки маточной берем-ти (с-мы Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера) чаще не выявл-ся. Диагн-ка: УЗИ, определ ХГ в крови, лапароскопия. Лечение - хирургическое; консерват: при размере плодн яйца не > 2-3см применение лапароскопич м-да локального введ цитостатика (метотрексат, винбластин) под контролем трансвагин УЗИ.

Билет №32 1. Узкий таз. Анатомически узк. таз – таз, в кот.все или хотя бы один из разм-в укорочен по сравн. с N на 1,5-2 см и более. Функционально, или клинически, узк.таз – несоотв-е (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. Основн. показ. сужения таза – истин. Конъюгата(<11см- узк.таз). Класс-ция по форме: I. Сравнит-но часто встреч. формы узк. таза: 1) поперечносуж. таз; 2) плоск. таз: а) прост. плоск. таз; б) плоскорахит. таз; в) таз с умен-ем прям.размера шир. ч. полости; 3) общеравномерносуж. таз. II. Редко встреч. формы узк. таза: 1) кососмещен. и кососужен.; 2) таз, суженный экзостомозами, кост. опухолями вследствие переломов таза со смещением; 3) др. формы таза. За рубежом используют класс-ю Caldwell-Moloy (1933): 1) гинекоидный (женский тип таза) – задн. сегмент >переднего, контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная; 2) андроидный (мужс. тип) – передн.сегмент узкий, а задний шир. и плоск., форма входа напоминает сердце; 3) антропоидный (присущий приматам) – перед. сегмент узкий, длинный, закругленный, а задн. длинный, но менее узкий, форма входа - продольноовальная; 4) платипеллоидный (плоский) – перед. и задн. сегмент широкие, плоские, форма входа вытянутая, поперечно-овальная. Класс-я по степени сужения (по Джордани): 1 степень – истинная конъюгата 11-9 см; 2 степень – 9-7 см; 3 степень – 7-5 см, 4 степень – менее 5 см. По Бодяжиной: 1 степень - 11-9 см; 2 степень - 9-7,5 см; 3 степень - 7,5-6,5 см, 4 степень - менее 6.5 см. Диагностика: Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, определениеиндекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование) и дают представление о форме и степени сужения таза, дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д.

2. Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Клиника. Среднетяж асфиксия - состояние средней тяжести. В первые минуты ребенок вялый, м.б. спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и раздражения слабая. Физиол рефлексы угнетены. Крик короткий, кожные покровы цианотичные , однако при доп оксигенации быстро розовеют,тахикардия, тоны повышенной звучности или приглушены. Дыхание после первичного апноэ ритмичное, наличие разнокалиберных хрипов. Прекуторно тон с коробочным оттенком. В первые часы - гипервозбудимость, мелкий тремор рук, усиливающийся при крике, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания. При проведении адекватной терапии состояние становится удовлетворительным к 4-5 дню. Тяжелая первичная асфиксия. Состояние тяжелее или очень тяжелое. Мыш тонус, спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и болевые раздражения снижены или отсутствуют. Физиолог.рефлексы в первые часы вызвать не удается. Цвет кожи цианотично-бледный или бледный и восстанавливается до розового при ИВЛ очень медленно. Тоны сердца приглушены или глухие, с-м белого пятна 3 с и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД низкое. См дыхания нет. Адинамия, атония, арефлексия. Глаза закрыты, миоз, мидриаз, горизонтальный, вертикальный нистагм. Тоны глухие, иногда удается их выслушать только в эпигастрсльной области. АД низкое, расширение границ относительной тупости сердца. Увеличение печени, вялая перистальтика, признаки отека мозга (повышается ВЧД + накопление продуктов обмена - лактата, протеаз), судорожный синдром в первый час жизнио адекватного внешн дыхания, оксигенации и поддержания центральной гемодинамики+ осмотически активные в-ва (сорбитол, плазму, альбумин). К концу первого часа жизни показано применение стабилизаторов мембран-барбитураты, магния сульфат, ноотропы. Реанимация - восстановление легочных или сердечных ф-ций после прекращения их деятельности Основные принципы оказания помощи н\р: 1) плавность, превентивность реанимационного пособия (готовность места и оборудования, готовность персонала, медикаментов); 2) температурная защита; 3) оказание реанимации на первой мин жизни, не ждать оценки по Апгар; 4) АВС - реанимация с обязательной оценкой обратной связи эффективности каждого шага; 5) асептика; 5) неврологическая направленность; 6) минимизация медикаментозной терапии; 7) осторожное отношение к инфузионой терапии (введение растворов при помощи инфузоматов с постоянной скоростью в течении суток); 8) стремление к раннему энтеральному питанию; 9) мониторное наблюдение (клиническое, аппаратное, лабораторное). А - шаг реанимации (1 этап) - с отсасыв катетером сод-го пол рта при появлении головы ребенка в род путях, если околоплод воды окрашены миконием. Процедуру надо выполнять осторожно, т.к. м.б. брадикардия. Сразу после появления ребенка из род путей надо включить Апгар-таймер. После обтирания пеленку удаляют и заменяют сухой. Если при рождении дыхание отс-т - щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спину. Все вышеперечисленные мероприятия не эффективны у детей с среднетяж и тяж асфиксией, т к такие дети рождаются со вторичным апноэ после отсасывания пережимают пуповину 2-мя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. Положение ребенка: на спине с слегка запрокинутой головой, начинают ВВЛ. При выявлении адекватного дыхания следует сразу же определть ЧСС, и если она выше 100 уд\мин, а кожные покровы розовые надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать мониторинг. Парентерально - вит К (однократно), по возможности как можно раньше начать кормления ребенка молоком матери. Если после рождения дыхание угнетено, ЧСС менее 100 в мин, бедный мышечный тонус, кожные покровы прокрашены миконием прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление микония из воздухоносных путей, то ребенка надо интубировать и начать ВВЛ и ИВЛ. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы цианотичны--кислород ч-з маску, В - шаг реанимации (2 этап) – цель - восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии-- детям с отсутствием или с неэффективностью см дыхания-- с вентиляции при помощи маски. Показания для эндотрахеальной интубации: тяжелая аспирация миконием - околоплодные воды имеют вид «горохового света», те содержат частички микония, кожные покровы ребенка прокрашены миконием (впоследствии разовьется миконеальная пневмания), неэффективность 2-х мин вентиляции мешком и маской, на что указывает отсутствие ЧСС до 100 уд\мин., подозрение на обструкцию воздухоносных путей. С - шаг (3-й этап реанимации) - терапия гемодинамических и метабол расстройств. При регистрации, непосредственно перед рождением, отсутствия ЧСС или ЧСС после рождения менее 60 в мин необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% кислородом. Если в течении 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет - интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем.

3. Периоды развития женского орг-ма. 1)Внутриутр пер: супраоптич и паравентрикулярные ядра гипоталамуса заклад-ся с 8нед гестации, к 16нед эти ядра имеют топографию. Дифф-ка ядер гипоталамуса заканч-ся к 28нед. ФСГ и ЛГ - с 9нед в крови плода, пролактин – с 19нед. Развитие гонад - на 6-7нед гестации. На 4мес паховая связка из мезонефроса изгибается и превращ-ся в подвешивающую связку яичника, из ее нижн конца форм-ся собств св яичника и круглая св матки. 17-20нед - трансформация первичной гонады в яичник (примордиальные горминальные кл образуют ооциты, окруж слоем гранулезных клеток – к пер рождения их примерно 2млн). 4-7нед - женские наружн пол органы разв-ся из полового возвышения (половой бугорок - в клитор, половые складки - в малые пол губы, половые валики - больш пол губы, мочеполовой синус - большие вестибул железы, протоки Мюллера - мат трубы, матка, верхн треть влагал, урогенит синус - верхн 2/3 влагалища). 2) Период новорожд-ти. Полученные во время в/у развития пол гормоны (в осн материнские), д-вуют на орг-м н/р девочки в теч 10-20дн – гиперэстрогения - нагрубание мол желез, выделение молозива из сосков. К 10дн ур эстрогенов сниж, слиз влагалища истонч-ся, число слоев эпителия уменьш-ся до 2-4, кл-ки стан-ся базальными и парабазальными, секреция цервик слизи прекращ-ся, мол жел уплощаются, р-ция влагал из кислой переходит в нейтральную, исчез палочки мол-кислого брожения. Матка распол-ся в бр пол, над входом в малый таз (длина 3см, масса 4г, отнош длины шейки и тела матки 3:1), внутр зев ш/м не сформирован, наружный из точечного превращ-ся в щелевидный. Ячники распол в бр пол, цилиндрич или призматич формы. 3)Нейтральный пер (от 1-8лет) - пер гормона покоя. Сод-ние пол гормонов низкое, что обусловлив опред-ные АФО пол органов: пол щель сомкнута, малые губы и клитор закрыты больш пол губами, промежность и вульва расположены глубоко. Влагал изменяет вертик направление и наход-ся под углом к оси таза, в мазке парабаз кл-ки, нейтр р-ция, лейк до 10-15 в п/зр, смешан флора (кокки, палочки). Матка в первые 3г неск уменьш-ся, а потом начин увелич-ся, соотнош шейки и тела к 8г 2:1. К 8г у дев сформированы все 5 ур репродукт с-мы. 4) Препуберт пер (8лет – 1-я мен-ция): начин-ся с развития втор пол признаков, заканч-ся наступлением менархе (примерно 3г). Хар-на гиперф-ция коры надпоч - андрогены вызыв бурный рост реб-ка, эстрогены - изменение фигуры: округ-ся бедра из-за повыш кол-ва жир ткани и ее перераспределения, рост костей таза. Втор пол признаки: 1)мол железа: Ма0 – тк мол жел не опред-ся, пигментации нет; Ма1 – тк мол жел пальпир-ся в пределах ареолы, плотная, болезн; Ма2 – сосок и ареола приподняты, моло жел в виде небольш конуса; Ма3 – мол жел занимает от III до VI ребра, сосок не подним-ся над железой; Ма4 – мол жел полусферич формы, сосок возвыш-ся над ареолой (после 15лет). 2)оволосение подмыш впадин: Ах0 – отс-ет; Ах1 – единичные прямые волосы; Ах2 – в центре подмыш впадины; Ах3 – всей подмыш впадины. 3)оволосение на лобке: Рв0 – нет; Рв1 – прямые единичные волосы; Рв2 – по центру; Рв3 – всего лобка. В мазках из влагал повыш-ся кол-во промежут и пов-ных кл-к плоского эпит, р-ция среды из нейтр переходит в кислую; соотнош тела и ш/м 1:1. Масса яичников увелич-ся, фол-лы на разных стадиях развития, но не достиг зрелости - овуляции нет. 5) Пубертатный пер (1-я мен-ция – 14лет) - 2-я фаза пер пол созревания: устанавл-ся суточный ритм выброса рилизинг-гормона ЛГ, фол-лы начин циклически созревать, в 1-ые 2г наблюд-ся ановуляторные циклы. В теч 0,5-1,5 лет после менархе мен-ции м.б. нерегул, устанавл-ся в первые 2г пуберт пер. Втор пол признаки достиг полного развития. Происх быстрый рост матки, соотнош тела матки и шейки матки 3:1, матка устанавл-ся дном вперед, а пер пов-тью вперед и вниз (полож anteflexio versio). Мат арт стан-ся извитыми, улучш-ся кровообращ матки и влагал. К концу пуберт пер заканч-ся форм-ние телослож по жен типу в рез-те расширения костей таза, развития пжк. 6) Юношеский пер (15-17лет): активация и синхронизация деят-ти репродукт с-мы как в центр (гипофиз), так и периферич (яичники) звене. Устанавл-ся стабильный часовой ритм секреции рилизинг-гормона ЛГ – повыш-ся выделение ЛГ и ФСГ - усиление синтеза эстрадиола в яичниках.

Билет №31

1. Хар-ка норм менстр цикла. Менстр цикл – повтор-ся с определ-ми интервалами кров выдел-я из пол путей на протяж всего репродукт пер жизни женщ вне берем-ти и лактации. Мен-ция явл-ся кульминацией менстр цикла и начин-ся в конце лютеиновой фазы в рез-те отторжения функцион слоя эндометрия. Внешние параметры N менстр цикла: 1) длит-ть в среднем 28 дней (от 21 до 35дн); 2)продолжит-ть менстр выделений от 2 до 7 дн; 3)величина кровопотери до 40-60 мл (в средн 50мл). Клинич параметры менстр ф-ции: 1)ср возраст менархе 13лет; 2)длит-ть периода установления месячных (в N до 0,5 года менструации м.б. нерегулярными); 3)кол-во теряемой крови (скудные, умеренные, обильные); судят по кол-ву и величине гигиенич прокладок; 4)болезн-ть мен-ции (в норме б/б); 5)регулярность мен-ций; 6)дата последн мен-ции. Тесты функц-ной диаг-ки для оценки МЦ. 1) Тест базальной темпер – основан на спос-ти прогестерона (в выс конц-ции) обусловливать перестройку работы гипоталамич центра терморегуляции, кот приводит к транзиторной гипертермич р-ции. Измер-ся температ утром, не вставая с постели: при норм МЦ в 1-ю фазу темпер будет ниже 37 град, к середине (пер овуляции) температ провал (резкий подъем до 37,0-37,5 град), во 2-ю фазу темпер выше 37 град. 2) С-м зрачка: отражает кол-во и состояние слиз секрета в канале ш/м, кот зависят от эстрогенной насыщ-ти орг-ма: наибольшее кол-во цервик слизи образ-ся во время овуляцией, наименьш – перед мен-цией. 3) Оценка качества цервик слизи: отражает ее кристаллизацию и степень натяжения. Кристаллизация при высушивании максим выражена во время овуляции, перед мен-цией отс-ет; натяжение завис от эстрогена в орг-ме (перед мен-цией длина нити максим, затем постеп сниж-ся). 4)кариопикнотич индекс – отношение числа клеток с пикнотическим ядром (ороговевающих кл-к) к общ числу эпител-х кл-к в мазке, выраженное в %. В 1 фазу - 20-40%, к середине цикла 80-88%, во 2 фазу сниж до 20-25%. Современ представления о регуляции МЦ. 1-ая фаза цикла (фолликулиновая) – созревание фол-ла и яйцекл в яичнике, разрыв фол-ла и выход из него яйцекл (овуляция). 2-ая фаза (лютеиновая) – образ-е желт тела. Одновр-но в эндометрии последов-но происх регенерация и пролиферация функц-ного слоя, заканч-ся его десквамацией. 1-ый (высший) ур регуляции кора ГМ и экстрагипоталамич церебральные стр-ры (лимбич с-ма, гиппокамп, миндалев тело) – с-ма опиоидных пептидов, работ по принципу прямой и обратной связи. 2-ой ур регуляции - гипоталамус – образ-е рилизинг-гормонов (либеринов): фоллиберин, люлиберин, кот возд-вуют на гипофиз. 3-й ур регуляции - гипофиз (передняя доля), в кот секрет-ся гонадотропные гормоны: 1) ФСГ (рост, развитие и созревание фол-ла в яичн-х); 2)ЛГ (оуляция и образ яйцекл, синтез прогестерона в желт теле); 3)пролактин (рост и развитие мол желез, уч-ет в водно-электрол обмене); 4)АКТГ; 5)СТГ; 6)ТТГ. 4-й ур регуляции – яичники (+надпочечники, щит жел). В яичниках происх рост, созревание фол-лов, овуляция, образ-ние желт тела, синтез пол-х стероидов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон). 5-й ур регуляции - ткани-мишени (матка, мат трубы, слиз влагалища, мол железы, костная, жировая ткань). Кл-ки этих органов сод-т цитоплазматич и ядерные рец-ры, кот обладают строгой специф-тью к стероидным гормонам.

2. Кровотеч в раннем послерод пер. Период длится первые 2 часа после родов. Причины: 1) задержка частей последа в полости матки 2) гипотония и атония матки –Обусловлены: постоянные кровотечения при расслабленной матке; матка в состоянии гипотонии способна реагировать на хим, физ и биол.воздействия. Атония --- атонические кровотечения. Клиника: кровь вытекает постоянно струйкой, образуются рыхлые сгустки, затем они вообще могут не образовываться; матка дряблая, мягкая, расслабленная, размеры определить пальпацией порой не возможно. Тактика: удаление матки для того, чтобы спасти жизнь. 3) дефекты гемостаза; 4) разрыв матки, мягких род путей (м.б. разрыв стенок матки, ш/м, промежности) – возникают сразу же после рождения плода; кровь яркая – оксигенированная, вытекает постоянно, струйкой; матка в хорошем тонусе; введение препаратов снижающих сокращения матки не изменяют кровотечения. Мероприятия при раннем послеродовом кровотечении: 1) катетеризация мочевого пузыря; 2) наружный массаж матки на фоне утеротонич. пр-тов; 3) ручное обслед. матки, массаж матки «на кулаке»; 4) операт. лечение. Порядок работы с пациенткой, поступившей в приемное отделение с кровотечением: 1) оценка общего состояния матери и плода – если угроза --- срочно в операционную КС; 2) сбор анамнеза + осмотр (тонус матки, предлежание плаценты, сердцебиение, объем кровопотери); 3) обслед мягк тк родовых путей с пом. влаг зеркал (обязательно их согреть), Влаг иссл можно делать: если беременность доношенная; если бер-ть недоношенная (срок маленький), но кровотечение критическое и мы уже решили оперировать. Для акушерских кровотечений во II периоде родов исследование должно проводиться в условиях развернутой операционной. 4) УЗИ – при кровотечении чем раньше, тем лучше; 5) госпитализация в ПИТ и наблюдение до прекращения ярких кровеных выделений; 6) бимануальное исследование.

3. «Острый живот» в гинек. «Острый живот» - собират термин, обознач остро возник-щие процессы в бр пол разл этиологии и клинич теч. Симпт-ка: внез боли на фоне полного здоровья, чаще внизу живота, постеп усилив-ся и распр-ся по всему животу, м.б. обморок; тошнота, рвота; наруш отхождения газов и кала; с-мы раздраж брюшины. Причины: 1)остр в/брюшные кровотеч (нарушен внемат берем-ть, апоплексия яичника); 2)наруш кровообращ во внутр пол орг (перекрут ножки опухоли и опухолев образ-ний яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла); 3)остр воспалит заб внутр пол орг с вовлечением в процесс брюшины. Диагн-ка: клиника, анамнез, УЗИ, пункция заднего свода влагал, диагностич лапароскопия.

Билет №30

1. Членорасполож плода, полож, позиция, вид, предлеж. М-ды нар акуш исслед беременной во 2ой пол берем-ти и в родах. Членорасполож-е плода – отнош.его конечн-й к головке и тул-щу. Положение плода – отнош.продол.оси плода к продол. оси матки.1) продольное (N) 2) поперечное 3) косое –Позиция плода – отнош. спинки плода к прав.или лев. стороне матки: при первой – спинка плода обращена к лев. стороне матки , при второй – к правой. Вид позиции – отнош. спинки плода к перед. или задн. стенке матки: передняя - спинка обращ. кпереди, задняя – спинка обращ.кзади. Предлежание плода – отнош. круп. ч. плода ко входу в м/т: головн. (затылоч., переднелоб., лоб., лиц.) и таз. (чисто ягодич., ножн., смешан. ягодично-ножное). Приемы Леопольда(м-ды наруж.акуш.иссл):1)цель– опр.h стояния дна матки и часть плода, находящ. в ее днео сроке бер-ти, полож. плода,предлежан;(руки акуш. на дне матки)2) цель – опр. позицию плода, сост-е круг. маточ. связок,р-цию разл.отд-в матки на физ.раздраж(руки на боков.стенках матки) 3)цель – опр. хар-р предлеж. ч. и ее отнош. к м/тподвижна-над входом,неподвиж_во входе или глубже(прав.рукой охват.предлеж.ч.и производ. движ.вправо-влево);4) цель – опр. предлеж. ч., место нахожд. предлеж. ч.(над входом в м/т., во входе или глубже), в каком полож. нах-ся предлеж. головка (согнутом, разогнутом),(акш.-лицом к ногам бер-й,руки-по обе стор.нижн.отд.матки

2. Предлежание плаценты. Предлежание плаценты – аномальное прикрепление плаценты: 1) центральное предлежание (полное) – полн перекрытие внутр. зева плацентой, плодные оболочки при влаг иссл в пределах зева не опред-ся; 2) боковое (неполное, частичное) - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влаг иссл опред-ся рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые; 3) краевое (неполное) – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные обол; 4) низкое - часть прикреплена аномально, плацентарная площадка наход в нижн. сегменте матки, но нижн. край не прикрывает зев матки, прикрепление на 7 см от зева. Этиология: 1) плодовый фактор (снижение протеолитической активности трофобласта: ЭКО, ПЭ); 2) маточные факторы (атроф. и дистроф. процессы эндометрия --> восп. измен, большое число родов, рубцы). Клиника: 1) немая фаза (высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, попереч. положение, таз. предлежание); 2) выраженная фаза (кровотечение, возник. без видимого повода на фоне полн. спокойствия –ночью во время сна, во время отдыха; локальное сокращение миометрия, отсутс болевого фактора, повторяющиеся кровотечения; нет тонуса матки, кровь яркая – оксигенированная). Кровотечение – явл-ся основным симптомом предлежания плаценты и обусловлено ее отслойкой от стенок матки. Диаг-ка: 1) акушерско-гинекологич анамн2) жалобы беременной на кровотечение => осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование; когда канал шейки матки открыт – пальпация => ткань плаценты и оболочки. 3) в немую фазу УЗИ. Тактика: клинически опасные кровотечения – это кровотечения, при которых есть геморраг шок у матери и (или) внутриутроб наруш плода; одномоментная потеря 100-200 мл => экстренное родоразрешение. Клинически невыраженные кровотечения – нарушающие состояние матери и ребенка не наблюд-ся => пациентку в роддом; наблюдается до прекращения кровотечения; постельный режим; контроль за АД, ЧСС, цветом кожных покровов, объемом и хар-ром выделений; кардиомониторное наблюдение за плодом; спазмалитики, магния сульфат, седативные, гемостатики, витаминные комплексы. Родоразрешение при доношенной беременности, но с предлежащей плацентой – плановое КС. Низкое прикрепление плаценты, иногда краевое – возможно начать роды ч/з естественные родовые пути.

3. Задержка полового развития – недоразвитие или отс-вие втор пол признаков (нет роста мол желез, оволосения до 12-13лет и мен-ции до 15-16лет. Различают: 1)центр генеза (причины: первичная гипоталамическая, гипофизарная нед-ть, травмы, интоксикации, инфекции, стрессы); 2)конституц-ная форма – наследств хар-ра; 3)яичникового генеза – редко (яичники не чувствит-ны к гонадотропной стимуляции; изменения м.б. вызваны перенесен в детстве инфекциями и интоксик). Клиника. Отс-вие втор пол признаков и мен-ций; высокий рост, длинные руки и ноги, короткое туловище; костный возраст соотв паспортному или немного отстает; при гинекологич обслед – гипоплазия наружных и внутр гениталий. Диагн-ка. 1)анамнез; осмотр; 2)при подозрении на ЗПР центр генеза – ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ; 3)Rg черепа и турецкого седла; 4)УЗИ органов мал таза; 5)Rg кистей рук для определ костного возр; 6)опред-ние ур гормонов в крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин), тест с гонадолиберином (гипофиз недост-ть – ур горм повыш и ч/з 24ч сниж; гипоталамич недост-ть – ур горм повыш и ч/з 24ч еще высокий); 7)лапароскопия с биопсией яичников; 8)кариотипирование. Лечение: 1)Заместит гормонотер – начин с чистых эстрогенов (микрофолин) до появл-я мен-ций, затем перех на оральные контрац-вы (эстроген-гестаген пр-ты). 2) Совместно с невропатологом и психиатром: организация режима питания, общеукрепл, седат терапия.

Билет №29

1. При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При второй позиции, которая встречается значительно чаще, при заднем виде во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов.

Первый момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом.

Второй момент заключается во внутреннем повороте головки, при котором стреловидный шов при переходе ее в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком.

Третий момент — максимальное сгибание головки — происходит в плоскости выхода таза. При этом образуются две точки фиксации. Первой является передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.

2. Гестозы - это осложнения физиологически протекающей бер-ти, хар-ся глубоким расстройством ф-ций жизненно важных органов и систем. Основу составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных св-тв крови, наруш микроциркуляции и водно-солевого обмена => гипоперфузия тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. Перинатальный гестоз: 1) антенатальный (с 22 нед); 2) интранатальный (роды); 3) постнатальный (7 сутки после родов). Осложнения при гестозах: 1) плацентарная нед-ть --> хр. гипоксия и внутриутр задержка роста плода; 2) во время родов – острая гипоксия на фоне хр. гестоза; 3) постгипоксические изменения органов – церебральные поражения. Стадии гестоза: 1-я стадия - доклиническая – это комплекс изменений до появления симптомов, выявл-ся доп методами иссл: показатели гемостаза (гиперкоагуляция в клетках и плазменном звене гемостаза); 2-я стадия – водянка беременных (явные отеки, скрытые отеки – за счет патологической массы тела за нед; после 20 нед – 250-300 г – это N – с-м Кольца); 3-я стадия – нефропатия – хар-но 3-и симптома: 1) отеки, 2) протеинурия (количественное опред-е белка в моче), 3) гипертония. Гестоз м.б.: 1) чистый (без экстрогенитальной патологии); 2) сочетанный (с заболеваниями почек, наруш-ем жирового обмена; 3) эндокринопатия. Чаще всего гестозы подразделяют на: 1) водянку беременных - проявляется стойкими отеками (скрытыми и явными). 2) Нефропатия беременных – хар-ся триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия); обычно развивается на фоне предшествующей ей водянке; наряду с появлением отеков повышается АД. 3) Преэклампсия – хар-но нарушение всех жизненно важных органов с преимущ.поражением ЦНС. Жалобы: на ЦНС (головная боль, тяжесть в затылке); органы зрения (центрального генеза; эклампсическая ретинопатия; появление сетки перед глазами); ЖКТ (кровоизлияния, тошнота, рвота, боли в эпигастрии). 4) Эклампсия – это судороги. Выделяют 4-е периода: 1) вводный (сокращение мимической мускулатуры); 2) тонические судороги (одновременные сокращения сгибателей); 3) клонические судороги (совращение сгибателей и разгибателей); 4) стадия разрешения (пена изо рта) --> кома. Осложнения: отек, кровоизлияние в мозг; острая сердечно-легочная нед-ть; как рез-т отека легких ОПН; острая перечночная нед-ть --> развитие HELLP-синдрома; отслойка сетчатки; преждевременная отслойка плаценты. НЕLLP – синдром (острая печеночная нед-ть): Н – гемолиз; ЕL – повышение уровня ферментов печени; LР – тромбоцитопения. Патогенез. В основе - генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемич. и гипоксич. измен в тканях с наруш их ф-циик: 1) нарушению эпителий зависимой дилатации (понижение синтеза простациклина, NO) - преобладание вазоконстрикторов; 2) понижению тромборезистентных св-в сосудов – развитие ДВС-синдрома; 3) повышению чувств-ти к вазоактивным в-вам, т.к. обнажаются рецепторы к ним; 4) повышению прониц-ти сосуд. стенки =>к наруш м/циркуляции и наруш реолог. св-в кр. => дистроф. проц в жизненно важных органах, обусловл. их дисфункцию. Влияние на плод. выраженные изменения в плаценте => развитие хргипоксии и синдрома задержки роста плода.

3. Спец методы гинекол обследов девочек. 1)осмотр; 2)сбор анамнеза; 3)УЗИ абдомин датчиками (с наполненным моч пузырем) и ректальными датчиками; 4)вагиноскопия; 5)ректально-абдомин исследование; 6)бактериологич и бактериоскопич исслед выделений из пол путей; 7)зондирование влагал.

Билет №28

1. В/утроб. инфиц-е плода. Заражение - в перинатальном пер или в родах ,источник - мать. Инфицирование плода выражается лишь в проникновении в его орга­низм возбудителя и не сопровождается клиническими проявлениями, что, возможно, объясняется мобилизацией иммунитета и защитных механизмов в системе мать—плацента—плод. Тяжесть заболевания плода и исход беременности напрямую зависят от срока, на котором произошло инфицирование. Чем раньше инфекция распространяется на плод, тем тяжелее его состояние. На ранних сроках беременности ( до 10-12 недель ) инфицирование плода, как правило. Сопровождается его внутриутробной гибелью и ранним выкидышем. На более поздних сроках под влиянием инфекции возможно формирование патологии различных органов и систем плода, например гидроцефалии – скопление жидкости в желудочках головного мозга. Если инфицирование произошло перед родами, то заболевание проявляется в первые дни после родов. Основным проявлением страдания плода во время беременности является развитие плацентарной недостаточности. При этом нарушаются процессы доставки питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития плода, выработка необходимых для развития и сохранения беременности гормонов, а также процесс выведения токсических веществ; ухудшается и антимикробное действие плаценты. В диаг-ке внутриутроб. инфицирования основными являются бактериол. и иммунол.методы. К ним относятся обнару­жение в посевах этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5-10² КОЕ/мл, и более современный и специфичный метод молекулярной гибридизации, (идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя). Посевы и соскобы (для выявления внутриклеточ расположения возбудителей) берут у беременных из влагалища и канала ш/м.

2. Преэклампсия - переходн сост от нефропатии к эклампсии, выражается нарушением микроциркуляции в ЦНС; ее хар-т отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения.+ расстройство памяти, бессонница, сонливость, раздражит-ть, безразличие к окружающему, вялость. Боли в эпигастр об­л завис от: мелк кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия. Сочетание болей в эпигастр обл с головной болью свидет-ет о возм-сти наступления при­ступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения- ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. При преэклампсии существует постоянная опасность наступления припадков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки. Критериями тяжести состоян: САД160 мм рт.ст. и выше; ДАД110 мм рт.ст. и выше; протеинурия, олигурия,мозг. и зрител. наруш, диспепсич явления; тромбоцитопения, гипокоагуляция; наруш функции печени. Наличие хотя бы одно­го из этих признаков свид-ет о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии. Лечение см. эклампсия. Эклампсия — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым хар-ным с-м кот. служат приступы судорог поперечнополосатой муск-ры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, ро­дильниц. Клиника -судороги, кот. развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии, нередко провоцируется каким-либо внеш. раздраж-м, от­риц эмоцией и т.д. Продолж-ть - 1—2 мин и состоит из четырех послед-но сменяющихся моментов. 1) вводный- мелкие фибрилляр. подерг-я м-ц лица, век, быстро распростр-ся л на верх конеч,еще дышит,2)пер.тонич.судорог(одновременн.сокращ.разгибателей,уже не дышит) 3)период клонических судорог-одноврем.сокращ.сгиб-лей и разгиб-лей4)стадия разрешения-коматоз.сост. с Диаг-ка ОАК,б/х,ОАМ,б/х мочи,диурез, АД,контроль за массой тела, глазн дном. Лечение создание лечебно-охранит режима; восстанов ф-ции жизненно важных органов; быстрое и бережное родоразрешение. 1) кратковременный анальгетич наркоз, седуксен, дроперидол, магния суль­фат 2) Гипотензив­ная терапия – дибазол, папаверина, верапамил раствора, пентамин. 3) Нормализ волемич пока­зателей - инфуз терапия, 4) Нормализ реологи­ч и коагуляц. показателей крови 5) Антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран - эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил. 6) Регуляция водно-соле­вого обмена - фуросемид (7) Нормализа­ция метабо­лизма – панангин, изотон.р-ра натрия хлорида , гидрокарбоната натрия 8) Профи лечение внутриутроб­ гипок­сии и ВЗРП - терапия гестозов, кокарбоксилаза ,теоникол , аскорбиновая кислота ,гинипрал Показания к досрочному родоразрешению: безуспешное проведение интенс терапии в течение 2-3 часов; эклампсия и ее осложнения

3. Аденомиоз (эндометриоз тела матки) - форма генитального ЭМ, при кот гетеротопии эндометриоидн тк обнаруж-ся в миометрии. Макроскоп: увели­ч матки, гиперплазия миометр. ЭМ перешейка и тела матки может иметь диффузный, очаговый или узловатый хар-р. 4стад распр-ния внутр аденомиоза в зав-ти от глубины инвазии эндом в толщу мыш слоя: Iст. - пораж слиз обол до миом; IIст. - до серед толщины миом; IIIст. - до серозн покрова; IVст. - пораж париет брюшины. Клиника. Альгодисменорея; наиб выраж боли - в 1-ые дни мен-ции, когда происх отторж слиз матки. Сильные боли - при пораж перешейка матки, крестцово-мат связок и при ЭМ добав рога матки. Менстр ф-ция наруш-ся по типу менометроррагии. Мен-ции быв обильными и продолжит-ми (гиперполименорея), хар-но появление мажу­щих темных кров выдел за 2-5дн до мен-ции и в теч 2-5дн после нее. При распр-ных формах аденомиоза - мат кровотеч в межменстр пер (метроррагии). Всл-е мено- и метроррагии раз­в-ся постгеморраг анемия (слабость, блед­ность, повыш утомл-ть, сонливость). Диагн-ка. 1)Анамнез; 2)физикальный осмотр; 3)гинек исслед (накануне мен-ции) - величина матки в пределах нормы или соот­в 5-8нед бер-ти; при пальп матка плотная, при узловой форме – пов-ть не­ровн; накануне и во время мен-ции болез­н; при пораж пере­шейка: его расширение, повыш плотность и болез-ть при пальп, огранич подвижности матки и усил болез-ти при смещении ее вперед. 4)УЗИ трансваг во 2 фазу МЦ (на 23-25день) - уве­лич переднезадн размера матки, ячеистость (с-м «пчелиных сот»). Аденомиозный узел отлич-ся от миомы отс-ем псевдокапсулы и нечетк контурами.. 5)Гидросонография –не­больш анэхог трубчатые стр-ры, идущие от эндом к миометр; прерывистость баз слоя. 6)гистеросальпингография - увелич площадь пол матки, опред-ся деформация и зазубрен­ные края контура пол матки. 7)гистероскопия + выскаблив слиз матки накануне мен­-ции. Гистероск клас­сиф аденомиоза: Iст: рельеф стенок не изменен, эндометр ходы в виде «глазков» темно-синюшн цв или откр крово­точащие. Ст матки обычной плотности. II ст: рельеф неровный, имеет вид продольн или попер хребтов, просматр-ся эндометр ходы. Ст матки ри­гидны, пол матки плохо растяжима. IIIст: на внутр пов-ти матки вы­бухания разл величины без четких контуров. На пов-ти этих выбуханий откр или закр эндометр ходы. При выскабл неровная пов-ть стенки, ребристость; ст матки плотные. 7) МРТ - увелич переднезадн размера матки, выявл губчатой стр-ры миомет­рия при дифф форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах. Лечение. 1.консерв м-ды - гормонотер: а)эстроген-гестагенные пр-ты (марвелон, ригевидон, диане-35) не <6мес; 2)гестагены (дюфастон, примолют-нор, норколут); 3)антигестагены (гестринон); 4)антигонадотропины (даназол); 5)агонисты гонадотропин-рилизинг горм (золадекс, дека-пептил-депо); 6)антиэстрогены (тамоксифен); 7)анаболич стероиды (ретаболил); 8)андрогены (тестостерон). Если горм противопок или неэфф-ны - 2.симптоматич тер: иммуномодуляторы (левамизол, тимоген, пентаглобин); антиоксиданты (вит Е, аскорбин к-та); противо­воспал тер – НПВС (бруфен, индометацин); спазмолитики, анальгетики (баралгин, но-шпа); рефлексотер, седат пр-ты; пр-ты железа; физиотер (электрофорез с KI, лидазой). 3.хирург леч: аблация эндометрия, криоаблация, лазероаблация; при неэффти – гистерэктомия, экстирпация матки.

Билет №27

1. Первичная слабость род деят–недостаточные сила, дли­тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание ш/м, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу(даже при правильные соотношения размеров плода и таза). Чаще - у первородящих, у берем-х с гипотонусом матки. Период родов увел-ся => утомление роженицы; несвоевременное излитие околопл. вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование пол. путей, гипоксия и гибель плода. Диагноз на основании анализа хар-ра и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия ш/м. Клин. диагноз подтверждают показ-ми кардиотокографии, гистерографии. Лечение. Контроль за опорожнением моч пузыря и киш-ка; с многоводием и продольным положением плода- раннее искусственное вскрытие плод. пузыря при условии сглаженной ш/м и раскрытия маточного зева не менее чем на 2-3 см. При длительных, затянувшихся родах (если нет экстренных показаний к родоразрешению – гипоксия плода, угроза чрезм.прижатия мягких тканей родовых путей) – медикамен. сон-отдых. Основной метод леч-я – стимуляция сократ. деят матки. Для родостимуляции при первичной слабости род. сил используют: 1)окситоцин( в течение 1,5-2 ч не дает эффекта или состояние плода ухудшается => кесарево сечение). 2) простагландин Е2 (простенон) 3) влага введение таблеток простагландина Е2 4) в/в введение простангландина F2альфа (энзапрост) 5) Комбинир. в/в кап введе простагландина F2альфа и окситоцина Вторичная слабость род деят (вторичная гипотоническая дисфункция матки) набл на фоне норм тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по род каналу. Диагка - наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще прекра­щается. Лечение в первом периоде- комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешению - отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если род деят после сна остается сла­бой- родостимуляцию . Стойкая слабость род сил, не поддающаяся медикаментозной те­рапии- КС. В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на­ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности.

2. Острая гипоксия плода. Диаг-ка. Лечение. Лечение. Тактика вывед. реб-ка из гипоксии легк. степени: 1) освобож. дых. путей (отсасывание слизи грушей или электроотсосом из полости рта); 2) согревание реб-ка, оксигенотерапия, отсасыв. содерж-го трахеи и бронхов; интубация трахеи; ИВЛ 3) удал. содерж-го желудка ч/з зонд; 4) коррекция метаб. наруш, симптом. терапия. При легкой степени гипоксии во многих случаях после проведения первичной легочной реанимации в родильной комнате лечения не требует, и через 30-40 мин, когда врач убеждается в стабильности состояния ребенка, проводят обычный первичный туалет. Если легкая гипоксия в родах возникла на фоне антенатального неблагополучия, то требуется обследовать ребенка в родильной комнате (КОС и газовый состав крови, по указаниям ЭКГ, клинический анализ крови и др.). Как правило, таким детям нужно лечение коррекции метаболических нарушений. Оптимальный вариант - проводить его внутривенно, капельно. Хуже - медленное (со скоростью 3-4 мл в 1 мин) внутривенное струйное введение глюкозо-витамино-энергетического комплекса (10% раствор глюкозы,аскорбиновой кислоты, кокарбоксилаза вводится внутримышечно в дозе). Объем и состав инфуз терапии при внутривенном капельном вливании определяют, исходя из суточных потребностей. Профилактика геморрагического синдрома - внутримыш введ препаратов вит К сразу после рождения (викасола). Первое кормление - через 12-18 ч после рождения (сцеженное материнское или донорское молоко). В дальнейшем, если позволяет состояние ребенка, осущ вскармливание грудью. Детей следует носить на кормление на руках (как и всех новорожденных, перенес­ших гипоксию). Оксигенацию проводят по строгим показаниям (цианоз кожи, дыхатель­ная недостаточность, снижение Ра_О2), так как она вызывает у детей данной группы артериальную гипертензию, что чревато опасностью возникновения или увел размеров внутричереп кровоизлияния. Нередко показано повторное отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка. При возникновении синдрома повышенной возбудимости применяют седативную терапию: фенобарбитал, димедрол + мочегонными сред­ствами. Как правило, детям, родившимся в состоянии легкой гипоксии, назначают внутрь также рутин ,кальция глюконат ,аминалон ,витамины С, В1, В2.

3. Опухли стромы полового тяжа. Гормонально-зависимые опухоли. А.Гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклет опух, текома – феминизирующие; фиброма); Б.Андробластомы (маскулинизирующие). Феминизирующие опух. Гранулезоклет опух им четкую капсулу, на разрезе выраж дольчатость, желт цв, очаг кровоизл-я и поля некроза; у текомы капсула отс-ет, на разрезе солидное строение. М.б. доброкач и злокач; злокач-ть определ-ся метастазами (серозный покров орг бр пол, париет брюшина, сальник) и рецидивами. Клиника: гранулезоклет опух «ювенильного типа» обуславлив преждеврем пол созревание (ложное в связи с отс-ем овуляции). У дев нерегул кровянистые выдел из пол путей при незначит развитии втор пол признаков; определ-ся черты эстрогенного вл-ния – с-м «зрачка», складчатость влагал, увелич тела матки. Соматич развитие не ускорено, костн возр соотв календарному. В репродукт возр – м.б. дисфункц-ные мат кровотеч. В пожилом возр – метроррагия. В постменопауз пер повыш ур эстрогенов: «омоложение» пац-ки, пролиферат проц в эндометрии. Диагн-ка: клиника; общ осмотр; гинекол исслед (одностор образ плотной конс-ции, подвижное, гладкостенное, б/б); тесты функц-ной диагн-ки; ур гормонов; УЗИ с ЦДК; лапароскопия. Лечение: оперативное. 1.при доброкач опух: у дев – удаляют только пораж яичник; в репродукт пер – удаление придатков матки пораж стороны; в пери- и постменопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками или экстирпация матки с придатками. 2.при злокач опух (по рез-там срочного гистологич заключ) – экстирпация матки с придатками, удаление сальника. Маскулинизирующая опух – сод-т кл Сертоли-Лейдига, преим-но доброкач, встреч-ся до 20лет. Капсула четко выраж, на разрезе солидное строение, желт-оранж цв; сохран-ся др яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен. Образ-ся в избытке андрогены угнетают гипофиз и в орг-ме сниж-ся выр-ка эстрогенов. Клиника. На фоне общ здоровья возник аменорея, отмеч-ся бесплодие, уменьш-ся мол жел, позднее появл-ся признаки маскулинизации – грубый голос, оволосение по муж типу, уменьш-ся пжк, возник гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобрет мужские черты. Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух опред-ся сбоку от матки, одностор, подвижная, б/б, плотная, с гладкой пов-тью); УЗИ с ЦДК. Лечение: оперативное. У дев и в репродукт возр – удаление придатков матки пораж стороны. В постменопаузе – надвлагал ампутация матки с придатками. При подозрении на злокач опух – пангистерэктомия и удаление сальника.

Билет №26

1. Неправил полож плода. Запущенное попереч. полож. плода. К неправильным положе­ниям плода относ. поперечное и косое полож. При косом поло­ж. плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­ется ниже линии, соедин. гребни подвздошн. костей. При попере­ч. полож. все круп. части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке: головка плода слева — перв. позиция, справа — втор. позиция. Вид плода опр. как при продол. Полож. Причины. 1) чрезм. подвиж-ть плода(многоводии,гипотрофич. или недонош. плоде, многоплод.бер-ть , дрябл. м-ц перед. бр. стенки у по­вторнород; 2) огранич. подвиж-ть плода( маловодие; круп. плод, многоплодие; налич. миомы матки; повыш. тонусе матки);3) препят.вставлению головки(предлежание плаценты, узк. таз, налич. миомы матки в обл нижн. сегмента матки; 4) аном. разв матки(двурогая матка, седловидная, перегородка ) 5) аном. разв плода( гидроцефалия, анэнцефалия). Диаг-ка. При осмотре- поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низк. стояние дна матки. При наруж. акуш иссл предлежащая часть плода не опр. Сердцебиение- в обл пупка. При влаг иссл предлежащая часть плода не опр. УЗИ. Течение бер-ти и родов. м. протекать без ослож-й. При повыш подвиж-ти плода -частая смена его положения.Наиб. харак.ослож-я: преждеврем. роды,дород. излит. ок/плод вод.выпад. мелких ч. плода+ инфиц-ние.Потеря подвиж-ти плода при попереч. полож. вследс. излития вод и сокращения матки  запущен. попереч. положения. При этом м. набл-ся выпадение пуповины, ручки, "вколачи­вание" вм/т одного из плечиков, возн. гипоксия плода вплоть до его гибели, т.к. в резул усиленного сокращ-я матки огран-ся кровоснабжение плаценты. При продолж-ся род деят и отсут продвиж-я плода перерастяжение нижн сегмента матки ее разрыв. Крайне редко роды при попереч. пол. плода заканч-ся самопроизв-но в резул. самоповорота —в таз. или голов. предлежание, самоизворота —при гипотроф. или недо­нош. плоде и при вместит-м тазе. Ведение бер-ти и родов. тщател. набл. в женс. консульта­ции, ограничение физ нагрузки (полупостел. режим), проф-ка запоров, больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом полож — на стороне нижерасполож.круп. ч. плода. После 35 нед бер-ти- госп-я. Возможно исправление положения плода во вр. бер-ти (на­руж. поворот плода). Беременную необх. предупредить чтобы о начале схваток или излитии о/пл вод она немедл сообщила акушерке или врачу. Оптим. м-д родоразреш.- КС. Наиб благоприят. временем операт. родоразрешения –перв. период родов. При появлении первых схваток в отд. случаях – измен. полож. на продольное (самопово­рот). До появл. род деят КС-- при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­д. излитии о/пл вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий. Ведение родов через естест. род. пути - лишь при глубоконедонош. плоде. При полн. раскрытием ш/м, при живом плоде и небол. его массе, сохраненной его подвиж-ти возможно провед. комбинир. классич. поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз - неблагоприятный. С запущенным попереч. положением и мерт. плодом- эмбриотомия.При наличии инфекции на фоне длит. безводного промеж. при живом плоде - КС, удаление матки, дренирование бр. пол,а/б.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Преждеврем. отслойка плаценты – это отслойка плаценты до III периода родов. Норм.расположение плаценты – располагается в области верхнего сегмента (или тела) матки. Этиология ПОНРП: 1) тяжелая экстрагенитальная патология (состояние матери, приводящее к гипотензивным состояниям – ГБ, поч. патология, сах. диабет); 2) аутоиммунные состояния --> нарушение микроциркуляции (антифосфолипидный синдром, СКВ); 3) пороки развития матки 4) гестоз 5) в родах (многоводие, многоплодие, короткость пуповины). Классификация ПОНРП: 1) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); 2) полная; 3) краевая; 4) центральная. По тяжести: легкой, средней или тяжелой степени (тяжесть опред-ся объемом кровопотери). Кровотечение: наружн., внутр., комбинированное. Клин.картина ПОНРП: 1) кровотечение (кровь м.б. и яркой и темной); 2) выраженный болевой синдром - от умеренной до кинжальной боли (часто может указать время и место); 3) гипертонус матки; 4) острая гипоксия плода (из-за повышенного тонуса матки); 5) матка Кювелера; 6) ДВС-синдром; 7) геморрагический шок. Внутр. кровотечения – кровь скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома); объем нескольких сот мл; чаще при центр. предлежании плаценты. Матка Кювелера – цвет типа мрамора за счет многочисленных кровоизлияний; эта матка с уже развившимися коагулопатическими изменениями => показания к удалению матки. Диаг-ка основывается по вышеуказанным клиническим признакам; выявление ретроплацентар. гематомы, УЗИ Тактика: клинически выраженные (эктренное родоразрешение) и невыраженные кровотечения (госпитализация, пролонгируем беременность, если угроза – кесарево сечение), м.б. и те и др. В I пер родов – КС; во II пер – экстренное окончание бер-ти; в III периоде – ручное отделение плаценты – выделение плаценты. В послерод. пер м.б.гипотонич. и коагулопатич. кровотечение. Обслед. :1) оценка общего сост; 2) анамнеза если состояние не вызывает угрозы; 3) наружн осмотр (тонус матки, сердцебиение плода); 4) осмотр с помощью зеркал (подогретых!) 5) если бер-ть недоношенная и кровотечение не выраженное – влаг иссл не нужно, если берем-сть доношенная –нужно. Если бер-ть не доношенная, кровотечение выраженное, то можно кесарево. Влаг иссл - в усл-х развернутой операционной!!!

3. Субмукозная миома матки – подслизисто располож миомат узлы, растущие в пол матки и деформир ее. 3типа: 0тип – полностью выполн пол матки, 1тип – 70% узла в пол матки, 30% межмыш, 2тип – 50% в пол матки, 50% межмыш. Клиника. Длит, обильные мен-ции со сгустками (меноррагии) и метроррагии, привод к анемии. Болевой с-м связ с наруш сократит спос-ти матки, нередко эта форма миомы сопров-ся бесплодием и невынашив берем-ти. Диагн-ка. 1)анамнез; 2)гинекол осмотр (субмук – незначит увелич матки; 3)УЗИ +доплерография; 4)гидросонография (дифф диагн-ка субмук узла с полипом; 5)гистеросальпингография (Rg признаки миомы – расширение или искривление тени матки; узлы в виде дефектов наполнения, с четк контурами, чаще на шир основании); 6)гистероскопия, разд диагност выскаблив. Лечение хирургич: 1)органосохран операция – гистероскопич миомэктомия (механич – при узлах 0 и I типов; электрохирургич – при узлах I и II типов; 2)радикальная операция: экстирпация матки или надвлагал ампутация матки без придатков).