Предоперационная подготовка

При ущемлении грыж экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло не более 10-12 часов и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикация (тахикардия, сухой язык, многократная рвота), допустимо провести 1-2 часовую предоперационную подготовку. Она заключается в проведении инфузии кристаллоидных растворов, сердечных гликозидов, поляризующей смеси. Однако даже в этих случаях целесообразна активная хирургическая тактика – операция и одновременная интенсивная терапия.

Обезболивание

Выбор метода обезболивания у больных с ущемленными грыжами определяется индивидуально. Если с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, операция начинается под местной анестезией. При необходимости расширения объема вмешательства переходят на эндотрахеальный наркоз. Разумеется, в запущенных случаях, при выраженных явлениях кишечной непроходимости, перитонита, оперативное вмешательство следует начинать сразу под общим наркозом.

Выполнение местной анестезии при операции по поводу ущемленных грыж имеет ряд особенностей. Ее необходимо выполнять строго послойно, причем введению новокаина под апоневроз и обезболиванию мышц должны предшествовать вскрытие грыжевого мешка и фиксация органов. В противном случае введение новокаина под апоневроз и обезболивание мышц могут привести к снятию спазма и самостоятельному вправлению ущемленных органов в брюшную полость.

Операции при ущемленных грыжах

Основными задачами оперативного вмешательства при ущемленных грыжах являются ликвидация ущемления, осмотр ущемленных органов и соответствующее вмешательство на них, пластика грыжевых ворот.

Разрез достаточных размеров проводится соответственно расположению грыжевого выпячивания: при ущемленной паховой грыже – параллельно пупартовой связки, на 2 см выше ее; при бедренной грыже – также, как и при паховой, или ниже пупартовой свяки, параллельно ил под углом к ней (у тучных больных – перпендикулярно к пупартовой связке); при пупочных грыжах – двумя поперечными полулунными разрезами, окаймляющими грыжевое выпячивание.

Во избежание повреждения содержимого грыжевого мешка следует осторожно рассекать мягкие ткани. Грыжевой мешок нетрудно распознать, если в нем содержится значительное количество «грыжевой воды». При этом обнаруживается округлой формы напряженная флюктуирующее образование, через стенку которого просвечивает жидкость.

При вскрытии грыжевого мешка выделяется серозная или серозно-геморрагическая жидкость – так называемая «грыжевая вода». В редких случаях при так называемых «сухих ущемлениях» жидкости в грыжевом мешке не содержится.

Ущемленный орган (в большинстве случаев - кишка) осторожно извлекается из грыжевого мешка и удерживается влажными марлевыми салфетками. Затем рассекается ущемляющее кольцо. При паховых грыжах рассечение следует проводить послойно по зонду, введенному в наружное отверстие пахового канала кнаружи и вверх. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо рассекается в медиально-верхнем направлении (латерально от мешка располагаются бедренные вены и артерия). После рассечения ущемляющего кольца при бедренной грыже пупартовая связка надсекается, а иногда для лучшего обзора ее необходимо пересечь. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо надсекается в поперечном направлении в обе стороны.

Если после рассечения грыжевого кольца обнаруживается, что содержимое грыжевого мешка остается ущемленным во внутреннем кольце пахового канала, следует рассечь внутреннее кольцо в области шейки грыжевого мешка по зонду.

Наиболее важным моментом операции по поводу ущемленной грыжи является оценка жизнеспособности ущемленного органа. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения «жизнеспособности кишечной стенки», то правильность решения этого вопроса зависит от опыта и квалификации хирурга. Основные критерии определения жизнеспособности тонкой кишки: 1. Восстановление нормального розового цвета. 2. Отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку. 3. Сохранение пульсации сосудов брыжейки. 4. Наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционных борозд требует также резекции кишки.

В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет брюшной полости не может быть рекомендовано, так как при этом нередко наблюдаются расхождения погружающихся швов, а погружение обширного участка в неизмененных отделах кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости.

При ущемлении Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет. Это связано с тем, что дивертикул, не имеет собственной брыжейки, плохо снабжается кровью, поэтому даже кратковременное ущемление его чревато опасностью некроза. Для удаления дивертикула могут быть применены следующие операции: 1) простая дивертикулэктомия с погружением культи и кисетный шов; 2) клиновидное иссечение дивертикула при отсутствии воспаления брыжейки кишки; 3) резекция кишечной петли, содержащей дивертикул. Наиболее рационален и надежен последний способ.

При ущемлении жирового подвеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки; поэтому нужно каждый раз тщательно осматривать этот участок с тем, чтобы правильно оценить его жизнеспособность.

Резекция кишки, независимо от протяженности измененного участка ее, должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. При резекции кишки подлежат удалению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30-40 см приводящего и не менее 12-20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей.

Если принято решение о выполнении резекции кишки, необходима срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Герниолапаротомия для выполнения этого этапа операции явно не достаточно, так как манипуляции через этот ограниченный доступ травматичны. Кроме того, мы считаем обязательным после выполнения резекции кишки проведение назогастроеюнального зонда за связку Трейтца для интубации и декомпрессии вышележащих отделов тонкой кишки, а это возможно только из широкого срединного доступа. Если приводящий по отношению к нежизнеспособной кишке отдел кишечника оказывается растянутым и переполненным содержимым, последнее должно быть удалено. Это достигается следующим образом: после отделения от брыжейки резецируемой кишечной петли и пересечения дистального отдела свободный конец этой кишки выводится за пределы операционного поля и опускается в сосуд. Помощник приподнимает самую проксимальную из раздутых кишечных петель, при этом содержимое ее перемещается в нижележащую петлю. Приподнимая последовательно таким путем кишечные петли, удается перевести кишечное содержимое в отрезок, подлежащий удалению и вывести наружу.

Для удаления содержимого приводящего отдела кишки можно также воспользоваться электроотсосом. Так называемое «выдаивание» кишечного содержимого недопустимо.

После опорожнения кишечника производится резекция кишки с последующим наложением анастомоза «конец-в-конец» или «бок-в-бок».

После погружения в брюшную полость жизнеспособной кишки или резекции нежизнеспособной кишки грыжевой мешок выделяется, прошивается шелковой лигатурой, перевязывается у шейки и избыток его отсевается. При наличии широкой шейки мешка рекомендуется прошить грыжевой мешок у его основания кисетным швом. У лиц пожилого возраста грыжевой мешок больших размеров без воспалительных изменений выделять на всем протяжении не следует – лучше выделить его только в области шейки и несколько выше, рассечь поперечно по всей окружности, затем проксимальную часть мешка у шейки перевязать, а дистальную часть оставить

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правых отделов толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После этого приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенок мочевого пузыря необходима его резекция с наложением эпицистостомы.

Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи.

При выборе метода пластики пахового канала следует отдавать предпочтение наиболее простым способам. Так, для пластик передней стенки при небольших косых или врожденных паховых грыжах у молодых больных следует применять способы Мартынова или Жерара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, а при прямых и других сложных грыжах – способы Бассини и Пастемского.

При пластике бедренного канала, особенно у лиц пожилого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, предпочтение должно отдаваться более простому бедренному способу Бассини. У молодых и крепких больных предпочтительнее паховый способ Руджи-Парлавеччо.

Операцию при ущемленных пупочных грыжах производят, как правило, способом Мейо или Сапежко.

При ущемлении очень больших и гигантских грыж, особенно у лиц преклонного возраста, следует иметь в виду и такую возможность, когда после рассечения ущемляющего кольца выясняется, что в резекции органа нет необходимости. При этом целесообразно не вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, а, не производя пластики, зашить мешок в кожную рану. Этим предупреждается тяжелый парез кишечника и последующие осложнения, которые развиваются в связи с резким повышением внутрибрюшного давления, в первую очередь – дыхательная и сердечная недостаточность. Пластику передней брюшной стенки таким больным необходимо выполнять в плановом порядке, после тщательной специальной подготовки больного.

Особое внимание от хирурга требуется во время операции при ретроградном ущемлении кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагается две кишечные петли, а соединяющая их ущемленная кишечная петли лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, чтобы все три ущемленные кишечные петли составляли один непрерывный отрезок кишки. Объем хирургического вмешательства определяется в зависимости от глубины и протяженности поражения кишки.