«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г.

Методическая разработка

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ»

(для студентов VI курса лечебного факультета)

2007 г

СОДЕРЖАНИЕ

Грыжи живота бывают наружные и внутренние.

Наружные – выхождение внутренних органов брюшной полости покрытых париетальным листком брюшины через имеющиеся или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу.

Внутренние – проникновение внутренних органов в различные карманы брюшины и брыжейки в брюшной полости, или диафрагмальное отверстие.

Косая (наружная) паховая грыжа является наиболее распространенной. Она может быть врожденной или приобретенной, одно и двусторонней. Начинаясь с выпячивания брюшины во внутреннее отверстие пахового канала, она идет параллельно семенному канатику и выходит вместе с ним через наружное отверстие пахового канала. Увеличиваясь грыжа у мужчин может опускаться в мошонку среди элементов семенного канатика, у женщин – в большую половую губу.

Прямая (внутренняя) паховая грыжа начинается в виде небольшого выпячивания задней стенки пахового канала через наружное его отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается и поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок снаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку, поскольку ее удерживает неподатливая поперечная фасция.

Закрытие грыжевых ворот производится с помощью различных способов:

1. Сшивание в дубликатуру только апоневроза наружной косой мышцы живота без его рассечения (Ц. Ру) с подхватом в шов расположенных под апоневрозом мышц (В.А. Оппель).

2. Подшивание после рассечения апоневроза наружной косой мышцы верхнего края этого апоневроза с захватом лежащих под ним мышц к пупартовой связке (Жирар, С.И. Спасокукоцкий, М.А. Кимбаровский, П.А. Герцен) здесь укрепляется только передняя стенка пахового канала.

3. Подшивание к пупартовой связке нижнего соединенного края внутренней косой и поперечной мышц на всем его протяжении (Бассини).

4. Подкрепление этих способов свободной фасциальной пластинкой (Киршнер) или аллопластическими материалами.

Бедренная грыжа – наружным отверстием для выхода этой грыжи под кожу является

овальная ямка на бедре, внутреннее отверстие соответствует fovea femoralis. Операции по поводу бедренной грыжи:

1. Бедренный доступ (Бильрот, Бассини);

2. Паховый доступ (Руджи, Парлаветчио, Рейх, И.И. Гркеов).

Другие виды грыж: пупочные, белой линии живота, послеоперационная, боковые, седалищные, промежностные.

Ущемленные грыжи наблюдаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50-60%) и бедренные (20-30%), реже встречается пупочная (15%), еще реже – грыжи белой линии (5%) и послеоперационные вентральные (5%); диафрагмальные и другие виды грыж встречаются крайне редко. Летальность при этой патологии велика и, по данным литературы, колеблется в достаточно широких пределах – от 1.1 до 24%. Имеется четкая зависимость летальности от начала заболевания до сроков поступления в стационар и выполнения оперативного лечения.

Ущемление паховых грыж чаще наблюдается у мужчин, бедренных и пупочных – у женщин.

По механизму развития выделяют следующие виды ущемления:

- эластическое. При резком повышении внутрибрюшного давления грыжевое кольцо растягивается и в грыжевой мешок поступает больше содержимого, чем обычно, затем перерастянутые грыжевые ворота сокращаются, и возникает ущемление.

- каловое. Этот вид ущемления возникает при нарушении моторики кишечника, как правило, у пожилых людей с длительно существующими грыжами и выраженным спаечным процессом в грыжевом мешке, который сдавливает отводящую кишку и приводит к нарушению эвакуации в последней. Содержимое грыжевого мешка увеличивается и сдавливается грыжевыми воротами, возникает ущемление;

- смешанное. При этом виде есть элементы как эластического, так и калового ущемления.

- пристеночное или Рихтеровское. Этот вид ущемления возникает при узких грыжевых воротах, обычно у больных с бедренными грыжами. При этом происходит ущемление не всей кишечной петли, а только кишечной стенки по противоположному краю. Особенностью данного вида ущемления является частичное сохранение просвета кишечной трубки. Таким образом, в отличие от других видов ущемления, в данной ситуации полной кишечной непроходимости не возникает.

- ретроградное ущемление. Возникает при достаточно широких грыжевых воротах, когда в грыжевом мешке находится несколько кишечных петель, по меньшей мере, две, и не только петель, находящихся в грыжевом мешке, но и петли, расположенной между ними. Опасностью данного ущемления при длительном его существовании является возможность развития перитонита при некрозе кишечной петли, находящейся в свободной брюшной полости.

Предрасполагающими условиями ущемления являются узость грыжевого отверстия и хронические воспалительные рубцовые изменения грыжевого мешка в области его шейки.

Бедренная грыжа чаще всего ущемляется во внутреннем бедренном кольце, паховая – в наружном кольце пахового канала.

Содержимым грыжевого мешка при ущемленных грыжах могут оказаться различные органы брюшной полости, наиболее часто – тонкая кишка, нередко вместе с сальником. Встречается также ущемление толстой кишки и изолированное ущемление сальника. Ущемление других органов брюшной полости (меккелев дивертикул, яичко или яичник, жировые подвески, фаллопиевые трубы, аппендикс и др.) наблюдаются редко.