Билет1

1послеродовой период - период в кот происх инволюция всех органов и систем, коизменялись во вр беременности и родов. 6-8 нед.

Эндокринно: понижение плацентарных гормонов, вост желез вн секреции

Восст менструации через 49 у некормящ, 112 у кормящих

Установление гормонального фона с выс уровнем пролактина и окситоцина, меняется синтез инсулина, глюко и минералокортикоидов, восстановление уровней всех гормонов внут секреции

Матка сокращается, дно 15 см выше лобка. Имеет складчатые стенки, сох периодич сократительн движения. Уменьшается в размерах, эпителизация, заживление к 3 нед. Имеется отделяемое( лохии) от кровяных до серозносукровичных; при их задержке может присое инф - эндометрит

Трубы 2 нед освобожд, приоб норм вид

Яичники наступ менструации после лактации, но может и после месяца от родов. Влагалище не восст, отечность гиперемия уходят. Связки восст 3нед. Мцы к 12 дню

Молочные -развитие, инициация секреции молока(молозиво), поддержание секреции, удаление молока.

Ссс- снижение оцк, депонирование в органах; повыш чсс, повышение тромбоцитов

Мвс - гипотония моч пузыря, восст креатинина, уменьш почечн кровотока

Ведение:асептика, антисептика, условия, осмотр, боксирование если инф; гимнастика, душ, гигиена, осм давления, пульса, лохий, изм уменьш матки, пальпация сисек, сцеживание молока

Признаки отделения плаценты: 1) изм формы и высоты стояния дна матки( шредера)- уплещение и отклонение вправо

2)удлинение нар отрезка пуповины( альфельда) - отслой плацента опускается - лигатура на пуповине - опускается 3) появл выпячивания над симфизом 4) позыв на потугу( микулича) отделивш плацента опускается во влагал - позыв

5)удлинение пуповины при натуживании роженицы 6) кюстнера- чукалова - если надавить ладонью на надлобк обл при не отдел плаценте пуповина втягивается

Методы выд последа: по абуладзе- пописать, массаж матки, руками берут брюшную стенку в прод складку и потужиться; по гентеру - пописать, встать сбоку, дно матки по ср линии, кулаками постепенно выдавливают послед, не тужиться; по креде- лазаревичу - пописать, дно по центру, встать слева, массаж, берутся за дно матки и выжимают послед

2 плацентарная недостаточность

Клин синдр, обусл морфо-функ изм в плаценте и нар компенс-присп мехмов; при пат состояних материн организма; проявл комплексом транспортных, трофических, эндокринных, мет нар функ плаценты

3 вида - 1 гемодинамический( нар мат-плац, плод-плац кровотока) 2 плац- мембранный - сниж трансп плаценты 3 - клет-паренхим - нар кл активн трофобласта и плац. Первичная до 16 нед, втор после. Острая - в рез отслойки, хрон - связ с заб беременной. Этиол: при осл течении, экстрагенит заб, с гестозос, пат ссс, эндокр, почек, иммуноконфликт, угроза прер, перенос; патогенез : морф изми нар функц плаценты . Нар имплантации и плацентации, васкуляризации( сниж притока, затр оттока, инфаркт, отслойка, изм реол св крови) нар трофики, газообмена, компенсация. Клиника - завис от ост или хр. При ост - отслойке( кровотеч, боль, гипертонус матки, ост гипоксия плода), хр. -без жалоб, внут задержка роста плода, гипоксия, сочетание. Диагн - опр ур гормонов, опр активности ферментов( окситоциназы, щел фосфотазы), узи, доплер мат сосудов и плода, оценка роста плода. Леч - осн патология, оксиген, энерг обмен( железо, кокарбоксилаза)вазоактивные( трентал, курантил, эуфиллин)реополиглюкин, глюкоза. Осл у плода: метаб расстройства, задержка роста органов и систем, рассл сфинктеров - аспирация; поликистоз почек, аном костей, рост мозга

3 преждевременное пол созревание

Генет запрог процесс, нач 7-8 лет кон17-18, появл втор призн до 7 - ппр

Мб изосексуальным - жен тип, гетеросекс - по муж. Этиология: изосекс - Преждевременное половое созревание – появление втор пол признаков до 6-7 лет. ППР: I.Изосексуальное (втор пол признаки присущи жен полу): 1)церебральн форма (истинное ППР - гипотоламо-гипофиз обл, кора) – а)функц-ное; б)органическое (причины: гипотрофия плода, асфиксия, родовая травма, менингиты, энцефалиты; реже опухоли в гипоталамо-гипофиз с-ме реже м.б. ии)ое ППР (причины: гипотрофия плода, асфиксия, родовая травма, менингиты, энцефалиты и др.,лагалища. ми; 4) вагинос). К истинному ППР относ-ся с-м Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева (ППР + фиброзная дисплазия трубч костей + ассиметричная пигментация кожн покровов); 2)конституц-ная форма (наслед хар-р); 3)яичниковая форма (причины: гормонопродуцир опухоли яичников; фолликулярные кисты). II.Гетеросексуальное (втор пол признаки присущи муж полу), причины: гиперпрод-ция андрогенов при врожд дисф-ции коры надпоч (адреногенит с-м) или вирилиз-щая опухоль надпоч. Клиника. Изосексуальное ППР встреч-ся в 2-х формах: 1) неполная форма (телархе и/или адренархе); 2) полная форма (втор пол признаки и мен-ции; костный возр опережает паспортный, рост не > 150-152см). Конституц-ная форма: послед-ть появл-я втор пол признаков не нарушена, возр появл-я менархе 8-9лет. Яичниковая форма: 1-ми появл-ся ациклич менструальнопод выдел-я, соматич развитие не ускорено. При гетеросексуальном ППР наблюд-ся неправ строение пол органов: гипертрофия клитора, слившиеся больш половые губы, но яичники и матка развиты правильно, хромос набор 46, ХХ; ускорен рост, телослож к 10г муж типа, вирильный гипертрихоз, низкий темр голоса; мол жел не развив-ся, мен-ции отс-ют. Диагн-ка. 1)анамнез, осмотр, оцека физич и пол развития; 2)гинекологич исслед; 3)УЗИ органов мал таза и мол желез; 4)опред-е ур гонадотропинов и эстрогенов в крови (исслед гормон статуса); 5)Rg, МРТ гол мозга; 6)РЭГ, ЭЭГ; 7)исслед костн возр (Rg кистей рук); 8)конс-ция эндокрин, невролога, офтальмолога. Лечение. 1)Леч осн заб-ния, вызвавшего ППР; 2) для торможения пол созревания использ агонисты гонадолиберинов (декапептил-депо, диферелин); 3)конституц форма: динамич наблюдение; 4)при ППР гетеросекс типа длит примен глюкокортикостероидов. Пластику гениталий произв до 3лет. Критерии адекватности леч: регресс втор пол признаков, прекращение мен-ций, костный возраст идет год за год.

Билет 2

1 Затылочное предлежание плода.

Мех-зм родов начин в той плоск таза, в кот плод встреч препят-е по мере продвиж-я. I.Передний вид: 1момент – сгиб головки (головка идет наимен размером -малым косым 9,5см). 2.внутр поворот головки вокруг продолосизатылок к лон сочлен, перед отд головки - к крестцу поворот заканчив, когда стреловид шов устанавл-ся в прям размере выхода, а подзатыл ямка под лон сочлен. 3.разгибание головки- в выходе таза, когда подзатыл ямка упир-ся в ниж край лон сочлен,образуя (.)фиксацииголов вращ-ся своей попер осью вокруг (.)фикс и в неск потуг рожд-ся (темен обллоблицоподбородок). 4.внут поворот тул-ща и наруж поворот головки: затылок плода поворач к лев (при 1 позиции) бедру, перед плечико к лон сочлен-ю, задн плечико к крестцу. Сначала рожд в/3 переднего плечика, затем задн плечико, далее все тул-ще. В кажд моменте происх.еще и поступат движ. II.Задний вид: 1.сгиб голов в плоск входа в м/т, провод (.) явл мал родн-к, чаще голов идет прав кос разм, реже лев. 2.внутр поворот головки, стреловид шов в узк ч. располаг в прям размере, затылок обращен кзади. Проводная (.) – обл м-ду мал и бол родн-м. 3.max сгиб головки в плоск выхода таза, рожд-ся затылок подзатыл ямка упир в обл копчика и происх разгиб. Конфигурация головки долихоцефалическая. Диагн с 28 нед - нар акуш обс- врач предположительно определяет, что предлежит головка;влагалищное исследование – определяется малый родничок, расположенный в области затылка головки плода; УЗИ – для подтверждения вида предлежания.

2 Ведение бер-ти и родов при наличии рубца на матке после КС.

.Полноценный рубец –полное или почти полное восст-ние мыш. элементов. Неполноценный рубец – с обр-ием на месте разреза соед тк, иногда неодинактолщины(после корпоральн КС, вылущивания миоматозн узлов со вскрытием полости матки, после КС в нижн сегменте или удалении поверхностно расположенных субсерозн узлов миомы). Для хар-ки используют (вне бер-ти): УЗИ, гистероскопию, гистерографию. При наступившей бер-ти: течение послеоперац периода, показ к предшествующему КС, болевые ощущ в обл послеоперационного рубца, пальпаторные данные, УЗИ. При неполноценном рубце – госп-ция за 4-5 нед до родов, при полноценном - за 2-3 нед. При полноцен допустимы самопроизвольн роды. Критерии отбора: удовлетворительн сост матери и плода, отсутс клинич и эхографич признаков несостоят-сти рубца, готовность орг-ма беременной к родам, согласие беременной на самопроизвольные роды. Показ к кесареву сечению: стабильн показ, кот являлись основанием для производства первого кесарева сечения, показ, кот возникли при данной бер-ти и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, показ, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютн показ к кесареву сечению: рубец на матке после корпорального КС, рубцы после 2 и более операций, несостояльный рубец по клинике и УЗИ, плацентация в области рубца. Показ к эпизиотомии: у плода (тазовое предлеж, недоношенный, переношенный, острая и хронич гипоксия), у женщ (нефропатия, АГ, угрозы прерывания, миопия высокой степени). Эпизиотомия. Гистопатическая – вербовский разрыв. Бандельевский – механический, только в родах. Признаки Вастена, Цингейместера. Норма: клинический рубец линейный, не спаян с подлежащими тканями, подвижный, безболезненный, рубец на матке не определяется в норме, область безболезненна. Акушерские операции: кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуумная экстракция.

3 Серозная цистаденома.

- доброкач эпител опух яичников. Подразд-ся на: 1)простые серозные (гладкостенные), 2) сосочковые (папиллярные). Клиника: специфич жалоб нет. М.б. боли тупого, ноющего хар-ра внизу живота, в поясн и пах областях, ин ирр-ют в нижн кон-ти и пояснично-крестц обл; м. сопровожд-ся дизурич явл-ми (обусл давл-ем опух на моч пуз); боли не связ с МЦ. При папиллярных цистаден возможен асцит. Хар-но наруш МЦ, бесплодие. Диагн-ка: 1.двуручно: в обл придатков опред-ся объемное образ-е кзади или сбоку от матки, овоидной или округлой формы, пов-ть гладкая, тугоэластич конс-ции, б/б, подвижное; 2.УЗИ (папиллярные цистад – на внутр пов-ти капсулы сосочковые разрастания); 3.цвет доплер картирование (дифф диагн-ка доброкач и злокач опух); 4.КТ, МРТ; 5.лапароскопия; 6.определ специфич биологич в-в в крови (маркеры, опухольассоц-ные Аг). Лечение: оперативное. Объем и доступ зав от возр, величины образ, сопутств патологии. 1.Простая серозная цистаденома: в молодом возр. допустимо энуклеация опух в пределах здор тк яичника. В старшем возр – удаление придатков с пораж стороны. При пограничном типе опух у женщ репродукт возр: удаление опух с пораж стороны с биопсией коллатер-го яичника и оментэктомией. У пац пременопауз возр: надвлагал ампутация матки или экстирпация матки с придатками. 2.Папиллярная цистаденома: в репродукт возр при пораж одного яичника и разрастаниях только на внутр пов-ти капсулы возможно удаление придатков пораж стороны и биопсия др яичника. При пораж обоих яичников – надвлаг ампутация матки с придатками. При прорастании сосочками капсулы в любом возр. - надвлаг ампутация матки с придаткам или экстирпация и оментэктомия. При пограничном типе одностор лок-ции в мол возр допустимы удаление придатков матки с пораж стор, резекция др яичника и оментэктомия. В пременопауз возр – экстирпация матки с придатками с обеих сторон и оментэктомия. 3.Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у.

Билет 3

16. Доношенный ребенок – род-ся с 37 по 42 нед с m тела > 2500, длина > 47см. Признаки донош-ти: -ПЖК хорошо развита, пушк. волосы почти отс-ют (есть на спинке и плечиках); -окруж-ть гол на 2-3см > окр груди; -пуп кольцо на середине; -яички в мошонке, бпг прекрыв мпг; -волосы более 1см на гол; - ушн. рак симмет-ны, хрящи упруги, ногти покр ногтевое ложе; -асимм шейно-тонич. рефлекс; -крик громкий Зрелость-готовность орг-зма и с-м реб-ка к обеспеч-ю его внеутр сущ-я. Зрелым явл здор донош реб-к. Все недонош дети явл-ся незрелыми, но среди доношенных детей м.б. тоже незрелые. Колебания t 1-2 гр, хорошо разв б\у рефлексы, дых ритмично 40-60мин Незрелые- дети, у кот морфофункц сост орг-зма и с-м не соотв их гестац возрасту: -пжк развита слабо или отсут, кожа дрябл, складки, бл-сер цв, вся кожа покрыта пушком; -более выражена эритема, затяж теч жел-хи до 1мес; низко располо. пупок; -широко расставлен соски; -мягкая ушн раков, не симметричны; -исчерч-ть стоп, -у мальч неопущ яичек, у дев пол щель зияет; -крик слабый писклявый;- слаб б\у рефл, колеб t 4-5 гр (нет равновесия м-ду ТО и ТП), несовер-во акта дыхания- апноэ часто

Плацента начин разв с 3нед. Строение зрел плаценты-m500-600г,d15-18см, им 2 пов-ти: -материнская (остатки базал ч. децидуал обол)-сер-крас цв; -плодовая (покрыта блест амниот обол) –многочислен ворсины хориона, объедин. в дольки. Имеет непосред.контакт матер.крови с хорионом. Ф-ции плац: 1)дых. 2)выдел; 3)троф (транс-т белков, липидов, глюк, воды, электролитов, вит-в, с-з ферм); 4)трансплацентар барьер; 5)эндокрин: препят прохож-ю окситоцина; -транс-ет эстрогены, прогестерон, андрогены, гкс; -синтез плацентарный лактоген, хорионич гонадотропин, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол. О/плод воды (амниот жидк)-фильтрат плазмы кр матери, секрет амниот. эпит, на позд сроках- продукция амниот жидк. почками и легкими плода.V завис от срока беремен.(к37-38нед 1-1,5л),о блад высок скоростью обмена. Снач это б/цв, прозрач. ж-тьмутн. (отделяемое из сальн ж-з кожи плода, пушк вол, чешуйки эпит, капелл жира). Обмен ОВ ч/з амнион и хорион, параплацентар.путь (ч/з внеплацентар ч. Плод обол). Ф-ция – механи защита. Диаг знач имеют: ФЛ(отраж.зрел-ть сурфакт); альфа-фетопротеин (свид об аномалиях); креатинин (отраж. степ зрел-ти почек); тромбопластин, фибринолизин, ф-рыХ,ХIII (коагул)

Пуповина форм-ся из амниот. ножки, соед зародыш с амнионом и хорионом; содерж.1вену и 2 арт, кот. окружены студен в-вом (Вартонов студень-гиалуроновая к-та), а также нерв стволы и нерв кл. Длина к концу 50см.

Послед сост. из плаценты, плодн оболочек и пуповины.

Оболочки: децидуальная (питат и защит слой); ворсинчатая; водная (амнион).

2 УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ В РОДАХ (механический). Этиология и патогенез. Наличие мех препятствия рождению плода:-клин несоразмерность между головкой плода и тазом матери (разгибапредлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод);-неправил полож плода;-рубц измен ш/м и влагалища;-наличии опухоли в м/т Препятствие усилив. работа матки  постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мыш. волокон в стенке нижнего сегмента уменьшается, нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). В конце концов степень растяжения и истончения нижнего сегмента превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначально в оба нижнего сегмента появляется трещина (разрываются сосуды), а затем происходит непосредственно разрыв матки. Клиника и диаг-ка: -интенсивная усил род деят (со временем - судорожный х-р, паузы между ними укорачиваются);-поведение беспокойное-пульс учащается, может повышаться t, мочеиспускание затрудняется;-резко болезненная в нижн части матка; -напряженные, болезненные, иногда асимметрично располож круглые связки; -отек наруж.пол органов, влагалища;-ниже и на уровне пупка опр. контракционное кольцо тело, матка- форму песочных часов;-разв о. гипоксия плода, может наступить его гибель, -при влаг иссл - либо полное открытие шейки матки и род опухоль головки плода, либо отечную ш/м, ущемл между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. Лечение: Необходимо срочно остановить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем:-глубокий наркоз;-при живом плоде делают КС;-при мертвом плоде производят краниотомию.Разрывы промеж-ти. Класс-ция: 1) самопроизвол и насильств (при техн погрешностях проведения влаг родоразрешающих операций или неправильном оказании ручн пособия); 2) по глубине: 1 степень - разрывы кожи промеж-ти на небольшом протяжении задней спайки и н/3 влагалища; 2 степень - разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна,3 степень - более глуб повреждения, куда вовлекается сфинктер прям кишки, ин. и прямая кишка. 3) Центр. разрыв - редко, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности(остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка). Клиника и диаг-ка: признаки угрожающего разрыва - цианоз тканей, отек промеж-ти, который проявл-ся блеском тканей; бледность кожи промеж-ти. Лечение: каждая не инфицир рана должна быть зашита в первые часы после родов. Разрывы шейки матки. Разрывы ШМ чаще происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного края зева к внутреннему. Степени разрыва по глубине: 1 ст.- разрывы ШМ с одной или двух сторон длинной не более 2 см; 2 ст.- разрывы протяж-тью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влаг-ща; З ст.- разрывы, доходящие до свода влаг-ща или переходящие на него. Клиника и диаг-ка. Неглубокие разрывы длинной 0,5-1см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы сопровож-тся кровотечением разл интен-ти. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение обильное , начин сразу после родов, кровь вытекает алой струей при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тканей ШМ вследствие ее длительного прижатия головки к костям таза кровотечение может отсутствовать, но повреждения могут быть значительными. Диаг-ка- в осмотре всех краев ШМ с помощью влаг зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр проводят сразу после отделения и осмотра последа. Лечение: зашивание разрыва ШМ сразу после родов. Разрывы З ст. яв-ся показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента. На разрывы накладывают двухрядные или однорядные швы. Так же существует методика более отсроченного зашивания разрывов ШМ после родов (на 3-5 день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва. Проф-ка: рациональное введ родов - введ спазмолитиков, адекватное обезболивание родов, недопущение преждевременных потуг, своевременная диагностика ущемления ШМ, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий, выполнение влаг родоразрешающих операций. Для предупреждения повреждения мягких тканей род путей и обеспечения бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности Различают срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. Последствие незашитых разрывов ШМ – несостоятельность мышц таз. дна, опущение и выпадение стенок влага-ща, инфицированность ран.

3 Эндометриоз - дисгорм, иммунозавис и генетич обусл заб с доброкач разростанием тк, сходной по морфологич строению и ф-ции с эндометрием, но нах-ся за пределами пол матки. Эндометриоз отлич-ся от истинной опухоли отс-ем выраж клет атипии и зав-тью клинич проявл-й от менстр ф-ции, но способен к инфильтрат росту с проникн-ем в окруж тк и их деструкции; может метастазировать лимфог и гематог путем. Классификация. I.Генитальный эндометриоз: 1) внутр (тело матки, перешеек, интерстиц отделы мат труб); 2) наружный (нар пол орг, влагал, влагал часть ш/м, ретроцервик обл, яичники, мат трубы; брюшина, выстил орг мал таза). II.Экстрагенит эндометриоз (развитие эндометриоидных имплантантов в др орг и с-мах орг-ма): киш-ка, орг мочевой с-мы, послеоперац рубцов, легких. III.Сочетанная форма. ЭМ ш/м. Поврежд во время гинекол манипуляций; травма во время родов, абортов м. спос-ть имплантации эндометрия в поврежд тк ш/м. В зав-ти от глубины пораж различ эктоцервик и эндоцервик ЭМ влагал части ш/м. Кл-ка. мажущ коричн и темные кров выдел накануне мен-ции или при пол контакте. Боли - при атрезии цервик кан или ЭМ перешейка матки. Диагн-ка: гинек иссл: эндометриоидные гетеротопии, значит увелич-ся накануне или во время мен-ции, м вскрыв-ся; кольпоскопия (дифф диагн-ка псевдо­эрозии, эритроплакии, полипов слиз цервик канн); цервикоскопия. Леч: электро-, радиокоагуляция, криодеструкции эктоцервик ЭМ, эндоцервик - радио­коагуляцию очагов, конизация ш/м. Для предотвращ рецидива эстроген-гестаген пр-ты на 2-3мес. ЭМ влагал и промеж-ти. пораж-ся при прорастании из ретроцервик очага. Кл-ка. боли во влагал от умер до очень сильных, появл-ся циклически, усил-ся при пол контактах, накануне и во время мен-ции. Диагн-ка: гинек иссл: в толще ст влагал или прямокиш-влагал углублении плотные болезн рубцы, узлы или утолщения; допол­нит м-ды иссл: ректороманоскопия, УЗИ орг мал таза, лапароскопия, гистология биоптата. Леч: иссеч очагов ЭМ и горм пр-ты. Ретроцервик ЭМ. Пат проц в проекции задн пов-ти ш/м и ее перешейка на ур крестцово-мат связок. Очаги способны к инфильтрат росту в направл прям к-ки, задн свода влагал и влагал-прямокиш углубления. Кл-ка. ноющие боли в глубине таза, внизу живота и поясн-крестц обл, усил-ся накануне и во время мен-ции, могут станов-ся пульсир-ми или дергающими, отдавать в прям к-ку и влагал. Диагн-ка. гинек осмотр: плотное образ в ректовагин клетчатке позади ш/м; УЗИ –неоднородное образ под ш/м, сглаженность перешейка и нечеткий контур прям к-ки; ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ. Леч: экстирпации матки с придатками, пластич опер на прям к-ке, влагал, орг мочевой с-мы; гормонотер. ЭМ яичников. Пораж-ся в рез-те распр-ния гематог и лимфог путем; м.б. имплантационный и эмбрион генез заб-я. Эндометриоидные гетеротопии - псевдокис­ты d до 5-10мм, заполненные бурой массой. При слиянии очагов ЭМ образ-ся эндометриомы («шоко­ладные кисты»), Кл-ка. При микроперфорациях в эндометриоидных гетеротопиях в пат проц вовл-ся париет и висцер брюшина – распр-ние очагов ЭМ и форм-ние спаечного проц - тупые ноющие боли внизу живота с ирр-цией в прям к-ку и промеж-ть, усил-ся во время мен-ции. Диагн-ка. гинекол осмотр: эндометриомам св-ны 2-стор пораж, лок-ция кзади от матки, огранич ее подвижности и болезн-ть при пальп; УЗИ; лапароскопия. ЭМ брюшины мал таза. Возн-нию спос-ет ретроград заб­рос менстр крови при опред измен-х эндокр и имм с-м. 2 вар-та: 1)эндометриоидные пораж-я ограничены брю­шиной мал таза; 2)кроме гетеротопий по брюшине, ЭМ пораж яичники, матку, мат тру­бы. При распр-нии и инвазии очагов ЭМ в мыш слой прям к-ки, парарект клетч - тазовые боли, выраж накануне мен-ции. Диагн-ка: лапароскопия. Леч: коагуляция или выпарив лазером при лапароскопии, гормонотер.

Билет 4

1 Возможности УЗИ в акушерстве.

Цель: установл факта бер-ти (со 2-3 нед). Трансвагин. УЗИ – большая разрешающая способность, более детальное исследование особенно до 15 недель. Патология выявляемая при трансвагинальной эхографии: 1) аном разв оболочек плодного яйца (хориона, амниона, желточного мешка); 2) анэмбиония; 3) наруш эмбриогенеза; 4) наруш кровотока в системе мать-плацента-плод; 5) угрожающий выкидыш; 6) отслойка плодн яйца. Трансабдомин. УЗИ – через перед. бр. стенку. Введена программа массового скрининга, которая подразумевает обязательное трехкратное выполнение УЗИ: 10-12 нед; 20-22 нед и 30-32 нед. УЗИ в I и II триместрах бер-ти позволяет диаг-ть неразвивающуюся бер-ть, анэмбрионию, различ. стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематочную бер-ть, аном. разв.матки, многоплодную бер-ть. При изучении разв плода во II и III триместрах бер-ти основное внимание - бипариетальному размеру (БПР) и окруж-ти головки плода, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости; проводят оценку деятельности различ органов и с-м плода, - антенатально диаг-т больш-во врожд.пороков развития; иссл плаценты позволяет установить ее локал-ю, толщину и стр-ру.

2 Многоплодная беременность.

Способствующие факторы: 1) > 30-35 лет; 2) высокий паритет (количество родов в анамнезе); 3) анома разв матки (удвоение); 4) наступление бер-ти сразу после приема контрацептивов; 5) наступление беременности на фоне испол ср-в для стимуляции овуляции при лечении бесплодия; 6) наслед. факторы; 7) ЭКО. Чем > кол-во плодов, тем > риск преждеврем. родов и перинатал. осложнений.

Дизиготная или двуяйцевая двойня – оплодотворение 2 яйцеклеток двумя сперматозоидами(бихориальная,биамниотич.двойня-у кажд.зародыша свойсобст.амнион,хорион,плацен.). Монозиготная (однояйцевая) –1 яйцеклеткаделится пополам,кажд.ч.с одинак.генет.набором Деление в течение первых 3-х суток после оплодотвор.-->как при 2-х яйцовой двойне,но с одинак.генет.набором.Между 4-8дн.-->монохориал. тип (одна плацента),но у кажд. Собств. плодн. мешок ( биамниотич. тип.) Через 8 дней – моноамниотическая монохориальная двойня. После 12 дня – сросшиеся близнецы (общие плацента и плодный мешок). Перинатал. ослож. зависят от зиготности, хориальности. Наиб неблагоприят.монохориальная,особ. моноамниотич. тип плацентации. Гибель 50-100%. Для диф. Диаг-ки: толщина перегородки: а) при бихориальной – 4 слоя: амнион, хорин, хорион, амнион; толщина 2.5 и более мм; б) при монохориальной – 2 слоя; амнион, амнион. Перегородка в конце первого триместра довольно толстая; в) к 10-14 неделям формируется лямбдо-признак – истончается – бихориальный тип плацентации. После 14-15 недель – признак регрессирует; г) Т-признак – при монохориальном типе плацентации, затем признак регрессирует. УЗИ: 1) задержка роста одного из плодов, чаще при монохориальном типе плацентации, определяется еще первом триместре. 2) Прибавка массы беременной при двойне при массе 10-11 кг – задержка в/утроб разв около 100%. Нормальная прибавка 16-20 кг; 28-24% - задержка в/утроб разв минимальна. Синдром фетальной гемотрансфузии. Смертность 60-100%. Только однояйцевая двойня (монохориальный тип плацентации). Появляются анастомозы в толще плаценты. Степень завис от степени перераспределения крови ч/з анастомозы. Диагноз: трехмерное УЗИ, цветной доплер. Увеличение периф. резистентности плацентарного кровотока донора способствует развтие шунтов у реципиента. У донора: всегда внутриутроб задержка развития, гиповолемия, гипоксия, олигурия, анурия, маловодие. У реципиента: гиперволемия, многоводие, полицитемия, гиперосмолярность, полиурия, выраженная сердечная недостаточность. Раньше диагносцировали в неонатальном периоде: разница гемоглобина на 50 и более г/л, разница в массе на 20-25% (дисассоциативный тип развития). В настоящее время: разница в концентрации белков в пуповине. Диаг-ка возможна с 16-20 недель – УЗИ (тяжелые формы): наличие неполноценного моч.пузыря у реципиента на фоне выраженного кол-ва вод в области амниона и отсутс ультразвукоой тени моч пузыря у донора на фоне выраженного маловодия и снижения двиг. разв, внутриутробной задержки развития. У донора – синдром «прилипшего плода» - самая выраженная степень маловидия. Патолог.кровоток в венозном русле у плода-реципиента. УЗИ 10-14 недель: можно предположить диагноз – СФВГ – увеличение воротникового пространства. Также это является свидетельством хромосомных заболеваний. Лечение. М-д выбора – эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов под контролем УЗИ. Эф-ть 70% (рождение хотя бы одного живого ребенка). Пролонгирование бер-ти в среднем на 14 недель (снижение перинат.смертности до 30%). Лечение с помощью амниоцентеза и дренажа о/пл вод у плода-реципиента. Снижает риск выкидыша и позволяет немного пролонгировать бер-ть. Примерно через 1-1.5 недели количество вод может восстановиться – серийное амниодренирование. Гибель одного из плодов при монохориальном типе плацентирования до 50%. По типу отмирания одного из плодов – в первом триместре. Основные причины: СФФГ, внутриутроб. задержка развития плодов, при оболочечном прикреплении пуповины. Гибель во 2-3 триместрах - возможно прерывание бер-ти. Во втором триместре беременность самопроизвольно прерывается в течение 3 недель после постановки диаг-за. ДВС-синдром – довольно редко, чаще – при пролонгировании беременности на 5 и более недель. Возможно повреждение мозга оставшегося плода вследствие эпизодов выраженной гипотензии как следствие перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего. Развивается детский церебральный паралич. Селективный фетоцид – умерщвление больного плода при выраженных пороках разв. Введение под контролем УЗИ внутрисердечно хлорида калия больному плоду. При бихориальном типе плацентации - риск прерывания берем; при монохориальном типе – окклюзия сосудов пуповины больного плода. Сросшиеся близнецы. 40 на 10000. диагностика: УЗИ в конце первого триместра. Лечение: прерывание Бер-ти, зирургическое разделение близнецов. Синдром обратной артериальной перфузии. Только при монохориальном типе плацентации. Наиб выраженный вариант СФФГ. Реципиент разв-ся искл-но за счет артерио-венозных анастомозов др. плодов или плода-донора. Летальность плода-донора 50%. Ведение Бер-ти: выжыдающая тактика, селективный фетацид реципиента. Хромосомные патологии. При двуяйцевых близнецах – как при одноплодной беременности. У однояйцевых – см выше. Инвазивные методы пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия хориона. Ведение бер-ти при многоплодии. М-д родоразрешения завис от расположения плодов, кол-ва плодов. Оба в головном предлежании – через естественные род пути. Тазовое + головное предлежание –КС (при родах возможно сцепление плодов).

Реком-ся: кортикостероиды в 30-32 нед бер-ти в целях проф-ки РДС у н/р. Оптим. срок родоразрешения: двойня – 37-38 недель, 3 – 34-36 недель, 4 – 30-32 нед. Монохориальный моноамниотический тип плацентации –КС. При преждеврем. родах: масса плодов до 1.5 кг – КС; более 1.5 кг – роды.

3 Современ представления о регуляции МЦ.

Менстр цикл – циклически повтор-ся измен-я в орг-ме женщ, внешним проявл-ем кот служат кров выдел-я из пол путей (мен-ция). МЦ устанавлив-ся после менархе и сохран-ся в теч репродукт пер. 1-ая фаза цикла (фолликулиновая) – созревание фол-ла и яйцекл в яичнике, разрыв фол-ла и выход из него яйцекл (овуляция). 2-ая фаза (лютеиновая) – образ-е желт тела. Одновр-но в эндометрии последов-но происх регенерация и пролиферация функц-ного слоя, заканч-ся его десквамацией. 1-ый (высший) ур регуляции кора ГМ и экстрагипоталамич церебральные стр-ры (лимбич с-ма, гиппокамп, миндалев тело) – с-ма опиоидных пептидов, работ по принципу прямой и обратной связи. 2-ой ур регуляции - гипоталамус – образ-е рилизинг-гормонов (либеринов): фоллиберин, люлиберин, кот возд-вуют на гипофиз. 3-й ур регуляции - гипофиз (передняя доля), в кот секрет-ся гонадотропные гормоны: 1) ФСГ (рост, развитие и созревание фол-ла в яичн-х); 2)ЛГ (оуляция и образ яйцекл, синтез прогестерона в желт теле); 3)пролактин (рост и развитие мол желез, уч-ет в водно-электрол обмене); 4)АКТГ; 5)СТГ; 6)ТТГ. 4-й ур регуляции – яичники (+надпочечники, щит жел). В яичниках происх рост, созревание фол-лов, овуляция, образ-ние желт тела, синтез пол-х стероидов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон). 5-й ур регуляции - ткани-мишени (матка, мат трубы, слиз влагалища, мол железы, костная, жировая ткань). Кл-ки этих органов сод-т цитоплазматич и ядерные рец-ры, кот обладают строгой специф-тью к стероидным гормонам.

Билет 5

1 самопроизвольный аборт – самопр прерывание беременности до 22 нед Этиол: соц факторы, вр привычки, вр произ факторы,стресс, физ труд, эндокр нар, пороки раз матки,инф заб, пред аборты. Появл сокр матки – отслойка плод яйца – изгнание из матки

Виды: угрож, начавш аборт, аборт на ходу, неполный, несостоявшийся, инфицир ипривычный. Угрож – повыш сокр матки.клин – тянущ боли внизу живота, схваткообр, кр выдел нет. Шейка не укороч, зве закрыт, тонус матки повышен. Начавшийся – частич отсл плод яйца, кр выделения, боли, матка соотв сроку.ДИФ – зл и доб зад ш/м, задержка менстр, внематочная, пузырн занос. Леч – постель, седатики, спазмолитики, В миметики, дицинон, гормон коррекция. Аборт в ходу – полное отслоение плод яйца, с его опусканием.

Клин – схват боли внизу, выр кровотеч. Мож заверш неполным абортом – в полости матки остатки пл яйца Леч – стабил состояние больн, удаление остатков, вакуум аспирация, кровезам, окситоцин, аб. Полный аборт - в поз сроки, выход из матки, она пол сокращ. При аборте до 16 нед - -выскабливание, тк вероятн остатки плод яйца. АБ, леч анемии, им глоб антирезус. Несост выкидыш – гибель эмбриона, беременность не прерыв. Матка мельше, седц не опр. Некроз, мацерация, утолиз пл яйца, мумификация, петрификация. До 14 нед одномомент удаление: вакуум,окситоцин, простогландин Ф. Септич аборт – при крим вмешат, подтекании вод,рубцах на матке, спирали Клин – от болезн с гной отделяемым до перитонита.Леч – АБ шир спектра, дезинтокс,десенсибил, иммунокоррег. Опер вмеш. До 12 нед аспирир содер вакуумом. Чревосечение, Экстирпация матки с трубами

2 Отеки беременных.

Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза. Патогенез. Задержка жидкости в организме на первых этапах разв болезни связана не с наруш выделит. функции почек, а с растр. водно-солевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной прониц-ю сосуд. стенки, за счет горм. дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона). Виды отеков.: скрыт. отеки- патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная е/нед прибавка массы тела. Явные видимые отеки различ по степеням: I— отеки нижн конечностей; II — отеки нижних конечн и живота; III — отеки ног, стен­ки живота и лица; IV— анасарка. Клиника:быстро нарастает масса тела, снижается диурез, отмечается никтурия. Отеки начинаются с обл лодыжек, постепенно распрост-ся вверх. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках глаз. Утром отеки менее заметны. Даже при выраж отеках общее состояние и самочувствие продолжает оставаться хорошим, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лаб. иссл не обнаруживается сущ-х отклонений от нормы. Диагностика на обнаруж отеков во вр. бер-ти, не зависящих от экстрагенит заболеваний. О задержке жидкости доп-но свид-ет увеличение окруж-ти г/с сустава на 1 см и более в течение недели, а также наличие отечности пальцев и положительного симптома кольца+сопоставляя ежеднев­ное кол-во выпитой и выделенной жидкости, или измеряя в динамике массу тела. Лечение. 1) Нормализа­ция ф-ции ЦНС:белково-растит диета,иглоукалывание, электротранк-вилизация, электросон, фитосборы ,настойка пус­тырника, валерианы; триоксазин, реланиум ,радедорм 2) нормолизация реолог. и коагуляционных показ. крови: трентал, агапурин , курантил 3) антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран: токоферола, эссенциале-форте, липостабил; 4) регуляция водно-соле­вого обмена: фитосборы, триампур 5) нормализа­ция метабо­лизма: гендевит ,сироп и настойка шиповника, ягод черно­плодной рябины, фолиевая кислота 5) проф и лечение в/у гипоксии и ВЗПР: кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та .

3 Миома матки – доброкач гормонозав опух у женщин репродукт возр (30-45лет). Этиология. 1)гормон теория (наруш в с-ме эстроген-гестаген: наруш секреции эстрогена в 1-ую фазу, прогестерона во 2-ую фазу – гипертрофия мыш волокон); 2)измен реакт-ти орг-ма при хр очагах инф; 3)наследст-ть; 4)возд-вие радиации. Классификация. 1)по ткан составу: миома, фиброма, ангиомиома, аденомиома; 2)по морфогенетич признакам: а) простые миомы, по типу доброкач мыш гиперлазий; б)пролиферирующие миомы с морфогенет крит-ми истинной доброкач опух; в)предсаркомы; г)саркомы; 3)по лок-ции: а)субмукозные (подслиз) – 3типа: 0тип – полностью выполн пол матки, 1тип – 70% узла в пол матки, 30% межмыш, 2тип – 50% в пол матки, 50% межмыш; б)субсерозные (подбрюшинные); в)интерстициальные (межмыш) – с центропитальным ростом (деформир пол матки); с центральным ростом (не деформир-ся); с центрофугальным ростом (деформ-ся сер обол). Клиника. 1.субмук миома: длит, обильные мен-ции со сгустками (меноррагия) и метроррагии; вторичн анемия; болевой с-м связ с наруш сократит спос-ти матки. 2.субсерозн миомат узлы: если узел малого размера - бессимп-но; по мере роста жалобы на дискомфорт внизу живота, периодич возник тянущие или острые боли (если перекрут ножки опух, то интенс боли, с-мы перитонита). В зав-ти от лок-ции узлов возм наруш ф-ции соседних орг: рост миомат узла кпереди - учащ мочеисп, императивные позывы к мочеисп, остр задержка мочи; рост узла кзади – наруш дефекации; при располож узлов на бок ст матки – м.б. наруш пассажа мочи, формир гидронефроза. 3.интерстиц миомат узлы: длит-но не диагност-ся, приводят к увелич матки - вл на сократит спос-ть миометр - обильные длит мен-ции, реже межменстр кров выдел - анемия. Диагн-ка. 1)анамнез; 2)гинекол осмотр (субмук – незначит увелич матки; субсер узлы пальпир-ся отд-но от матки, м.б. значит увелич матки и измен ее формы; интерстиц – плотная увелич матка, б/б); 3)УЗИ +доплерография (патолог кровоток со сниж-ем индекса резист-ти при доплерогафии ниже 0,40 – саркома матки); 4)гидросонография (дифф диагн-ка субмук узла с полипом; 5)гистероскопия, разд диагност выскаблив; 6)КТ, МРТ; 7)диагностич лапароскопия.

Билет 6

1Послеродовой период - период в кот происх инволюция всех органов и систем, коизменялись во вр беременности и родов. 6-8 нед.

Эндокринно: понижение плацентарных гормонов, вост желез вн секреции

Восст менструации через 49 у некормящ, 112 у кормящих

Установление гормонального фона с выс уровнем пролактина и окситоцина, меняется синтез инсулина, глюко и минералокортикоидов, восстановление уровней всех гормонов внут секреции

Матка сокращается, дно 15 см выше лобка. Имеет складчатые стенки, сох периодич сократительн движения. Уменьшается в размерах, эпителизация, заживление к 3 нед. Имеется отделяемое( лохии) от кровяных до серозносукровичных; при их задержке может присое инф - эндометрит

Трубы 2 нед освобожд, приоб норм вид

Яичники наступ менструации после лактации, но может и после месяца от родов. Влагалище не восст, отечность гиперемия уходят. Связки восст 3нед. Мцы к 12 дню

Молочные -развитие, инициация секреции молока(молозиво), поддержание секреции, удаление молока.

Ссс- снижение оцк, депонирование в органах; повыш чсс, повышение тромбоцитов

Мвс - гипотония моч пузыря, восст креатинина, уменьш почечн кровотока

Ведение:асептика, антисептика, условия, осмотр, боксирование если инф; гимнастика, душ, гигиена, осм давления, пульса, лохий, изм уменьш матки, пальпация сисек, сцеживание молока

Признаки отделения плаценты: 1) изм формы и высоты стояния дна матки( шредера)- уплещение и отклонение вправо

2)удлинение нар отрезка пуповины( альфельда) - отслой плацента опускается - лигатура на пуповине - опускается 3) появл выпячивания над симфизом 4) позыв на потугу( микулича) отделивш плацента опускается во влагал - позыв

5)Удлинение пуповины при натуживании роженицы 6) кюстнера- чукалова - если надавить ладонью на надлобк обл при не отдел плаценте пуповина втягивается

Методы выд последа: по абуладзе- пописать, массаж матки, руками берут брюшную стенку в прод складку и потужиться; по гентеру - пописать, встать сбоку, дно матки по ср линии, кулаками постепенно выдавливают послед, не тужиться; по креде- лазаревичу - пописать, дно по центру, встать слева, массаж, берутся за дно матки и выжимают послед

2 Кесарево сечение. Хир.операц,при кот.плод и послед извлек.ч/з разрез бр.ст.и матки(не включ.удален.плода из бр.пол.в случаях разрыва матки или при брюш. бер-ти)

Показ во время бер-ти: полн предлеж плаценты, неполн предлеж плаценты с выраженным кровотеч при неподготовленных родов путях, преждевр отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родов путях, несостоят-ть рубца на матке, 2 и более рубцов на матке, узк таз, опх или деформации костей таза, пороки разв матки и влаг, опух шейки матки, яичников и др органов полости матоло таза; крупн плод в сочет с др патол, выраженный симфизит, множеств миома матки больших размеров, дегенерация миоматозн узлов, тяж формы гестоза в отсутствии эф-та от терап, тяж экстрагенитальн заб, выраженные рубцов сужения матки и влаг, рубец на промежности после ушивания разрыва 3 степ в предшествующих родах, выраженное варикозн расшир вен в обл влаг и вульвы, поперечн полож плода, сросшаяся двойня, тазов предлеж, гипоксия плода, возр старше 30 лет в сочет акуш и экстрагенитальн патол, переношенная бер-ть, рак, обостр генитальн герпеса. Показ в родах: клинич узк таз, преждевр излитие вод, аномалии родов деят-ти, остр гипоксия плода, отслойка нормально или низко располож плац, угрожающий или начинающийся разрыв матки, предлеж и выпадение петель пуповины при неподготовленных родов путях, неправильн вставления и предлеж головки плода, сост агонии или внезапн смерть роженицы при живом плоде. Сочетанные показ – сов-ть неск-ких осложнений бер-ти и родов, каждое из кот в отдельности не служ показ к кесареву, но вместе они создают реальн угрозу для жизни плода в случае родоразрешения ч-з естеств родов пути.Условие – налич живого и жизнеспособн плода. Виды операции: 1)интраперитонеальн (корпоральн и его разновидности; в нижн сегменте матки поперечн разрезом, истмико-корпоральн),2) в нижн сегменте матки с временной изоляцией бр пол, 3)экстраперитонеальн.

Техника опер.в нижн мат.сегм:попереч надлоб разрез по Пфан-люобнажают маткуножницами посередине вскрыв.пузыр-маточ.складку(на 2-3 см выше ее прикрепл.к пуз.)в поперечн.направ.до обеих кругл.связ.маткитупым путем отсепаров.верхушку моч.п., смещают книзу и удержив.зеркал.-->на уровне больш.сегм.голов.осторожно производ.небол. попереч.разрез нижн.сегм.маткирасшир.егоуказ. пальцами до крайн.точек переферии головки(10-12 см) непрерыв.2хряд.шов9обвив.или скорняж.по Шмидту):слиз-мыш---мыш-мыш---восстан целос-ти пуз-мат связки

3 Рак яичников. Классиф, диагн-ка, стадии распр-ния.

Выделяют: 1.первичный рак - злокач опух, первично поражающая яичник; по гистологич строению - злокач эпител опух железистого или папиллярного строения; 2.вторичный рак (цистаденокарцинома) - возник на фоне доброкач или пограничных опухолей (чаще развив-ся в серозных папиллярных или в муцинозных цистаденомах); к вторичным пораж яичников относ-ся эндометриоидная цистаденокарцинома. 3.метастатический (опух Крукенберга) - первичный очаг в ЖКТ, желудке, мол жел, щит жел, матке. Метастазы обычно двусторонние; из злокач опух ЖКТ распр-ся гематоген, лимфоген или имплантационным путем. В 60-70% возник асцит. Опух растет очень быстро. Стадии распр-ния: Iст – опух ограничена одним яичником; IIст – опух поражает один или оба яичника с рапр-нием на обл таза; IIIст – распр-ние на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных л/у; IVст - распр-ние на один или оба яичника с отдаленными метастазами. Стадию опух проц устанавлив на основании данных клинич обслед и во время операции. Диагн-ка затруднительна, т.к. нет патогномоничных с-мов на ранних стад заб; злокач образования не им явных признаков отличия от доброкач. 1.Гинекол осмотр: двуручное влагал и ректовагин исслед (чаще двустор опух овальной или неправ формы, с бугристой пов-тью, плотные, разл велич, ограниченно подвижные или неподвижные, за маткой пальп-ся «шипы» - плотные б/б образ-я выступ в прям к-ку). 2.УЗИ орг мал таза с цвет доплер картированием. 3.УЗИ бр пол, щит жел, мол жел. 4.КТ, МРТ. 5.маммография. 6.рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия. 7.Rg орг гр кл. 8.хромоцистоскопия. 9.Лапароскопия (биопсия с морфологич исслед гистиотипа и цитологич исслед перитонеальной жидк-ти). 10.Сод-ние опухолево-ассоциир-х Аг в сыв-ке крови.

Билет 7

1 Причины наступления род деят-ти.

Теории: 1.Гиппократ-плод при наступ голода в конц берем сам выход, опираясь в дно матки. 2.«Инор тела»- наруш интим связь м-ду маткой и плодом за счет жирового перерожд плаценты и эндометрия. 3.Механическая- возб-е рец-в н.сегмента матки при давлении головки. 4.Иммунная теория- на синцитиотоксины выраб-ся Ат-матка стан-ся легковозбудимой. 5.Плацентарная- перерождение ворсин.

6.Химическая—измен. состава неорг в-в в матке и ионной среды в орг сокращ м-ц 7.Эндокрин теория-измен горм фона перед родами. 8.Современные пред-я:

Роды- при наличии сформ-ной «род доминанты» (динам. с-ма, объедин высш центры регул (ЦНС и вегет н.с., горм регул) и исполн органы (матка и фетоплацентар комплекс). Перед нач родов усилив тормоз проц в коре гол мозна и повыш возб-ть подкорк стр-р (гипоталамусе, гипофизе), регул-х род деят-ть. Афферен имп-ция отделов н.с. - от матки, кот форм-ет б/у рефл, связ с род актом, усилив за счет зрелости фетоплацентар комплекса. Перед родами она превышает порог чувс-ти воспр-щих подкорк стр-р, способствуя наступ-ю родов. Все отделы матки имеют двойную вегет иннерв: Адренергич иннер- в продол распол-х мыш пуч. в теле матки; Холинергич - в цирк-но и спирал-но распол-х мыш вол в нижн сегм матки.

Перед родами увел-ся а-1 АР и М-Хр (1возб-ти, тонуса и сокр акт-ти матки). Вегет регул матки осущ-ся ч/з медиаторы(АХ, адреналин, НА). Измен горм статуса:1 эстрадиола на фоне ! прогестерона, блок-го сокр-е матки) увел кровоток в матке -1 прониц-ти кл-х мемб для К Са Nа1 чув-ти кл к раздраж-ю - 1 ПГ (по совр дан –основ стимул-ры начала РД) синт-ся в амнионе, хорионе, децидуал обол, в кот происх старение и дегенер проц.- акт-ция ФЛ арахид к-ты - обр-е ПГобеспеченние схваток, угнет окситоциназы. Окситоцин, кинины, серотонин (повыш тонуса мат). Предвестники родов:

1)перемещ центра тяж тела кпереди плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»). 2) опущ живота за счет растяж нижн сегм и вставления головки во входе м/т 3) выпяч пупка. 4)необыч для посл мес берем-ти ощущ– повыш возб-ть или сост апатии, «приливы» к голове. 5)сниж.массы тела на 1-2кг (за 2-3 дня до родов). 6)сниж двиг акт-ти плода. 7) появл в обл крестца и нижн ч. живота нерегул ощущ, сначала тянущего, затем схваткообр х-ра. 8)выдел из пол путей густ тягуч слизи. 9)ш/м перед родами станов «зрелой»: мягкой и растяжимой, канал ш/м выпрям-ся, плавно переходя в обл внутр зева.

Периоды родов: 1-раскрытия ш/м, 2-изгнания плода, 3-последовый. Продолж-ть физиол родов у первород 12-16ч, у повторнород- 8-10ч.

2 Плоские тазы – укорочены прям. диаметры при обыч. вел-не попереч. и кос. диаметров. Различают: 1) прост. плоск. таз – более глубокое вдвигание крестца в таз без измен. формы и кривизны крестца;2) плоскорахитич.таз – прямой размер входа в таз укорочен в рез-те глуб. вдвигания крестца в таз; крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, копчик часто притянут седалищно-крестц. связками вместе с последн. крестц. позвонком кпереди . . 3) Таз с уменьшением прям. диаметра шир. ч. полости –уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увелич. его длины, умен. прямого размера шир. ч. полости (<12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости; другие части N или увеличены; различают 2 степени сужения: 1 ст – прямой размер широкой части полости малого таза 12,4-11,5см; 2 ст. – размер полости меньше 11,5см. Этиология: рахитом;

ДЦП, полиомиелит, недостат. питание в детс. возрасте;переломы, опухоли, туберкулез, врожд.аном ,деформации позвон-ка;забол. или деформац. нижн. конеч-й Мех-зм родов при плоскорахит.тазе. Прям. размер входа в таз уменьшен особ-ти: 1) продолжит. стояние головки сагитт. швом в попереч. размере входа в таз даже при хор. род. деят-ти; 2) небол. разгибание головки(бол. род­ничок на одном ур. с малым или ниже него)головка проходит малым попереч. разм Бол.попере­ч. размер отклон-ся в сторону,где >простр-ва 3) Асинклитич. вставление головки(перед­ний) –задн. темен. кость упирается в выступ. кпереди мыс и задерж-тся на этом месте, а перед. темен. кость постепенно опуск-ся в пол. таза—>сагит. шов- в попереч. размере таза, большой родничок ниже малогоголовка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет ее конфигурациязадн. темен. кость соскальзывает с мыса головка сгибается. В дальнейшем мех-зм родов как при перед. виде затыл. предлеж. Мех-зм родов при прост.плоск. тазе. Головка всту­пает во вход как при плоскорахит. тазе. опускается в пол. таза и рожд. по типу затыл. предлежания. Нередко внутр.поворот головки не происходит потому, что наряду с прям. размером входа в таз уменьшены прям. размеры пол. и выхода таза. Головка плода достигает плоск-ти узк. ч. полости таза, сагит. шов находится в попере. размере таза. Эта особ-ть- низк. Попереч. стоя­ние головки. В некот. случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается см.Если поворот не произойдет осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.)КС. Внутр. поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из шир. ч. полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. При узк. тазе хар-ны: длительные роды, раннее излитие о/плод вод, повыш. травматизация матери и плода, вторич.слабость род. деят, кровотечения в послерод. пер, риск выпадения пуповины. Осложнения во время бер-ти: одышка, невынашивание, тахикардия, неправил полож. плода, таз. предлежание, преждеврем. излитие вод. Осложнения во время родов: слабая род. деят., клин. узк. таз, разрывы матки, гипоксия, длит.роды, выпадение петель, травмы таза. Послеродовые осложнения: кровотечения, свищи, травмы плода, длит.стояние головки.

3 Опухолевидные образ-ния яичников (кисты) - ретенционные кисты яичников: фолликулярные, кисты желт тела, текалютеиновые, эндометриоидные, параовариальные. Кисты не способны к пролиферации, образ-ся в рез-те задержки избыт жидк-ти в преформир-х полостях и обуславлив значит увелич яичника. Их образ-ю спос-ют дисгормон, воспалит проц, привод к застойной гиперемии орг мал таза. При использ методик с контрастиров-ем ретенцион образ-я не накаплив контр в-во (дифф-диагностич признак кисты). Фолликулярные кисты - возникают из преовуляторного фол-ла в рез-те гормон наруш при ановуляторном цикле (однофазный МЦ), при гиперэстрогении. Признак перехода физиология проц созрев фол-оа в патолог фоллик кисту - диаметр жидкостного образ-я больше 30мм, чаще однокамерные. Кл-ка м.б задержка мен-ции, боли внизу живота разл интенс-ти. При гинек обслед: киста пальп-ся сбоку или кпереди от матки, эластич конс-ции, чаще одностор, округлая, с гладкой пов-тью, диам 5-6см, подвижная, малоболезн. Дифф диагн-ка с гладкостен серозн цистаденомой. Леч: при неосложн - наблюд 6-8нед, противовосп или по пок-м гормонотер, подверг-ся регрессии в теч 1-2 МЦ; при неэфф-ти консерв леч или возникн осложн – операт леч: эуклеация кисты в пределах здор тк. После операции норм-ция менстр ф-ции: циклич витаминотер (фолиевая к-та, вит Е,С), пр-ты ноотропов, контацепт пр-ты в теч 3мес. Осложнение: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизл в пол образования. Киста жёлтого тела - возник на месте лопнувшего фол-ла, всл-е скопления жидк-ти, м содержать кровь. Возник только при 2-фазном МЦ, в рез-те наруш лимфо- и кровообращ в жёлт теле. Клиника: специфич клинич признаки отс-ют, в момент возн-ния кисты м.б боли внизу живота, часто претерпевают обратное развитие. Диагн-ка: анамнез, клинич исслед, УЗИ, ЦДК, лапороскопия. При двуручном исслед: киста распол-ся в осн сбоку или кзади от матки, округлая, подвижная, с гладкой пов-тью, эластич конс-ции, диаметром от3 до 10см, Мб чувств-на при пальп. Киста им интенс кровоток по переферии с низким сосуд сопрот-нием, что напомин злокач неоваскуляризацию. Необх динамич наблюд УЗИ с ЦДК в 1 фазу очередного МЦ. Леч: наблюд в теч 1-3 МЦ, т.к. м.б. обратное развитие, в противном случае операт леч - удаление кисты в пределах здор тк яичника лапороскопич доступом. Параовариальные кисты – распол-ся м-ду листками шир связки матки. Возник из зачатков мезонефр протока, оофорона, целомич эпит. По верхн полюсу кисты распола-ся деформиров мат труба, при росте кисты происх выпячив одного из листков шир связки матки и форм-ся ножка кисты (мат труба, собств св яичника). Кл-ка: по мере роста кисты - боли внизу живота, увелич живота. Осложн - перекрут ножки. Диагн-ка: при двуручном исслед: сбоку или выше матки образ-е диам от 5 до 15см, эластич конс-ции, огранич в подвижности, б\б, с гладкой ровной пов-тью. УЗИ: единств признак - отдельно распол-ный яичник. Кисты аваскулярны. Леч: операт лапороскопия (энуклеация с рассеч листка шир св-ки матки, труба и матка сохран-ся). Эндометриоидные кисты («шоколадные кисты») – образ-ся при слиянии очагов эндометриоза, представл собой псевдокис­ты d до 5-10мм, заполненные бурой массой. Кл-ка. При микроперфорациях в эндометриоидных гетеротопиях в пат проц вовл-ся париет и висцер брюшина – распр-ние очагов ЭМ и форм-ние спаечного проц - тупые ноющие боли внизу живота с ирр-цией в прям к-ку и промеж-ть, боли усил-ся во время мен-ции. Диагн-ка. гинекол осмотр: эндометриомам св-ны 2-стор пораж, лок-ция кзади от матки, огранич ее подвижности и болезн-ть при пальп; УЗИ; лапароскопия. Леч: коагулируют или выпарив лазером при лапароскопии; в послеоперац пер гормонотер.

Билет 8

10бщеравномерносуженный таз –умен. на одинаковую вел-ну всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5-2,0 см и >. Крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Данный тип таза набл. у женщин небольшого роста, правил. телосложения. Кости таза тонкие пол. таза просторная, несмотря на укорочен. наруж. размеры. Мех-зм родов. К нач. родов головка в слегка согнут.полож - над входом в таз.Перв. особ-ть— это начало выражен. сгибания головки во входе в таз. Опустив. в шир. ч. полости м/тпротивод-е со стор. стенок таза к поступат. и сгибат. д-ю присоед-ся вращательное. Максимал. сгибание головки, происход.при переходе головки из шир.ч.в узкую.—втор. особ-ть Несоответствие м-ду головкой плода и тазом компенс-ся рез­кой конфигурацией —долихоцефалич. конф-ция головки -третья осо­б-ть Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. Все особ-ти=> роды в целом и пер. изгнания в частн. Длительны больш. род. опухоли в обл мал. родничка, кот.удлиняет долихоцефал. головку плода

2 Гемолитическая болезнь новорожденных по АВ0-несовместимости. ГБН – заб-ние, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при резус-положительной крови матери и резус-отрицатель ной крови плода, при сенсибилизации к антигену с. Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-им­мунизации, кот может наступить после попадания даже небольш кол-ва эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей бер-ти, сопровождающейся нару­ш целости ворсин хориона или плаценты. Резус-фактор форм-ся в ранние сроки бер-ти, эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Аборты в ранние сроки гестации и внематочная бере­менность способствуют иммунизации — выработке антител в матер. организме. Опасность сенсиби­лизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцир. иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, кот легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют боль­шую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер. Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают аг­глютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютина­цию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эрит­роцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билиру­бина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разру­шаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвер­гаются гемолизу под воздействием фагоцитов. Прямой билирубин вы­водится почками. Непрямой билирубин является жирораство­римым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга. В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различ­ные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22—23 нед. При любом сроке берем могут отмечаться наиб тяжелые проявления заболевания — общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще же заболевание возникает в первые часы и дни после рождения. В завис от степени тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия. При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии, ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состо­яния 1ДНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды). Диаг-ка: 1) АТ в крови матери в динамике; 2) опр в околоплодных водах кол-ва гемоглобина, оптической плотности билирубина, группы крови плода и степени зрелости легких (при амниоцентезе перед родоразрешением). 3) УЗИ (наиболее важные сроки с 20 по 22 нед., с 24 по 26 нед, с 30 по 32 нед, с 34 по 36 нед беременности и перед родоразрешением) – определяют: а) изменение плаценты (увеличение толщины на 0,5-1 см больше срока гестации; б) состояние плода (увеличение печени и селезенки – при отечной форме; увеличение объема живота; кардиомегалия, перикардиальный выпот; гидроторакс; отек головы и конечностей – при выраженной водянки; расширение вен пуповины); в) учитывают степень многоводия. 4) Кордоцентез – определяют группу крови, резус-принадлежность, гемоглобин, гематокрит, билирубин в пуповинной крови; значение имеет снижение гематокрита на 10-15%. Лечение. I. Консервативное: 1) фототерапия: лампы синего цвета с длиной волны = 420-460 нм (токсичный непрямой билирубин полимеризуется в водорастворимый --> всасывается в кровь --> выводится с калом и мочой) + инфуз терапия для ускорения выведения прямого билирубина. Чем обширнее пов-ть облучения, тем эффективнее фототерапия => реб-к д.б. полностью обнажен (прикрыты лишь глаза => очки или вата; и половые органы => мальчикам – памперс). 2) Энтеросорбенты – для связывания и выведения непрямого билирубина из кишечника: агар-агар, активир уголь, холестерамин. 3) Активаторы глюкоронилтрансферазы в печени: фенобарбитал. 4) иммуноглобулины в/в. II. Оперативное лечение: заменное переливание крови. Абсолютные показатели для ЗПК: 1) непрямой билирубин в пуповинной крови 60 мкмоль/л и выше; 2) непрямой билирубин у доношенных детей выше 342 мкмоль/л; 3) почасовое нарастание билирубина выше 9,0 мкмоль/л; 4) появление желтухи и бледности в первые часы жизни + гепато- и спленомегалия; 5) гемоглобин менее 100 г/л. Для ЗПК кровь д.б. не более 2-3 дней консервации в количестве 150-160 мл, одногрупная, Rh-; 2 части эритроцитарной массы : 1 части плазмы

3 Пороки развития половых органов. Принципы диагн-ки и терапии.

Диагн-ка: 1)сбор ан-за, оценка физич и пол развития, осмотр нар пол орг; объект обслед (при атрезии девств плевы - если надавить на пер бр ст над лоном, девств плева будет выбухать в виде купола цианотичной окраски); 2)общеклинич и лаборат исслед; 3)бактериологич и бактериоскопич исслед выделений из пол путей (гнойные выделения при свищевой атрезии влагал); 4)ректально-абдомин исслед (можно пропальп-ть образ-ние, оттесняющее матку кверху - гематокольпос); 5)зондирование влагал (помогает оценить запасы пластич материала и наметить план операции); 6)УЗИ половой и мочевой с-м (при наполненном моч пуз) – позвол диагн-ть простые формы порока (низкие атрезии влагал без удвоения органов); 7)МРТ - для диагн-ки сложных и нетипичных форм пороков развития (атрезия, аплазия влагал, гематометра, гематокольпос, удвоение влагал и матки); 8)эндоскопич исслед нижних мочевых путей (синусоуроцистоскопия) показаны детям с сочетанной мочепол патологией. Терапия. Хирургич леч. Задачи: устранение препятствия для оттока менстр выделений; восст-ние прох-ти влагал и ш/м; сохранение анатомич образ-й; реконструкция недостающих уч-ков влагал.

Билет 9

1 Клинич течение норм родов

1.ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ Ш/М: Начин с появл регуляр маточ сокращ (схваток) и заканч полным раскрытием наруж зева ш/м(у первород-10-11ч,у повторнород-7-9ч). В раскрытии ш/м им знач 2 мех-ма: сокращ м-ц матки и д-е на ш/м изнутри плод яйца или предлеж ч. за счет повыш в/мат дав.. Во время каждой схватки в муск-ре происх 3 проц: 1.контракция- сокращение, 2.ретракция- смещение относ-но др др волокон—в теле матки, 3.дистракция растяжение волокон—в ш/м. Сокращ м-цравномер давл на о/плод водыустрем к ниж сегм маткинижн полюс плод яйца отслаив от стенок матки и внедр во внутр зев матки (плод.пуз)во вр схваток все >внедр, расширяя канал ш/мниж сегм истончается, граница между ним и телом матки им вид борозды (контракц кольцо=>хорошая сократ способ-ть матки) У первород сначала раскрыв внутр зев, затем наруж; у повторнород-одноврем.

Полное раскрытие-до10-12см. Преждевр излит о/плод вод-до начала род деят; раннее излит-после нач родов, но до полн раскрыт ш/м; запоздалое- после полн раскр; в «сорочке»-обол плод пуз не разрыв.

Ведение родов в пер раскрытия: 1)контроль за общим сост роженицы:-самочувствие, болевые ощущения, -выслушив серде тоны роженицы, -пульс, АД, -следят за опорожнением моч пуз и прямой к-ки, -обезболивание.

2)оценка сократит спос-ти матки: -пальпаторно определ тонус матки, с пом гистерографии, реографии или радиотелеметрии. -интервал м-ду схватками (4-4,5за 10мин). 3)контроль за сост плода: подсчет чсс с пом кардиотокографии (КТГ) –> наличие акцелераций-N сост плода. 4)влагал исслед: -определ сост м-ц тазового дна, влагал, -степень раскрытия шейки, -предлеж часть.

Клиника: в начале родов появл регул схватки(ч/з20мин);со врем усилив, повтор ч/з кажд 3-4мин; на высоте одной-разрыв плод пуз. Схватканапряж круг.мат.св.-->дно матки приближ. к пер бр стизмен взаимоотн м-ду осью плода и осью род кандвиж тулов передается на предлеж головкуопускается ниже

2.ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин-1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)

Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл; м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

Акуш пособие при голов предлеж (защита промеж-ти): 1момент: проф-ка преждеврем разгиб головки – лев руку- плашмя на лон сочлен и прорезыв-ся головку. 2 м-т: умен. напряж тк промеж-ти – прав руку-на промеж-ть так, чтобы 4 пальца плотно прилег к обл лев, а бол палец к обл прав пол губы, при этом пол губы низводят книзу. 3 м-т: регул-е потуг – после того, как головка устан-сь темен буграми в пол щели, а подзатыл ямка подошла под лон сочлен, выведение головки лучше продолж вне потуг (роженица глубоко и часто дышит открытым ртом). Прав рукой снимают тк с личика, лев подним головку кпереди, разгибая ее. Уже можно тужиться. 4 м-т: освобожд плеч пояса и рождение тул-ща – во вр потуги головка повора. лицом к прав бедру при 1-й позиции и к лев при 2-й. Возм-но см рожд-е плечиков. Если нет, то ладонями захват головку за височно-щечные обл и производ тракцию плечико подведено под лоно лев рукой захват головку, а прав сдвигают ткани промеж-ти с задн плечика, выводя последнее. После рожд плеч пояса в подмыш впад со стор. спины вводят указ пальцы и тул-ще припод кверху. При угрозе разрыва промеж-ти  перинеотомию или срединную эпизиотомию.

3.ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕР. Выжидател тактика в теч 30мин: -контроль за общ сост, АД, Ps, опорож моч пуз; -незначит кровотеч (300-500мл); -после отделения последа матка постеп уплощ-ся, поднимаясь вверх и вправо от пупка; -после рожд-я последа матка резко сокращ, дно ее посередине между лоном и пупком. Признаки отделения плаценты: а)Шредера: дно матки подним вверх и вправо от пупка, форма песоч часов; б)Чукалова-Кюстнера: надавливание ребром кисти на надлоб облпупов не втягив, а еще >выход наружу; в)Альфельда: лигатура, налож на пуповину у пол щели, опуск-ся на 8-10см и ниже; г)Довженко:при выдохе после глуб вдоха пуповина не втягив; д)Клейна: после потужив при отдел-ся плаценте пуп-на остает. на месте, не отдел - втягив во вл-ще. 1)Методы выделения последа: а)сп-б Абуладзе: после опорож моч пуз пер бр ст захват обеими рук в складку и предлаг тужиться; б)сп-б Креде-Лазаревича: -опорож моч пуз катетером; -приводят дно матки в средин полож; -легк поглажив матки с цел ее сокращ-я; -обхват дно матки кистью так, чтобы 4 пальца были на задн стенке, ладонь на самом дне, бол палец на перед стенке;-надавлив на матку пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз. в)если после рожд последа обол задержались в матке, то плаценту вращают, закручивая обол в канатик. 2)осмотр последа, снач плаценты, потом оболочек (при дефект дольки или обол ручн удален под наркозом. 3)опр кол-во потерян крови. 4)осматр наружн пол органы, стенки вл-ща и ш/м, разрывы зашивают. 5)первые 2ч родильница провод в род зале в послерод отд.

2 Хр. гипоксия плода. со стороны матери: заб ССС, крови, анемии, резус-конфликт, инфекции, токсикозы (гестозы), ПН, интоксикации. Со стороны плода: многоплодие, многоводие, маловодие, патология пуповины, фето-плацентарная недостаточность, угроза выкидыша, преждевременное старение плаценты при переношенной беременности, отслойка плаценты, предлежание плаценты. Формы: А. острая – во время родов., хронич, подострая – за 1-2 суток до начала родов, смешанная (сочетанная). Б. легкая или функциональная, обратима, средней тяжести или метаболическая, обратима, тяжелая или деструктивная. Длительная хр. гипоксия  гипотрофия. При переношенной бер-ти преждеврем.старение плаценты – вся плацента в известковых петрификатах. Гипоксия в родах: причины – слабость родовой деят-ти, обвитие пуповины, узкий таз, таз. предлежание, раннее излитие околопл. вод, разгибат. предлежание, патология плаценты. Диаг-ка: кардиомониторинг, аускультация.

Лечение. 1) восстановить проход-ть ВДП; 2) согревание реб-ка; 3) интубация, 4) ИВЛ. При тяжелой асфиксии в родил. комнате:ИВЛ +коррек. патол. метабол и гемореолог сдвигов, лечению отека мозга: в вену пуповины- натрия гидрокарбонат, 20% глюкозу, аскорб. к., кокарбоксилазу, преднизолон , 10% кальция глюконат+в/в кап влив. гиперосмоляр. р-в: 10% альбумина, 10% сорбита (лучше) , сухой плазмы +мочегон средства (лазикс), эуфиллин. При рождении -в/м пр-ты вит К. По стабилизации сост ребенка его из родил. комнаты  в отд.реанимации или на пост интенсивной терапии в кувез или грелку-кроватку с припод головным концом+ охлаждение головы норм-ции м/циркуляции (согревание), умен. отек мозга и потребление кислорода тканями гол. мозга (церебральная гипотермия). В теч первых 2-3 сут жизни - коррекция метабо­л нарушений: глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты + сульфат магния При с-ме повышенной возб-ти - натрия оксибутирата ,диазепам, дроперидол Кормление из рожка при быстром улучш. сост ребенка до среднетяжелого начинают в конце перв. суток (после контр. дачи дистил. воды и от­сут при этом срыгиваний), детей кормить грудью с 4-5-го дня. Детей, реан-х из сост клин смерти или наход-ся в теч суток в крайне тяж состоянии, в первые сутки не кормят( инфуз терапию), кормление начи­нают всегда через зонд, к груди не ранее конца 1-й недели жизни.Кормят детей в сост гипоксии любой степ. 7 раз в сутки (через 3 ч) с собл. ночн перерыва. Выхаживание детей, перенесших тяж. гипоксию, должно быть этапным: р/д — отд или центр патологии н/р — реаб-ное неврологическое отд — детская конс. полик-ка.

3 Миома матки – доброкач гормонозав опух у женщин репродукт возр (30-45лет). Этиология. 1)гормон теория (наруш в с-ме эстроген-гестаген: наруш секреции эстрогена в 1-ую фазу, прогестерона во 2-ую фазу – гипертрофия мыш волокон); 2)измен реакт-ти орг-ма при хр очагах инф; 3)наследст-ть; 4)возд-вие радиации. Классификация. 1)по ткан составу: миома, фиброма, ангиомиома, аденомиома; 2)по морфогенетич признакам: а) простые миомы, по типу доброкач мыш гиперлазий; б)пролиферирующие миомы с морфогенет крит-ми истинной доброкач опух; в)предсаркомы; г)саркомы; 3)по лок-ции: а)субмукозные (подслиз) – 3типа: 0тип – полностью выполн пол матки, 1тип – 70% узла в пол матки, 30% межмыш, 2тип – 50% в пол матки, 50% межмыш; б)субсерозные (подбрюшинные); в)интерстициальные (межмыш) – с центропитальным ростом (деформир пол матки); с центральным ростом (не деформир-ся); с центрофугальным ростом (деформ-ся сер обол). Клиника. 1.субмук миома: длит, обильные мен-ции со сгустками (меноррагия) и метроррагии; вторичн анемия; болевой с-м связ с наруш сократит спос-ти матки. 2.субсерозн миомат узлы: если узел малого размера - бессимп-но; по мере роста жалобы на дискомфорт внизу живота, периодич возник тянущие или острые боли (если перекрут ножки опух, то интенс боли, с-мы перитонита). В зав-ти от лок-ции узлов возм наруш ф-ции соседних орг: рост миомат узла кпереди - учащ мочеисп, императивные позывы к мочеисп, остр задержка мочи; рост узла кзади – наруш дефекации; при располож узлов на бок ст матки – м.б. наруш пассажа мочи, формир гидронефроза. 3.интерстиц миомат узлы: длит-но не диагност-ся, приводят к увелич матки - вл на сократит спос-ть миометр - обильные длит мен-ции, реже межменстр кров выдел - анемия. Диагн-ка. 1)анамнез; 2)гинекол осмотр (субмук – незначит увелич матки; субсер узлы пальпир-ся отд-но от матки, м.б. значит увелич матки и измен ее формы; интерстиц – плотная увелич матка, б/б); 3)УЗИ +доплерография (патолог кровоток со сниж-ем индекса резист-ти при доплерогафии ниже 0,40 – саркома матки); 4)гидросонография (дифф диагн-ка субмук узла с полипом; 5)гистероскопия, разд диагност выскаблив; 6)КТ, МРТ; 7)диагностич лапароскопия

Билет 10

1 Хр. гипоксия плода. со стороны матери: заб ССС, крови, анемии, резус-конфликт, инфекции, токсикозы (гестозы), ПН, интоксикации. Со стороны плода: многоплодие, многоводие, маловодие, патология пуповины, фето-плацентарная недостаточность, угроза выкидыша, преждевременное старение плаценты при переношенной беременности, отслойка плаценты, предлежание плаценты. Формы: А. острая – во время родов., хронич, подострая – за 1-2 суток до начала родов, смешанная (сочетанная). Б. легкая или функциональная, обратима, средней тяжести или метаболическая, обратима, тяжелая или деструктивная. Длительная хр. гипоксия  гипотрофия. При переношенной бер-ти преждеврем.старение плаценты – вся плацента в известковых петрификатах. Гипоксия в родах: причины – слабость родовой деят-ти, обвитие пуповины, узкий таз, таз. предлежание, раннее излитие околопл. вод, разгибат. предлежание, патология плаценты. Диаг-ка: кардиомониторинг, аускультация.

Лечение. 1) восстановить проход-ть ВДП; 2) согревание реб-ка; 3) интубация, 4) ИВЛ. При тяжелой асфиксии в родил. комнате:ИВЛ +коррек. патол. метабол и гемореолог сдвигов, лечению отека мозга: в вену пуповины- натрия гидрокарбонат, 20% глюкозу, аскорб. к., кокарбоксилазу, преднизолон , 10% кальция глюконат+в/в кап влив. гиперосмоляр. р-в: 10% альбумина, 10% сорбита (лучше) , сухой плазмы +мочегон средства (лазикс), эуфиллин. При рождении -в/м пр-ты вит К. По стабилизации сост ребенка его из родил. комнаты  в отд.реанимации или на пост интенсивной терапии в кувез или грелку-кроватку с припод головным концом+ охлаждение головы норм-ции м/циркуляции (согревание), умен. отек мозга и потребление кислорода тканями гол. мозга (церебральная гипотермия). В теч первых 2-3 сут жизни - коррекция метабо­л нарушений: глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты + сульфат магния При с-ме повышенной возб-ти - натрия оксибутирата ,диазепам, дроперидол Кормление из рожка при быстром улучш. сост ребенка до среднетяжелого начинают в конце перв. суток (после контр. дачи дистил. воды и от­сут при этом срыгиваний), детей кормить грудью с 4-5-го дня. Детей, реан-х из сост клин смерти или наход-ся в теч суток в крайне тяж состоянии, в первые сутки не кормят( инфуз терапию), кормление начи­нают всегда через зонд, к груди не ранее конца 1-й недели жизни.Кормят детей в сост гипоксии любой степ. 7 раз в сутки (через 3 ч) с собл. ночн перерыва. Выхаживание детей, перенесших тяж. гипоксию, должно быть этапным: р/д — отд или центр патологии н/р — реаб-ное неврологическое отд — детская конс. полик-ка.

2 Кровотеч во II полов берем-ти и в родах. Причины: 1) отслойка плаценты 2) патология ш/м(эрозия, рак, полипы); 3) патология стенок влагалища (варикоз вен); 4) разрыв сосудов пуповины при ее оболочечн. прикреплении; 5) травмы влаг-ща. Диаг-ка: 1) жалобы - на кровотечение => осмотр ш/м с помощью зеркал и двуручное влаг иссл; когда канал шейки матки открыт – пальпация => ткань плаценты и оболочки. 2) УЗИ. Дифф. диаг-ка: 1) предлежание плаценты: наружное кровотечение от умеренного до выраженного; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод почти всегда живой; предлежание часто тазовое, косое, поперечное; предлежащая часть находится высоко над входом в малый тах; очень редко – коагулопатия; 2) отслойка N расположенной плаценты: наружное кровотечение может отсутствовать или быть умеренным; кровь темная; м.б. боль в спине; отмечается диффузный гипертонус матки; выраженное напряжение матки, иногда выбухание ее; плод обычно мертвый, если живой, то в опасности; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата; очень часто шок, коагулопатия, связь с гипертензивным состоянием. 3) разрыв сосудов пуповины: наружное кровотечение мумеренное; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод резко страдает и быстро погибает; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата. Причины кровотечения в родах: 1) разрывы мягких тк род путей (сразу после рождения, кровь струйкой, оксигенированная, матка плотная, хорошо сокращающаяся, введение сокращающих средств не меняет течение, стразу после третьего периода – ушивание). 2) Дефект последа. Показание к операции: ручное обсл матки. В более поздних периодах – выскабливание. 3) Гипотонические кровотечения - сразу после рождения последа, в течение 1-2 часов после родов; хар-но: порционность, матка больше и мягче, после массажа – матка сократилась – порция крови, через время – опять. 4) Атония матки - следствие коагулопатич кровотечения; течет постоянной тонкой струйкой, матка очень-очень дряблая, невозможно пропальпировать. Тактика: экстренное удаление матки. Матка не реагирует ни на что. Необх вовремя диагносцировать гипотонию матки: 1) в/в окситоцин, энзапрост (утеротоники); 2) вывести катетером мочу; 3) пузырь со льдом, мешок с песком – холод и давление; 4) ручное обсл матки, если 1-3 не помогают. Если матки цела – то массаж матки на кулаке. 5) прижатие брюшн аорты к позвоночнику; 6) перевязка магистр сосудов (внутренние подвздошные); 7) если не помогает – удаление матки.

3 Гонорея - инф заб, вызыв гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущ пораж мочепол органов. Этиология. Гонококк – диплококк, распол-ся в\кл (в цитопл лейкоц). Высокочувств к ф-рам внешн среды: погибают при Т выше 55С, при высых, обраб антисептиков, под д-м прям солн лучей. Заражение пол путем, реже бытовым. При неадекв леч может образ-ть L- формы, кот не чувст-ны к пр-там, вызвавшим их образ-е. Пораж отделы мочепол с-мы, выстлан цилиндрич эпит - слиз цервик кан, мат труб, уретры, парауретр-х и больших вестибул желез. При генит-оральных конт: гонор фарингит, тонзиллит, стоматит, при генит-анальных- гонор проктит, при попад на слиз обол глаз - гонор конъюнктивит. Ст влагал, покрытая многосл плоским эпит и неповрежд-я, устойч к гонокок инф. Инк пер от 3 до 15дн, реже до 1мес. Классиф: 1)гонорея нижн отд мочепол с-мы (уретры, парауретр-х желез, желез преддверия влагал, слиз цервик кан, влагал); 2)верхн отд м\пол с-мы (матки, придатков, брюшины); 3)орг мал таза; 4)гонорея др орг. Выделяют: 1)свежую гонорею - до 2мес - острая, подострая, торпидная (малосимптомн или безсимпт со скудным экссудатом, в кот обнаруж-ся гонококк); 2)хр гонорею – более 2мес или неустановл давности; 3)гонококконос-во (возб-ль не вызыв появления экссудата и субъект рас-в). Диагн-ка: 1.анамнез; 2.гинекол осмотр: гн или сукровично-гн выдел из цервик кан; увелич, болезн матка (при эндометрите); отечные болезн придатки (при сальпингоофорите); болезн-ть при пальп живота, с-мы раждраж брюшины (при перитоните). 3.Бактериоскоп исслед (мазок на 2 стекла, окрашив по грамму: визуализ-ся диплококки). 4.Бактериолог исслед (посев на исскуств пит среду; материал из цервик кан, влагал, уретры). Особ-ти у девочек. Гонор вульвовагинит возник в возр 3-7 лет, когда снижена биолог защита гениталий. Клинич теч чаще торпидное рецидивир-щее, м.б. бессимп-ным. Инк пер 1-3дн. Хар-но: обильн гн выдел, разлитая гиперемия НПО, промеж-ти, кожи внутр пов-тей бедер, периан-х складок, резь при мочеисп, тенезмы. Процесс чаще огранич-ся нижн отд, отмеч-ся повыш Т. Заб-нию спос-ет отс-вие закрытия внутр зева, как у взр-х, складки цервик кан продолж-ся в пол матки, а не заканч-ся у внутр зева, как у женщ. Дев старше 3х лет мазки из влагал и мочеисп кан, произв посевы на спец среды. Иссл-ся осадок промывных вод прямой к-ки. Дети-шк-ки допуск-ся в школу после 1 «-» провок + 2 провок в теч мес; дети-дошк выписыв из стац после 1 «-» провок, допуск-ся в д/с после 3 «-» провокаций.