1 Таз с акуш(.)зр. М-ды нар и внутр измер. Таза.

Костн. основу род. кан., представл. Препят-е рожд-ся плоду, сост. м/т. По размерам бол. таза м. косвен. судить о форме и вел-не м/т. Полость м/т—простр-во, м-ду стенками таза, сверху и снизу огранич.плоск-ми входа и выхода таза. М-ды измер. таза. Иссл.таза производ. путем осмотра, ощуп-я и измерения. Крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса) – площ-ка на задн. пов-ти крестца: верхний угол—углубл-е между остист. отростком LV и началом средн.крестц. гребня; боковые углы –задневерх. ости подвздош. костей, нижний – верхушка крестца. Измерения таза-- с пом. тазомера Размеры: 1) distancia spinarum – м-у передне-верх. остями подвздош. костей(25-26см); 2) distancia cristarum – м-у наиболее отдале.(.) гребней подвздош. костей(28-29см);3)distancia trochanterica– м-ду бол.вертелами бедр.костей(31-32см); 4) conjugata externa (наруж. конъюгата) – прям.размер таза(на боку, нижележащ. ногу сгиб. в т/б и колен. суст-х, вышележ. вытяг.)—от серед. верхне-наруж.края симфиза до надкрестц. ямке, (20-21 см), по ее разм. м. судить о разм. истин. конъюгаты (из длины наруж. конъюгаты вычит-т 9см); 5) диагон. конъюгата –от нижн края симфиза до наиб. выдающ.(.)мыса крестца, опр при влаг. иссл(12,5-13см)истинная минус 1,5-2см). В N разница м-у попереч. размерами 3см. Размеры выхода таза: на спине, ноги согнуты в т/б и колен.суст-х, развед. в стор и подтянуты к животу. Прям. размер выхода таза –от серед. нижн края симфиза до верхуш.копчика(11см); для опр прямого размера выхода таза следует вычесть 1,5см (учит толщ тк.); в N = 9,5см. Попереч. размер выхода таза измер сантиметр. лентой или тазомером с пере­крещ. Ветвями(м-ду внутрен. поверх­ седалищ бугров+ 1-1,5 см, учит. толщ мягк тк(11см). Лобков. угол (90—100°) - на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладон. стороной бол. пальцы приклад-ют к нижн. краю симфиза. Кос. размеры таза (при кососужен тазе): 1) от передневерх ости подвздош. кости одной сторо­ны до задневерх. ости др. стор. и наоб.; 2) от верх. края симфиза до прав. и лев. задневерх.остей; 3) от надкрестц. ямки до прав. или лев. передневерх. остей. Кос. размеры одной стороны срав-т с соответ. косыми размерами др.. Разница>1см асимметрия таза.

2 Кровотеч в раннем послерод пер.

Период длится первые 2 часа после родов. Причины: 1) задержка частей последа в полости матки 2) гипотония и атония матки –Обусловлены: постоянные кровотечения при расслабленной матке; матка в состоянии гипотонии способна реагировать на хим, физ и биол.воздействия. Атония --- атонические кровотечения. Клиника: кровь вытекает постоянно струйкой, образуются рыхлые сгустки, затем они вообще могут не образовываться; матка дряблая, мягкая, расслабленная, размеры определить пальпацией порой не возможно. Тактика: удаление матки для того, чтобы спасти жизнь. 3) дефекты гемостаза; 4) разрыв матки, мягких род путей (м.б. разрыв стенок матки, ш/м, промежности) – возникают сразу же после рождения плода; кровь яркая – оксигенированная, вытекает постоянно, струйкой; матка в хорошем тонусе; введение препаратов снижающих сокращения матки не изменяют кровотечения. Мероприятия при раннем послеродовом кровотечении: 1) катетеризация мочевого пузыря; 2) наружный массаж матки на фоне утеротонич. пр-тов; 3) ручное обслед. матки, массаж матки «на кулаке»; 4) операт. лечение. Порядок работы с пациенткой, поступившей в приемное отделение с кровотечением: 1) оценка общего состояния матери и плода – если угроза --- срочно в операционную КС; 2) сбор анамнеза + осмотр (тонус матки, предлежание плаценты, сердцебиение, объем кровопотери); 3) обслед мягк тк родовых путей с пом. влаг зеркал (обязательно их согреть), Влаг иссл можно делать: если беременность доношенная; если бер-ть недоношенная (срок маленький), но кровотечение критическое и мы уже решили оперировать. Для акушерских кровотечений во II периоде родов исследование должно проводиться в условиях развернутой операционной. 4) УЗИ – при кровотечении чем раньше, тем лучше; 5) госпитализация в ПИТ и наблюдение до прекращения ярких кровеных выделений; 6) бимануальное исследование.

3 Гистероскопия в диагн-ке и леч гинек заб-й. Гистероскопия – осмотр с пом оптических систем внутр пов-ти матки. Пок-ния к диагностич гистероскопии: 1)наруш менстр цикла в разл периоды жизни женщины (ювенильный, репродукт, перименопаузальный); 2)кров выделения в постменопаузе; 3)подозрение на подслиз миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутримат синехии, задержавшиеся остатки плодного яйца, инор тело в пол матки, перфорацию стенки матки, бесплодие, невынашивание бер-ти. Противопок-ния: 1)общие инфекц заб-я (грипп, ангина); 2)остр воспалит заб-ния пол органов; 3) III-IV степ чистоты влагал; 4) тяж состояние б-ной при заб-х ССС и паренхимат органов (печени, почек); 5) беременность (желанная); 6) стеноз ш/м; 7) распростр-ный рак ш/м; 8) профузное мат кровотеч. Гистероскопич операции: 1)простые: удаление небольших полипов; разделение тонких синехий; удаление небольш субмук миомат узлов на ножке; трубная стерилизация; удаление гиперплазированной слиз обол матки; 2)сложные: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия; миомэктомия; удаление инор тел, внедрившихся в ст матки; фаллопоскопия.

Билет 18

1. Критич пер развития плода. Вл на плод и эмбрион повреждающих факторов.

Во в/утроб разв периоды: 1) предъимплант. разв - с опло­дотвор-я яйцеклетки до внедр бдастоцисты в децидуал. об. матки (на 5—6-й день после оплодотвор-я); стадии морулы, бластулы и бластоцисты. Для бластомеров хар-ны признаки полипотентности и высок способ-ть к регенерацпри поврежд. отд-х бластомеров остав­шиеся кл-ки восст-ют ф-ю утраченных или погибают, если повреж-но значит. кол-во бластомеров 2) Имплантация, органогенез и плацентация - первые 3 мес в/утроб периода, наиб чувст­в. фаза- первые 3—6 нед органогенеза (критич пе­р разв). "Критический период развития" фазы в/утроб разв, когда эмбрион облад. особ. высок. чувств-ю к поврежд.д-ю окруж ср. (из-за ак­тив. дифф-вки органов и тк, интенсив.проц биосинтеза нукл. к-т, цитоплазмат. и мембран. белков и липидовгибель плода (эмбриолетал эф­-т) или возник аном разв (тератоген эф-т). Плацентацию (разв сосуд. плаценты) - к критич. пер.. 3) Плодн.(фетал.) пер – не относ. к «критическиму»; от 12 до 40 нед бер-сти(из-за физиолог. сост. функц. незрелостиПовреж-щие факторы. Промыш. хим. агенты.- косвенно, вызывая измен. в орг-зме матери и непосред-но ч/з плаценту:Pb,P,CO,CO2 ртуть, , бензол, , никотин и др. Бензин сниж. сократ. акт-ть миометрия+ проход.ч/з плаценту в орг. и тк.плода, особ. в его мозг. тк. Бензола- повыш. частоты самопроизв. абортов. Фенол тормоз. проц имплантации, возник аном разв. Сероуглерод—ч/з плаценту, в молоке кормящих женщин, в/утроб.гибели плода вслед. интоксикации. +отриц. вл. повышен. тем-ра, шум, пыль, лучист. тепло и повыш. физ.нагрузка. Радиация. Иониз. радиация тератоген эф-т.Облуч. в плодов. пер. (до 28 нед)—тератоген. д-е, задерж. физ разв, пла­цент. недостат-ть, увелич.риска разв опух й. Пестициды, Хим. мутагенез проявл. не сразу, а во 2-3 поколении. Ненаслед.измен м. обнар-ть вскоре после рожд-я.( хлорорганич,ртутьорганич. соед) Никотин и алкоголь. Никотин. В нач. бер-ти- наруш импл-ции плод.яйца, исамопроизв. абортсокращ. сосудов матки и плаценты с разв плацент.недостат-ти хр.гипоксии плода+из-за повыш. в кр. плода карбоксиHb. Никотин интен. проник. ч/з плаценту и накап­лив. в ней. Он попадает трансплацен. и параплацент. путем — ч/з гладк. хорион и амнион. Плод, аспири-руя амниот. жид-ть с никотином доп интоксик. Накапл-ся в миндалинах, трахее, мозг тк, почках, Не оказыв. тератоген. д-я, но из-за плацен­. недостат-ти синдром задержки разв плода( деф-т массы тела плода) Алкоголь. При систем. употреб. во вр. бер-ти алкогол. синдром плода (АСП)--.множ. аном. разв, наруш физ и психи разви . Проявл-ся: 1) наруш стр-ры и ф-ции ЦНС; 2) замедл. роста; 3) аном. лиц. черепа, внутр. органов, конеч-й и др с-м. Повреж-я ЦНС микроцефалии, наруш интел-та и координ. движ-й, сост возб-я. (возник. в пер. н/р, сохр-ся на многие годы. Деменция им. прогресс. хар-р. Задержка роста- еще в период антенат. разв и становится особ замет. после рожд-я. Лицеев. череп: микрофтальмия, удлин. лица, низк. лоб, выражен.недоразв. подбородка, мален. седловид. нос, дисплазия ушных раковин, бол. широко открыт. рот, птоз, косогла­зие, умен. длины глазн. щелей, уплощ. затылка. + врожд. пороки сердца, множ. гемангиомы, непра­вил. разв верх и нижн конеч-й. переходит к Лек. в-ва. Для трансплац. перехода лек. в-в зна­чение имеют: 1) молекул. масса прта; 2) спо­соб-ть к ионизации; 3) липидная раствор-ть; 4) связь с белками плазмы крови; 5) м-д введ (в/в,в/м, внутрь); 6) стадия бер-ти.Не прход.ч/з плацен: с высок. молек. масс. плаценту (гепарин,инсулин),хорош.связан.с белками кр. Проник.ч/з плацен. низкодиссоц. в-ва+ пр-ты, растворимые в липидах-проник. (эфир, закись азота и др.).Эмбриотокс. и тератоген. вл. пр-та проявл на ранн. стад. разв (перв 6—8 нед бер-ти). В более позд. сроки бер-ти -отри­ц. д-е из-за функц. и морф. незрел-ю органов и с-м плода. Антианемич. терап.--> положит. вл. на показ-ли красной кр. родив-ся реб-ка. А/б: тетрациклин в ран. сроки аном. разв. В поздн сроки замедл. роста плода, множ.кариес, гепатотокс.д-е. Левомицетингипопласт. анемия. Стрепто­мицин необрат. дистрофия слух. нервов врожд. глухота. СА: связ. с альбуминами кр повыш. бил-на ядер. жел-ха. Горм.пр-ты.:Пр-ты тестостерона в сроки 10—12 неду плодов женск. пола - ложного мужс. гермафрод-зма. Эстрогены (диэтилстильбэстрол) аденоз и светлоклеточ. аденокарцинома влаг-ща и ш/м.Длит.введ ГКдисф-я коры н/поч. и повыш. прод-я андрогенов Антикоагулянты непрям. д-я (дикумарин, пелента.) проник. ч/з плаценту гипокоагуляция кр. кровоизл. в мягк. мозг.об. и внутр. органы. Пр-ты кумарин. ряда в I тримес.  двустор. атрофии зрит. н., умст. отстал. НПВС: салицилаты- у плода и н/р разл. геморрагии и даже ядерной желтухи ацетилсалиц. к-ту не –назн- в I трим. Противосудор.пр-ты Фенитоин- тератоген. св. (аномалии скелета). Некот. ср-ва-- у н/р разв тяже­л. геморрагий, обуслов. деф-том витК. Мыш. релаксанты деполяризующие мио-релаксанты (дитилин, миорелаксин) не проник. через плаценту и безопасны в отношении развития паралитич. апноэ у н/р, извлеч-х во вр.КС под интуб. наркозом. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин) в акуш практике не испол-ют. Гипотензивные пр-ты группы раувольфии –длит. введение--к депрессии н/р, повыш.сонливости, брадикардии, гипотермии и "ре-зерпиновому" риниту вслед. отека сли. об. пол. носа(для предупреж.- прекратить прием за 2 нед до родов. Противогрибк. пр-ты- слабовыраж. тератоген. св-ва Кокаин- врожд. пороков ЦНС, МПС, самопроизв.выкидышу, отслойке плаценты. Противоопух.пр-ты. Аномал. плода: гипоплазии нижн. челюсти, рас­щепл. верхн. неба, недоразв ушей, косолапос­ть,ВУЗР, б- Дауна.

2 Эклампсия — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым хар-ным с-м кот. служат приступы судорог поперечнополосатой муск-ры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, ро­дильниц. Клиника -судороги, кот. развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии, нередко провоцируется каким-либо внеш. раздраж-м, от­риц эмоцией и т.д. Продолж-ть - 1—2 мин и состоит из четырех послед-но сменяющихся моментов. 1) вводный- мелкие фибрилляр. подерг-я м-ц лица, век, быстро распростр-ся л на верх конеч,еще дышит,2)пер.тонич.судорог(одновременн.сокращ.разгибателей,уже не дышит) 3)период клонических судорог-одноврем.сокращ.сгиб-лей и разгиб-лей4)стадия разрешения-коматоз.сост. с Диаг-ка ОАК,б/х,ОАМ,б/х мочи,диурез, АД,контроль за массой тела, глазн дном. Лечение создание лечебно-охранит режима; восстанов ф-ции жизненно важных органов; быстрое и бережное родоразрешение. 1) кратковременный анальгетич наркоз, седуксен, дроперидол, магния суль­фат 2) Гипотензив­ная терапия – дибазол, папаверина, верапамил раствора, пентамин. 3) Нормализ волемич пока­зателей - инфуз терапия, 4) Нормализ реологи­ч и коагуляц. показателей крови 5) Антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран - эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил. 6) Регуляция водно-соле­вого обмена - фуросемид (7) Нормализа­ция метабо­лизма – панангин, изотон.р-ра натрия хлорида , гидрокарбоната натрия 8) Профи лечение внутриутроб­ гипок­сии и ВЗРП - терапия гестозов, кокарбоксилаза ,теоникол , аскорбиновая кислота ,гинипрал Показания к досрочному родоразрешению: безуспешное проведение интенс терапии в течение 2-3 часов; эклампсия и ее осложнения

3 Пок-ния к операт лечению миомы матки: 1)большие размеры миомы (13-14нед берем-ти); 2)быстрый рост миомы (более 4нед за год); 3)субмук располож узла; 4)субсерозный узел 0 типа; 5)наруш питания, некроз ножки опух; 6)шеечная миома; 7)миома матки и менометроррагии, привод к анемии; 8)рост миомы в постменопаузе; 9)наруш ф-ции соседних орг; 10)бесплодие и привычное невынаш берем-ти; 11)сопутствующая опухоль (истинная) яичника; 12)сочетание миомы с аденомиозом при неэфф-ти гормонотер. Виды операций: 1)органосохран: а)консерват миомэктомия (удаление миомат узлов и сохран тела матки): лапаротомич доступом; лапароскопич доступом; гистероскопич (гистероскопич миомэктомия: механич, электрохирургич, с пом лазера); б)лапороскопич миолиз; в)эмболизация мат арт; 2)радикальные опер (гистерэктомия): а)тотальная гистерэктомия или экстирпация матки (удаление матки с ш/м); б)субтотальная гистерэктомия, надвлагал ампутация матки (без ш/м).

Билет 19

1 СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Клиника: -резкая боль на высоте одной из схваток, -внезапно прекращается род деятельность,-симптомы торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения: кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания;-при полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается. Все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенки становятся видимыми. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка;-в связи с проникновением крови в брюшную полость развиваются с.раздражения брюшины. Лечение: - чревосечение;-после вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед; -если разрыв матки небольшой, линейный или ровные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно, то допустимо ушивание разрыва; -при обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции производится экстирпация матки;-одновременно с операцией проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

2 Переношенная бер-ть. Запоздалые роды.

Переношенная Бер-ть – это бер-ть, продолжительность которой > 42 недели (294 дня) и заканчивается рождением реб-ка с признаками перезрелости. Роды при перенош. беременности назы.в запоздалыми. Вследствие морфол. изменений в плаценте плацент. недостат-ть гипоксии плода. Больш. зрелость ЦНС у перено­шенных плодов повышена чувств-ть их к гипоксии и род травмам. Этому способст. также большие размеры головки и отсутст.способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род­нички). Частыми ослож-ми у ребенка являются с-м дых расстройств и пневмопатии Наруш прониц-ти и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутроб. инфиц-м. Перенашивание способ-т наруш ф-и ЦНС у ребенка в отда­лен. периоде жизни: отставание в физ и нервно-психическом разв. В процессе родов у матери  аномалии род деят, кровотечение 3 периоде родов и в ран. послеро­д периоде. Этиология: 1) нейроэндок забол, ожирение; 2) у первород> 30 лет; 3) недостат. перестройка в ЦНС (отсут. своеврем. форм-я род доминанты) и наруш. вегетат. равновесия (преобла­дание тонуса парасимп.н.с.); 4) аутоиммун патология; 5) эмоц напряж-ть; 6) пороки разв ЦНС плода (аненцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, поликистоз почек, б. Дауна). Ведение бер-ти - при 41 нед., отсут. признаков род. деят, недоста­точной готовности орг-ма к родам (незрелая или недоста­точно зрелая ш/м, гипотонус и снижение возб-ти матки) решен. вопроса о сроке и м-де родоразрешения.Для этого необ­х: 1) установить наличие и степень перенашивания бер-ти 2) оценить сост плода по резул объективного и доп иссл (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро­вотока); 3) опр состояние плаценты: соотв-е УЗ призна­ков зрелости плаценты гестац. сроку, наличие патол. структурных измен. в плаценте, степень маловодия; 4) установить степень готовности ш/м к родам (зрелая, недо­статочно зрелая, незрелая); 5) опр размеры плода и размеры таза матери. Плановое КС: при перенашивании бер-ти +>30 лет, круп­ный или гипотроф. плод, отсутс. Готов-ти ш/м к родам, хр. гипоксия плода, таз. предлежание, отягощ. акушерско-гинекол.анамнез. При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. Течение и ведение родов. При пролонгир.бер-ти или небольш. перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровож-тся ос­ложнениями: длит. патол. прелиминарный период, дород. или раннее излитие о/пл вод, слабость или дискоординация род. деят, затяжное течение родов, повышенная частота крово­теч в последовом и раннем послерод. периодах, патология отделения и выделения последа. Важна оценка акуш ситуации для решения вопроса о возм-ти ведения родов через естеств род пути: хар-р род деят, соразмерность плода и таза матери, предлежание плода, мех-м родов+ анамнез, наличие сопутст.экстраген. или нейроэндокрин. патологии, ос­ложнений бер-ти (маловодие, обвитие пуповины вокруг шеи и ту-ща плода). Для родовозбуждения используют амниотомию, в отсут. эф-та через 2—3 ч в/в кап- окситоцин. При слабости род деят применяют соответ. меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем КС. Если решено применить выжидат. тактику постоянное кардиомонитор. набл за состоянием плода и сократ. деят матки. Проф-ка род травматизмаэпидуральн. или пудендальн. анестезию, рассече­ние промеж-ти. Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от кон­сервативной терапии к КС являются: 1) выявление диспропорции плода и таза матери, неправил. встав­ление головки; 2) ухудшение состояния плода в процессе родов 3) аномалии род деят, начавшаяся преждеврем. от­слойка плаценты и др. осложнения. Признаки пе­ренашивания: отсутс. пушковых волос; отсут. казеозной смазки; повышенная плотность костей черепа ,узость швов и родничков; удлинение ногтей; зеленоватый оттенок кожи; сухая "пергаментная" мацерир. кожа; "банные" ладони и стопы; снижение тургора кожи; слабая выраженность слоя ПЖК. При осмотре последа и оболочек: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокра­шивание оболочек.

3 Фоновые заб-ния шейки матки: истинная эрозия, эктопия ш/м, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м. Патогенез определ-ся морфофункц-ми особ-тями ш/м: влаг порция ш/м покрыта многосл плоским эпит, цервик кан – однорядным цилиндрич. Стык эпителия («зона бурь») в разл возр пер распол-ся на разном ур: у дев и в пуберт пер – на влагал части ш/м; в репродукт возр – в обл наружн зева; в постменопаузе – на разл ур в цервик кан. Истинная эрозия – дефект многосл плоск эпит на влагал порции ш/м; возник в рез-те воспал, привод к некробиозу эпит в кислой среде влагал, кот в рез-те травмы слущив-ся с подлеж мембраны. Нет специфиче клиники, сущ-ет от 2-3 дн до 1-2нед, выглядит как уч-ток эктоцервикса ярко-красн цв неправ формы не покрытый эпит, диагн-ся при кольпоскопии. Леч: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м (псевдоэрозия)- смещение цилиндрич эпит на влагал порцию ш/м. 1)Приобрет – полиэтиолог заб, возник под возд-ем воспалит, механич, гормон ф-ров. М.б. бели, контактные кров выделения. При осмотре: уч-ток ярко-красн цв неправ формы, часто располож асимметрично на пер или задн губе ш/м. Леч: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация. 2)Врожд - гормон возд-вия орг-зма матери в антенатальном пер, с пол созреванием происх миграция эпит. Эктропион – выворот слиз обол цервик кан на влагал порцию ш/м в рез-те разрывов циркулярных мыш волокон ш/м (после родов, травм расширение при абортах, диагност выскаблив). Жалоб нет. При осмотре: ш/м деформ-на, нар зев зияющий или щелевидный, на ш/м красн уч-ки цилиндрич эпит, часто с зоной трансформации. Леч: хирургич (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация). Лейкоплакия ш/м (белое пятно) – локальные проц ороговения многосл плоск эпит разной выраж-ти (паракератоз, гиперкератоз, окантоз). а)простая (фоновый проц), б)полиферир-щая с атипией клеток (предрак ш/м). Причины: наруш эндокр, имм с-м, инф (хламидии, вирусы), травмы. Бессимпт теч. Осмотр: возвыш-ся белые бляшки на эктоцервиксе. Кольпоскопия: йоднегат зона в виде белесоватой блест пленки. В уч-ках лейкоплакии отс-ют промежут кл, накапл-щие гликоген - отрицат проба Шиллера (кл накаплив кератин). Леч: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия (красное пятно)– процессы локальной атрофии и дискератоза многосл плоск эпит с резким истончением слоев. Уч-ки эритроплакии - краснов пятна на эктоцервиксе, обусл просвечив сосудов стромы ч/з истонч-й эпит. Леч: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан – соед/тк выросты, покрытые эпит. а)железистые (покрыты однорядным цилиндр эпит), б)эпидермизированные (покр метапластич многосл плоск эпит). Полипы - ярко-роз образ-я продолговат или листовидной формы, свисающие из нар зева ш/м. Леч: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем. Диагн-ка: анамнез; гинекол исслед; кольпоскопия (ацетоукс тест, проба Шиллера); кольпомикроскопия; цитологич и гистологич исслед; УЗИ (полипы); ПЦР (определ вируса папилломы чел). Диагностика 1.Анамнез: воспалит заб, вирусн этиол, механ травма (роды, аборты), провод-сь ли ранее леч ш/м. 2.Жалобы (бели, контактные кров выдел). 3.Гинекол исслед: осмотр в зер-х (оценить цвет эпит, пов-ть, стык эпителиев). 4.Кольпоскопия: а)простая (осмотр ш/м при пом кольпоскопа); б)расширенная (оценить р-цию эпит на возд-вие лек пр-тов): ацетоукс тест – возд-вие на ш/м 3% укс к-той: 1)оценить кровоснабж патолог уч-ков (в норме сосуды спазмир-ся и их не видно; расшир сосуды с изменен стенкой остаются зиять и выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска влагал порции ш/м йодсодерж пр-тами (р-р Люголя). Здоровые уч-ки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса. Лечение - Истинная эрозия: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м: приобрет - криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация; врожд - с пол созрев происх миграция эпит. Эктропион: хирургич леч (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация) зав от степ деформации ш/м, гипертрофии, возраста б-ной, сост репродукт ф-ции. Лейкоплакия ш/м: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем.

Предрак шейки матки - дисплазия ш/м (CIN – цервик интраэпител неоплазия, 3степ: легкая, умер, тяж); Причины: вирусная этиол (вирус папилломы человека - серотипы 16,18). Дисплазия – наруш дифф-ки кл-к с нарушением слоистости эпит без вовлечения баз мембр, гистологич – гиперхромия ядер, полиморфизм кл-к, увелич кол-ва митозов. Дисплазия бессимптомна, может возникать при визуально неизмен ш/м и при фоновых проц. Диагн-ка: 1.кольпоскопия: патологич сосуды (расширен) в зоне превращения, пунктации, мозаики, локальное побеление эпит при ацетоукс тесте, йоднегат зоны при пробе Шиллера; 2.цитология; 3.гистологич заключ после прицельной ножевой биопсии ш/м с выскаблив цервик кан. Лечение: 1.легкая дисплазия в 50% самост подверг-ся обратн развитию, в ост-х случ стабилиз-ся или прогрессирует; пок-но динамич наблюд и специфич леч при выявлении урогенит инфекций, если в теч 1-2 лет нет регрессии - конизация. 2.умерен или тяж дисплазия – конизация ш/м (ножевая, лазерная, электроконизация). У женщ в постменопаузе с раком in situ, располож в переходной зоне в цервик кан – экстирпация матки.

Билет 20

1 ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин-1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)

Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл; м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

Акуш пособие при голов предлеж (защита промеж-ти): 1момент: проф-ка преждеврем разгиб головки – лев руку- плашмя на лон сочлен и прорезыв-ся головку. 2 м-т: умен. напряж тк промеж-ти – прав руку-на промеж-ть так, чтобы 4 пальца плотно прилег к обл лев, а бол палец к обл прав пол губы, при этом пол губы низводят книзу. 3 м-т: регул-е потуг – после того, как головка устан-сь темен буграми в пол щели, а подзатыл ямка подошла под лон сочлен, выведение головки лучше продолж вне потуг (роженица глубоко и часто дышит открытым ртом). Прав рукой снимают тк с личика, лев подним головку кпереди, разгибая ее. Уже можно тужиться. 4 м-т: освобожд плеч пояса и рождение тул-ща – во вр потуги головка повора. лицом к прав бедру при 1-й позиции и к лев при 2-й. Возм-но см рожд-е плечиков. Если нет, то ладонями захват головку за височно-щечные обл и производ тракцию плечико подведено под лоно лев рукой захват головку, а прав сдвигают ткани промеж-ти с задн плечика, выводя последнее. После рожд плеч пояса в подмыш впад со стор. спины вводят указ пальцы и тул-ще припод кверху. При угрозе разрыва промеж-ти  перинеотомию или срединную эпизиотомию.

2 Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Клиника. Среднетяж асфиксия - состояние средней тяжести. В первые минуты ребенок вялый, м.б. спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и раздражения слабая. Физиол рефлексы угнетены. Крик короткий, кожные покровы цианотичные , однако при доп оксигенации быстро розовеют,тахикардия, тоны повышенной звучности или приглушены. Дыхание после первичного апноэ ритмичное, наличие разнокалиберных хрипов. Прекуторно тон с коробочным оттенком. В первые часы - гипервозбудимость, мелкий тремор рук, усиливающийся при крике, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания. При проведении адекватной терапии состояние становится удовлетворительным к 4-5 дню. Тяжелая первичная асфиксия. Состояние тяжелее или очень тяжелое. Мыш тонус, спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и болевые раздражения снижены или отсутствуют. Физиолог.рефлексы в первые часы вызвать не удается. Цвет кожи цианотично-бледный или бледный и восстанавливается до розового при ИВЛ очень медленно. Тоны сердца приглушены или глухие, с-м белого пятна 3 с и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД низкое. См дыхания нет. Адинамия, атония, арефлексия. Глаза закрыты, миоз, мидриаз, горизонтальный, вертикальный нистагм. Тоны глухие, иногда удается их выслушать только в эпигастрсльной области. АД низкое, расширение границ относительной тупости сердца. Увеличение печени, вялая перистальтика, признаки отека мозга (повышается ВЧД + накопление продуктов обмена - лактата, протеаз), судорожный синдром в первый час жизнио адекватного внешн дыхания, оксигенации и поддержания центральной гемодинамики+ осмотически активные в-ва (сорбитол, плазму, альбумин). К концу первого часа жизни показано применение стабилизаторов мембран-барбитураты, магния сульфат, ноотропы. Реанимация - восстановление легочных или сердечных ф-ций после прекращения их деятельности Основные принципы оказания помощи н\р: 1) плавность, превентивность реанимационного пособия (готовность места и оборудования, готовность персонала, медикаментов); 2) температурная защита; 3) оказание реанимации на первой мин жизни, не ждать оценки по Апгар; 4) АВС - реанимация с обязательной оценкой обратной связи эффективности каждого шага; 5) асептика; 5) неврологическая направленность; 6) минимизация медикаментозной терапии; 7) осторожное отношение к инфузионой терапии (введение растворов при помощи инфузоматов с постоянной скоростью в течении суток); 8) стремление к раннему энтеральному питанию; 9) мониторное наблюдение (клиническое, аппаратное, лабораторное). А - шаг реанимации (1 этап) - с отсасыв катетером сод-го пол рта при появлении головы ребенка в род путях, если околоплод воды окрашены миконием. Процедуру надо выполнять осторожно, т.к. м.б. брадикардия. Сразу после появления ребенка из род путей надо включить Апгар-таймер. После обтирания пеленку удаляют и заменяют сухой. Если при рождении дыхание отс-т - щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спину. Все вышеперечисленные мероприятия не эффективны у детей с среднетяж и тяж асфиксией, т к такие дети рождаются со вторичным апноэ после отсасывания пережимают пуповину 2-мя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. Положение ребенка: на спине с слегка запрокинутой головой, начинают ВВЛ. При выявлении адекватного дыхания следует сразу же определть ЧСС, и если она выше 100 уд\мин, а кожные покровы розовые надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать мониторинг. Парентерально - вит К (однократно), по возможности как можно раньше начать кормления ребенка молоком матери. Если после рождения дыхание угнетено, ЧСС менее 100 в мин, бедный мышечный тонус, кожные покровы прокрашены миконием прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление микония из воздухоносных путей, то ребенка надо интубировать и начать ВВЛ и ИВЛ. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы цианотичны--кислород ч-з маску, В - шаг реанимации (2 этап) – цель - восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии-- детям с отсутствием или с неэффективностью см дыхания-- с вентиляции при помощи маски. Показания для эндотрахеальной интубации: тяжелая аспирация миконием - околоплодные воды имеют вид «горохового света», те содержат частички микония, кожные покровы ребенка прокрашены миконием (впоследствии разовьется миконеальная пневмания), неэффективность 2-х мин вентиляции мешком и маской, на что указывает отсутствие ЧСС до 100 уд\мин., подозрение на обструкцию воздухоносных путей. С - шаг (3-й этап реанимации) - терапия гемодинамических и метабол расстройств. При регистрации, непосредственно перед рождением, отсутствия ЧСС или ЧСС после рождения менее 60 в мин необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% кислородом. Если в течении 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет - интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем.

3. Герминогенные опухли яичников.

А.Дисгерминома; Б.Тератомы (зрелые, незрелые). Возник из первичных пол кл-к эмбрион гонад и их производных, из 3 зародыш листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Дисгерминома – злокач опух яичника, наиб часто в возр 10-30лет, сост из кл-к, морфологически сходных с приморд-ми фол-лами. Клиника: нет специфич признаков; ин появл-ся тупые тянущие боли внизу живота, общ недомогание, дизурич явления, слабость, сонливость, утомл-ть; нередко нарушен МЦ: длит аменорея смен-ся мат кровотеч. Хар-ен быстрый рост, метастатич распр-ние и прораст в соседн орг. Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух распол-ся позади матки, с нечеткими контурами, плотная, бугристая, в ная ст подвижная, б/б); УЗИ с ЦДК (множ-ные уч-ки васкуляризации с низким индексом резистентности); морфологич исслед удален пр-та. Лечение: хирургич с послед луч тер. 1.при одностор опух, без признаков распр-ния за пределы пораж яичника у мол женщ – удаление придатков матки пораж стороны; перименопауз возр – экстирпация матки с придатками, удаление сальника. 2.при распр-нии опух за пределы яичника – удаление матки с придатками, сальника с послед Rgтерапией. Зрелая тератома: солидная (без кист), кистозная (дермоидная киста). Часто в детском и юнош возр. Сост из хорошо дифф-ных производных всех 3-х зародыш листков с преоблад эктодерм эл-тов. Опух всегда доброкач, капсула плотная, на разрезе напомин мешок, сод-щий густую массу, сост из сала и волос, ин зубы. Клиника: общ сост не страдает; ин появл-ся дизурич явления, чувство тяжести внизу живота. Ин происх перекрут ножки кисты – с-мы «острого живота». Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух распол-ся кпереди от матки, округлой формы, с гладкой пов-тью, им длин ножку, подвижная, б/б, плотная); УЗИ с ЦДК; лапароскопия. Лечение: хирургическое. Умол женщ и дев – частичная резекция яичника в пределах здор тк (кистэктомия). В перименопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками. Тератобластома (незрелая тератома) – злокач опух яичника, хар-ен быстрый рост, сочетание производных всех 3-х зародыш слоев. Распол-ся сбоку от матки, неправ формы, неравномерно мягкая, больших размеров, с бугристой пов-тью, малоподвижная, чувствит при пальп. При прорастании капсулы имплантир-ся в брюшину, дает метастазы в забрюшинные л/у, легкие, печень, гол мозг. Клиника: боли внизу живота, общ слабость, повыш утомл-ть, сниж трудоспос-ти; менстр ф-ция чаще не нарушена; опух интоксикация. Диагн-ка: гинек исслед; УЗИ с ЦДК (выраж неоваскуляризация, снижен индекс периферич сопротивления: ниже 0,4). Лечение: хирургич – надвлагал ампутация матки с придатками и удаление сальника. Малочувст-ны к луч тер, но м реагировать на комбиниров химиотерапию.

Билет 21