10. Обработка рук хирурга

Хирурги и операционные сестры должны внимательно следить за чистотой и состоянием кожи рук, избегать прямого контакта рук с гнойным или загрязненным материалом, не допускать образования за­усениц, царапин, мозолей, трещин. При выполнении физи­ческих и домашних работ необходимо пользоваться рука­вицами или перчатками. Ногти следует всегда коротко стричь. От повторной обработки антисептическими раство­рами кожа рук нередко грубеет, уплотняется, шелушится. Хорошо смягчает кожу рук смесь в равных частях гли­церина, нашатырного спирта, этилового спирта и воды.

Перед операцией при любом способе обработки рук их следует просто помыть с мылом. Мытье со щетками является обязательным элементом при некоторых спосо­бах обработки рук. Для этого необходимо установить в предоперационной или перевязочной раковину, водопро­водные краны со смесителем горячей и холодной воды. Щетки, прокипяченные и залитые тройным раствором, извлекают из банки корнцангом. Эмалированные тазы для обработки рук антисептическим раствором стерилизуют обжиганием. Небольшим количеством этилового спирта смачивают внутреннюю поверхность таза и поджигают, все время поворачивая таз, чтобы прожглись все его стенки. Нужны также сами антисептические растворы для обра­ботки рук и стерильные салфетки в биксе.

Широко применяют простой и доступный метод обра­ботки рук хирурга по Спасокукоцкому—Кочергину. Вначале руки моют в проточной воде щеткой с мылом, затем салфеткой в 0,5% растворе нашатырного спирта последовательно в двух тазах по 3 мин в каждом. Осушают руки полотенцем или салфеткой (стерильными) и в течение 2 мин обрабатывают 96% этиловым спиртом. Метод достаточно эффективен. Кожа обычно не раздра­жается.

В последние годы для обработки рук хирурга стали применять новые антисептические средства — роккал, дегмин, хлоргексидин (гибитан) и др. Однако в настоящее время получены данные, что роккал обладает канцеро­генным действием, поэтому не следует рекомендовать широко им пользоваться.

Удобна обработка рук 1 % раствором дегмина. Предварительно руки моют теплой водой с мылом, ополас­кивают в проточной воде. Затем обрабатывают по 3 мин двумя поролоновыми губками или салфетками, смочен­ными в тазу 1 % раствором дегмина. Вытирают руки сухим стерильным полотенцем (салфеткой). Бактерицид­ные свойства раствора дегмина сохраняются полгода. В аптечную сеть выпускается 30% раствор дегмина (дегмицид) во флаконах по 500 мл. Дегмицид перед при­менением разводят в 30 раз обычной питьевой водой.

Для обработки используют также хлоргексидин (гиби­тан), который выпускают во флаконах по 500 мл 20% вод­ного раствора. Для обработки рук его разводят в 40 раз 70% этиловым спиртом до получения 0,5% раствора. Используют также 1 % водный раствор хлоргексидина, для чего исходный раствор разводят в 20 раз дис­тиллированной или прокипяченной водой. Вначале руки моют в проточной воде с мылом, а затем в тазу 0,5% спир­товым или 1 % водным раствором хлоргексидина в течение 3 мин. Вытирают руки стерильным полотенцем или сал­феткой. Достигается хорошая дезинфекция рук, однако иногда наблюдаются зуд кожи, дерматиты.

Широко применяют, особенно в стационарах, обработку рук первомуром. Несколько сложна методика приготовления рабочего раствора антисептика. Вначале смешивают 171 мл 33% раствора перекиси водорода и 69 мл 100% раствора муравьиной кислоты с добавлением воды до 1 л. Эту смесь помещают на 1 ч в холодильник. К 120 мл исходного раствора добавляют до 5 л водо­проводной воды — получают рабочий раствор, в котором последовательно могут обработать руки 15 человек. Рас­твор годен только в течение 6—8 ч. Вначале руки моют в проточной воде, вытирают чистым полотенцем, а затем погружают в раствор первомура на 1 мин и вытирают стерильной салфеткой. Дополнительная обработка спир­том или йодом не нужна.

Весьма прост и своеобразен метод подготовки рук хи­рурга церигелем — синтетической пленкообразующей антисептической жидкостью. В количестве 3—4 мл ее тща­тельно растирают на коже кистей и нижней трети пред­плечий. Затем руки просушивают на воздухе; пальцы разводят в стороны, чтобы при высыхании препарата они не слиплись. Образующаяся пленка стерильна и предот­вращает прямой контакт кожи рук и раны.

После обработки рук тем или иным способом надевают стерильные перчатки, позволяющие сохранить асептич-ность рук. Во время операции перчатки периодически обрабатывают антисептиками, особенно после «грязных» этапов. Кратковременные вмешательства можно произво­дить и без применения перчаток, за исключением гнойных операций.

Обработка операционного поля

Обработка операционного поля в амбулаторных услови­ях нередко связана с определенными трудностями, так как вмешательства приходится производить в экстренных случаях на загрязненных областях, особенно на кисти и стопе. Кожу вначале моют салфетками с мылом, раство­ром детергента или нашатырным спиртом (0,5% раствор). Мазут, жировые загрязнения удаляют салфетками, смо­ченными бензином. Затем кожу обрабатывают этиловым спиртом и дважды 3—5% спиртовым раствором йода. Однако в этом растворе при хранении его свыше 3 мес образуется йодистоводородная кислота, которая вместе с йодом оказывает раздражающее воздействие на кожу, вы­зывая дерматиты или ожоги.

В последние годы для обработки операционного поля стали применять другие антисептические препараты, не уступающие йоду по эффективности. Используют 1 % рас­твор дегмина, в котором обильно смачивают ватные тампоны и дважды тщательно обрабатывают ими кожу. В этих случаях дополнительного применения спирта или других антисептиков не требуется. С аналогичной целью применяют 0,5% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой), которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин.

Рациональным заменителем спиртового раствора йода стал йодонат — водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Препарат содержит 4,5% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор, для чего исходный йодонат разводят в 4,5 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. В конце вмешательства перед наложением швов на кожу обрабатывают повторно тем же раствором.

Контроль за состоянием асептики в операционной и перевязочной осуществляют санитарно-эпидемиологиче­ские станции, которые производят периодически бактериологические посевы с обработанных рук хирурга, шовного материала, инструментов, перевязочного материала из сте­рильных биксов. Хирурга должны интересовать результаты этих бактериологических исследований для своевременно­го принятия мер по устранению недостатков в стерилизации и соблюдении режима работы операционно-перевязочного блока.

В соответствии с «Инструкцией по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических меро­приятий в лечебно-профилактических учреждениях» (При­ложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.78 г.) в операционной не реже 1 ра­за в месяц следует производить посев воздуха. Количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха операционной не должно превышать 500—1000. Также 1 раз в месяц производят бактериологические посевы кусочка салфетки, шарика или другого материала, взятого из середины стерильного бикса.

Периодически берут смывы с рук хирурга, которые полностью обработаны перед началом операции. Стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном изото­ническом растворе хлорида натрия, производят смывы с рук, особенно по краям ногтей, в межпальцевых проме­жутках и складках кожи. Затем эти тампоны помещают в пробирки со стерильным сахарным бульоном. Каждую партию простерилизованного в отделении шовного мате­риала обязательно подвергают бактериологическому контролю. Без бактериологического исследования не допус­кается применение шовного материала. Периодически ис­следуют также смывы со стерильного инструментария.

11. Биомеханизмы родов при переднем виде затылочного предлежания

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот­ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо­жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.

У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего­ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво­родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде­нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав­ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков­лев, И. Ф. Жорданиа).

I степень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или

за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени задне­го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли-тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло­жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон­такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо­лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За­тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус­кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле­ния трения головки у мыса. С это­го момента прекращается избира­тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже­нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель­ный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis). Головка плода оста­ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен­ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По­добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те­менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад­ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис­ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен­ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе­редине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Про­исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота­ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж­ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют­ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.

Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен­ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила­ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри­ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо­вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про­ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра­щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про­дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен­ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).

5-й момент — разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоско­сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со­гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го­ловки (rotatio trunciinterna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско­сти выхода. Так же как на головку, на них дей­ствуют сокращения мышц тазового дна и при­стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос­ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив­шейся головке, которая совершает наружный по­ворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра­во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.

7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается перед­нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Тулови­ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя

ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име­ет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик­сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози­ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

12. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шейной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.

1 -и момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади (рис. 43).

2-й момент — сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.

3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при переднем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.

В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.

5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная

13. ПРЕДВЕСТНИКИ И ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РОДОВ.

Ни для кого не секрет, что все будущие родители очень волнуются перед родами. Как же не упустить начало этого процесса?

С 37 по 42 неделю беременности считается доношенной. Роды могут начаться в любо день данного периода и совершенно необязательно, чтобы об их приближении свидетельствовали какие-то определенные признаки. За подготовку к родам в организме мамы отвечают женские половые гормоны. Приблизительно за две недели до родов происходит смена гормонального фона женщины. В течение всех 9 месяцев главным гормоном был прогестерон. Он обеспечивал нормальный тонус матки, выработку цервикальной слизи, от него зависело нормальное развитие и рост плода, необходимая концентрация питательных веществ и кислорода в крови, а также их доставка к малышу.

Незадолго до родов концентрация прогестерона снижается, а на смену ему приходят эстрогены. Именно эти гормоны отвечают за эластичность и проходимость родовых путей. От них зависит скорость раскрытия шейки матки в первом периоде родов. Во втором периоде очень важно насколько эластичны и растянуты стенки влагалища – от этого во многом будет зависеть длительность потужного периода. Наконец, само начало родовой деятельности зависит от уровня эстрогенов: схватки возникают в результате нервного импульса, который вызывается определенным уровнем накопления гормонов.

Роды представляют собой сложный процесс, который возникает рефлекторно и регулируется нервной и гормональной системой. Каждое сокращение матки – схватки – сопровождается раздражением нервных элементов в ее стенке. При этом нервные окончания выделяют активные вещества, которые способствуют возникновению следующего сокращения матки. Таким образом – по замкнутой цепочке – контролируется весь процесс до конца родов.

Существуют общепризнанные сигналы, свидетельствующие о приближении родов, так называемые предвестники. Если вы заметили появление предвестников, это еще совсем не значит, что роды вот-вот начнутся: тренировочные схватки или, например, опускание живота могут произойти как за несколько часов, так и за две-три недели до родов.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

ОПУСКАНИЕ ЖИВОТА

Это один из самых существенных внешних признаков грядущих родов. Из-за того, что головка малыша прижимается ко входу в малый таз, дно матки опускается на несколько сантиметров – и это вполне заметно на глаз. В это время вам становится легче дышать, ведь ребенок перестает сдавливать диафрагму. Это же относится и к желудку, в частности реже о себе дает знать изжога. Правда увеличивается давление на мочевой пузырь, и поэтому чаще хочется в туалет.

Как правило, это может случиться, начиная с 36-й недели, но если женщина рожает во второй раз, то ребенок порой опускается непосредственно перед родами.

СХВАТКИ БРЕКСТОНА-ХИГСА (ложные схватки)

Их еще называют ложными или тренировочными схватками. Они могут начаться уже на 30 неделе, но особенно четко проявляются на 37-39 неделе. Ощущения действительно напоминают истинные схватки, но интервалы между ними отличаются друг от друга. Например, истинные первые схватки будут возникать через каждые 20 минут, а при «ложной тревоге» интервал будет неравномерным; 20 минут – 15 минут – 30 минут – 10 минут и т.д. Не характерна для ложных схваток и динамика процесса – они не станут ни усиливаться, ни удлиняться, а промежутки между ними так и останутся неравномерными. Главное их отличие, что они не ведут к раскрытию шейки матки.

Такие схватки могут прекратиться самостоятельно, ведь матка мышечный орган и перед решающим событием имеет право потренироваться. В норме такие тренировки могут быть несколько раз в течение последней недели пред родами, длятся они обычно не более 2-3 часов. Либо ложные схватки могут перерасти в настоящие схватки: интервал между схватками постепенно упорядочится и перейдет в регулярную родовую деятельность. В случае если ложные схватки повторяются каждый день, доставляют значительный дискомфорт – необходимо обратиться к врачу.

ЛОЖНЫЕ СХВАТКИ

ИСТИННЫЕ СХВАТКИ

Не становятся со временем более длительными, более сильными и частыми. Интервалы между ними нерегулярные.

Их ритм регулярный, они нарастают по силе, частоте и длительности.

Могут не вызывать болезненные ощущения, проявляются в виде тянущих, но слабых ощущений, похожих на менструальные. Матка при этом становится твердой, похожей на упругий шар.

Ощущения нарастают по силе, может появиться сильная ноющая боль в пояснице, а также неприятное чувство распирания внизу живота.

Прекращаются или ослабевают, если вы легли, походили либо постояли под душем.

Не меняются и не исчезают, если вы будете изменять положение тела.

С ними вы можете уснуть

С ними уснуть не сможете

При осмотре шейка матки может быть некоторое раскрытие, но оно со временем не меняется.

Осмотр шейки матки показывает ее размягчение и постепенное раскрытие.

Обычно не сопровождаются кровянистыми выделениями. В редких случаях может появиться коричневатая слизь.

Могут сопровождаться кровянистыми выделениями в виде слизи – это выходит слизистая пробка.

ДИСКОМФОРТ

Вне зависимости от наличия или, наоборот, отсутствия тренировочных схваток за 1,-5-2 недели до родов женщина начинает ощущать дискомфорт, давление и тяжесть в области крестца и нижней части живота. Это вызвано увеличением эластичности связок и изменением положения органов малого таза. Имейте в виду, что в этот период принимать какие бы то ни было обезболивающие препараты не стоит, - выраженного эффекта не будет, а вот побочные действия могут оказаться очень неприятными.

ОТХОЖДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПРОБКИ

Еще одно коварное явление, так как считается предвестником, но проявляется у всех женщин индивидуально. Шейка матки укорачивается – и это приводит к выделению слизистой пробки (плотный сгусток слизи на протяжении все беременности служил дополнительным барьером между влагалищной флорой и оболочками плодного яйца). Пробка представляет собой желеобразный комок – прозрачный, желтоватый или буроватый, иногда с коричневыми или розоватыми прожилками. Она либо выходит сразу и целиком, либо выходит частями в течение нескольких дней. Непосредственно перед отхождением пробки может возникнуть тянущая боль в нижней части живота. У первородящих период между выделением пробки и родами может составить от 12 часов до двух недель.

НЕБОЛЬШИЕ КРОВЯНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ

Под воздействием эстрогена слизистая оболочка влагалища становится отечной, синюшной и наполненной кровью. Даже после самого обычного гинекологического осмотра вы можете заметить на нижнем белье кровяные «мазки». Не пугайтесь: если данный инцидент действительно произошел сразу после визита к врачу и крови выделилось, буквально несколько капелек, никакого лечения в этом случае не требуется.

ДИАРЕЯ, ТОШНОТА

Под воздействием простагландинов созревает шейка матки – и это обстоятельство сказывается на соседних органах. В частности увеличивается перистальтика кишечника, что, в свою очередь, приводит к послаблению стула. Раскрытие шейки матки с 37 по 42 неделю беременности может начаться в любой момент, у некоторых женщин сопровождается тошнотой и рвотой, однако определить, вызвана диарея и рвота нормальными предродовыми изменениями или же кишечной инфекцией, может только врач. Если тошнота и рвота сочетаются с головной болью, повышением артериального давления или нарушением зрения («мушки перед глазами») следует немедленно обратиться к врачу.

ПОТЕРЯ ВЕСА

В связи с тем, что выработка прогестерона снижается, больше половины беременных за 1-1,5 недели до родов худеют на 1-2 кг. Ребенку это ничем не грозит, он продолжает получать все необходимые питательные вещества в нужном количестве.

РАСШИРЕНИЕ КОСТЕЙ ТАЗА

У вас может появиться ноющая боль в пояснице, связанная с растяжением крестцово-подвздошного сочленения. Дело в том, что ребенок становится все тяжелее и опускается все ниже и ниже. Могут помочь специальные упражнения для таза или плаванье.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РОДОВ

ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

В норме плодный пузырь должен вскрыться не ранее середины 1 периода родов, когда шейка уже наполовину раскрылась. До этого момента плодный пузырь активно участвует в процессе раскрытия шейки матки, кроме этого резкая смена окружающей среды для малыша является стрессом, плюс с нарушением целостности плодных оболочек возрастает риск инфицирования матки и плода.

Разрыв плодного пузыря может носить самостоятельный характер, не сопровождаясь какими бы то ни было ощущениями. Может не быть боли, спазмов, позывов к мочеиспусканию, схваток – просто в один «прекрасный» момент вы почувствуете, что из влагалища выделяется жидкость.

В норме при доношенной беременности в плодном пузыре содержится около 800 мл вод. Однако при многоводии эта цифра может увеличиться от 1,5 до 3 л. Воды практически прозрачны и содержат включения в виде частичек смазки белого цвета. Если воды имеют различные оттенки зеленого цвета, это указывает на гипоксию плода.

При малейшем подозрении на подтекание (медленное и периодическое) околоплодных вод надо срочно обратиться в медицинское учреждение или провести тест на подтекание в домашних условиях!

Если воды подтекают, а срок беременности менее 37 недель, то врачи будут готовить плод к самостоятельному дыханию и им потребуется некоторое время до начала родов, поэтому, если подтекание подтвердиться, то вам нужно срочно обратиться в роддом. Если воды отошли полностью, то это определенно означает, что роды начнутся в ближайшие сутки.

НАЛИЧИЕ РЕГУЛЯРНЫХ СХВАТОК

Классическое начало родовой деятельности – возникновение незначительных по длительности и ощущениям схваток. Схватки наступают периодически, через определенные интервалы времени. В паузу матка расслабляется и будущая мама отдыхает, не испытывая никаких ощущений. Благодаря схваткам происходит:

- раскрытие шейки матки, необходимое чтобы малыш смог покинуть матку (1 период);

- движение плода по родовым путям и его рождение (2 период);

- отделение плаценты от стенки матки и рождение последа – плаценты с остатками плодного пузыря и пуповины (3 период).

В норме матка сокращается одномоментно и однонаправлено. В начале родов каждая схватка обычно продолжается не более 10-15 секунд. По мере развития родовой деятельности схватки постепенно усиливаются и удлиняются: к концу родов одна схватка длится около минуты. А интервалы между схватками, в начале процесса достаточно длительные (15 минут и более), постепенно укорачиваются и в конце родов длятся не более 2-3 минут.

Очень важным признаком истинной родовой деятельности является регулярность схваток и динамика развития.

При появлении перечисленных признаков начала родов или хотя бы нескольких из них рекомендуется незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, чтобы дальше процесс родов контролировали врачи.

14. Первый период родов. Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15—20 мин. Выделяют три периода родов: первый период — раскрытие шейки матки; второй период — изгнание плода; третий период — последовый.

В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. В руко­водствах XIX—XX веков нормальной называется продолжительность родов 15—20 ч у первородящих и 10—12 ч у повторнородящих.

Первый период родов —раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сгла­живанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10—12 ч, у повторнородящих — 7—9 ч.

Раскрытию шейки матки способствуют:

а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция);

б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод — предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и располо­жением мышечных волокон.

С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, кото­рый начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преоблада­ют мышечные волокна, расположен­ные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно.

Мышцы тела матки, сокра­щаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по­следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую пред­ложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллон­чики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки — катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах.

В результате исследований был сформулирован закон тройного нисхо­дящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); умень­шение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжитель­нее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов, в области водителя ритма («пейсмейкер»). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточ­ных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2—3 см/с. В результате через 15—20 с сокращение охватывает всю матку. При нормаль­ной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время. Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.

Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50—120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25—60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокра­щаются в 2—3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке воз­можна ретракция — смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокра­щаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относи­тельно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первона­чальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение кру­говой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст­вуя ее раскрытию.

При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно распо­ложенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.

Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плод­ного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного дав­ления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления, где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полю­са яйца называется плодным пузырем, расширяет шейку матки изнутри.

По мере развития родовой деятельности происходят истончение и оконча­тельное формирование нижнего сегмента, перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным коль­цом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соот­ветствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновре­менно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскры­тия шейки чаще всего большим сег­ментом во входе в малый таз или в полости малого таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижне­го сегмента матки к костной осно­ве родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмен­та называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), кото­рый делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения.

К моменту полного раскры­тия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологичес­кую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:

своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;

преждевременное или дородовое излитие — излитие вод до начала родовой деятельности;

раннее излитие — излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;

запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плот­ности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию — вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке — «сорочке»);

высокий разрыв плодного пузыря — разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напря­гающийся плодный пузырь).

При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль. Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начи­нается период изгнания.

Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;

б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;

в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;

г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;

д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).

15. Показания к влагалищному исследованию. Влагалищное исследование в родах производится с целью выяснения динамики родовой деятельности и отражает:

а) состояние шейки матки (сохранена, укорочена до см, сглажена; центрирована или отклонена от проводной оси таза, плотная или мягкая для сохраненной и укороченной шейки матки и характеристика краев для сглаженной шейки матки — толстые или тонкие, ригидные или податливые);

б) раскрытие в см для сглаженной шейки матки, или проходимость цервикального канала для кончика пальца, 1 п/п, 2 п/п при укороченной или сохраненной шейке матки;

в) целость плодного пузыря;

г) местонахождение предлежащей части и ее ориентиры (напр. швы, роднички, их расположение);

д) диагональная конъюгата, если мыс достижим;

е) наличие экзостозов и других аномалий или их отсутствие.

Влагалищные исследования в родах производят каждые 6 часов в плановом порядке, дополнительные исследования производят по показаниям:

- излитие околоплодных вод

- появление кровянистых выделений из половых путей

- ухудшение внутриутробного состояния плода

- болезненных схватках

- других отклонениях от нормального течения родов.

16. 2-й период родов

Длительность родов по периодам:

I период: -8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;

II период: -первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

II период родов — период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу.

Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги. Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом.

Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза — изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов — остальные моменты биомеханизма родов.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30—60 мин у первородящих и 20— 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мыщцах.

Возможные отклонения от нормы

Разрыв промежности. Ткань промежности обладает удивительной способностью растягиваться. Однако в некоторых случаях её эластичность может нарушаться. Избежать разрывов промежности помогает тренировка и массаж мышц влагалищного дна во время беременности, правильное поведение во время потужного периода, грамотное ведение родов. Иногда возникает необходимость рассечь ткани промежности ножницами, т.е. произвести эпизиотомию или перинеотомию. Показаниями к рассечению промежности являются угрожающий её разрыв, гипоксия плода, тазовое предлежание, преждевременные роды или общие заболевания матери.

Слабость потуг. В некоторых случаях все усилия женщины оказываются напрасными, а её потужная деятельность неэффективной. Если не удается откорректировать это с помощью введения медикаментов и состояние плода ухудшается, то роды приходится заканчивать операцией наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода.