Клиника ущемленной грыжи у лиц пожилого и старческого возраста

Вследствие пониженной реактивности организма у больных в преклонном возрасте симптомы ущемления не имеют обычной яркости и определенности. Ведущий симптом – боли в области грыжевого выпячивания и в животе – может быть выражен не резко. Общая реакция престарелого больного на ущемление грыжи часто неадекватна глубоким патологическим изменениям, происходящим при этом в организме. Больной обычно спокоен, порой безразличен к окружающим, собственным страданиям и осмотру врача. Он испытывает слабость, вял, адинамичен. Холодный липкий пот, жажда, тошнота, рвота, иногда срыгивание, осунувшееся лицо с заострёнными чертами, цианоз губ, слабый частый пульс указывают не только на серьёзные расстройства гемодинамики и обезвоживания организма, но и на тяжелую интоксикацию. Язык сухой, обложен бурым налетом, что указывает на наличие внутрибрюшной катастрофы. Иногда наблюдается высокий лейкоцитоз, хотя может быть и нормальное количество лейкоцитов, но со «сдвигом в формуле влево».

Кишечная непроходимость, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у пожилых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после странгуляции кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего её отдела, у старых людей не продолжителен, у них быстро наступает парез всего кишечника; кишечные шумы перестают выслушиваться. Отмечается вздутие живота, но при пальпации он мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены не отчетливо. Болезненность определяется только при глубокой пальпации – больше в правой или левой половине живота, в верхних или нижних его отделах, в зависимости от того, какой участок кишки ущемлен. Стула нет, газы отходят.

Некротические изменения в кишечнике наступают быстро и на большом протяжении. Несмотря на это, клиника перитонита стертая и подчас распознавание его бывает затруднительным.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами опухоли в паховые лимфоузлы, варикозными узлами в концевом отделе поверхностной вены бедра.

При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и этим объясняются некоторые трудности при постановке диагноза ущемления. Однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягко-эластической консистенции. Отчётливо определяется симптом кашлевого толчка. Но при малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемлённой и оперировать больного в экстренном порядке.

При паховом и бедренном лимфадените клинические симптомы развиваются постепенно. Воспалённый лимфоузел с менее четкими границами, кожа над ним гиперемирована. В процесс вовлекаются соседние узлы. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном систематическом обследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг – входные ворота инфекции.

Метастазы опухоли в паховые лимфатические узлы плотны, почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, истощение больного, обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.

При наличии варикозных узлов, расположенных у наружного кольца бедренного канала, определяется мягкая припухлость, которая исчезает при пережатии поверхностной вены в верхней трети бедра. При тромбозе этих узлов появляются болезненность, припухлость, не исчезающая при пережатии вены; могут иметь место воспалительные изменения в области кожных покровов. В отличие от ущемленной грыжи, клиника тромбоза варикозных узлов нарастает постепенно.