Вопрос 1. Диагноз?

Ответ 1. Отравление атропин- и гиосцинсодержащими растениями (белена, дурман и др.).

Вопрос 2. В чем причина развития симптомов?

Ответ 2. Блокада атропином и гиосцином мускариновых рецепторов: ЦНС (бред, галлюцинации, спутанные судорожные подергивания), круговой мышцы радужки (резкое расширение зрачков), слюнных желез (сухость во рту, затруднение глотания), пейсмекера (частый и слабый пульс), потовых желез (гипертензия).

Вопрос 3. Чем лечить? Дайте обоснование жизненно необходимых мероприятий.

Ответ 3. А. Промыть желудок с углем для связывания и, таким образом, прекращения дальнейшего всасывания атропина и гиосцина.

Б. Солевое слабительное (для быстрого удаления содержимого ЖКТ, содержащего атропин и гиосцин).

В. Физостигмин (для ингибирования холинэстеразы). Высокое содержание ацетилхолина вытеснит атропин и гиосцин с мускориновых рецепторов. Симптомы интоксикации снизятся.

Г. β-Адреноблокаторы. Поскольку атропин и гиосцин заблокировали мускариновые рецепторы в пейсмекере с развитием тахикардии, целесообразно заблокировать и β₁-адренорецепторы в пейсмере для нормализации частоты сокращений сердца.

Д. Противосудорожные лекарственные средства для ликвидации судорог.

Е. Наружное охлаждение (ванна со льдом, обтирания спиртом этиловым и др.) для ликвидации гипертермии.

Адренергические и дофаминергические агонисты.

Бушма М.И.

Задача № 4.

Вопрос. Какое лекарственное средство мог принимать пациент из ниже перечисленных (празозин, пропранолол, атропин, имехин, сальбутамол) до норэпинефрина?

Варианты ответов.

Празозин. Не верно. Празозин α₁-адреноблокатор. Снизит АД, вытесняя норэпинефрин из α₁-адренорецепторов.

Пропранолол. Не верно. Пропранолол – -адреноблокатор. Снизит АД, вытесняя норэпинефрин из ₁-адреноблокаторов сердца.

Атропин. Верно. М-холиноблокатор. Блокирует опосредованную барорецепторами активацию норэпинефрином блуждающего нерва.

Имехин. Верно. Ганглиоблокатор. Далее см. атропин.

Сальбутамол. Не верно. Это ₂-адренергический агонист, существенно не влияющий на эффекты норэпинефрина. [Примечание. Норэпинефрин не обладает ₂-агонистическим действием].

Адренергические антагонисты

Бушма М.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. С какой целью она закапывает в глаза тимолол?

Ответ 1. Для лечения глаукомы.

Вопрос 2. Какое осложнение может развиться у пациентки?

Ответ 2. Приступ удушья.

Вопрос 3. Почему?

Вызванный врач скорой помощи диагностировал тяжелый приступ бронхиальной астмы. В качестве средства неотложной терапии под кожу ввели эпинефрин. У пациентки началось головокружение.

Ответ 3. Попадание на воспаленную роговицу высоких концентраций тимолола приводит к его всасыванию и блокаде β₂-адренорецепторов в бронхах с развитием приступа удушья.

Вопрос 4. Почему?

Ответ 4. Резко повысилось АД.

Вопрос 5. Почему усилилось действие эпинефрина?

Ответ 5. Тимолол вызвал обращение действия эпинэфрина. Эпинэфрин возбуждает α₁-адренорецепторы (сужение сосудов) и β₂-рецепторы (расширение сосудов). Блокада β₂-рецепторов тимололом препятствует его сосудорасширяющему действию. Поэтому эпинефрин оказал только сосудосуживающее действие. Резко повысилось АД. Развилось головокружение.

Фармакология аутакоидов

Козловский В.И.

Задача № 2.

Вопрос 1. Чем обусловлены возникающие симптомы?

Ответ 1. Очевидно, у пациента опухоль из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта. Эти клетки способны продуцировать ряд биологически активных веществ, в частности, серотонин и гистамин. С действием серотонина связана диарея, а «приливы» могут быть объяснены расширением сосудов вследствие выброса гистамина.

Вопрос 2. Какое фармакологическое средство может использоваться для снятия данных симптомов, принцип его действия?

Ответ 2. Для снятия указанных симптомов может использоваться ципрогептадин, сочетающий свойства антагониста серотониновых 5 НТ₂ рецепторов и гистаминовых Н₁ рецепторов.

Средства для общей анестезии. Снотворные средства. Спирт этиловый. Средства для лечения алкоголизма

Вдовиченко В.П.

Задача № 2.

Вопрос 1. Что необходимо предпринять в первую очередь?

Ответ 1. Первая помощь заключается во внутривенном введении 10% этанола в изотоническом растворе NaCl и борьбе с метаболическим ацидозом (внутривенное введение раствора бикарбоната натрия), Алкогольдегидрогеназа имеет бóльшее сродство к этанолу, чем к метанолу и, таким образом, замедляется метаболизм метанола до токсичных продуктов (муравьиная кислота и формальдегид).

Вопрос 2. Что может служить современным альтернативным лечением?

Ответ 2. В настоящее время вместо этанола предпочтительно применять фомепизол, поскольку, в отличие от этанола, он не вызывает опьянения.

Фомепизол – это блокатор алкогольдегидрогеназы, которая метаболизирует метанол до токсичных продуктов (муравьиная кислота и формальдегид).

Фомепизол назначается внутривенно 15 мг/кг массы тела, повторяют введения каждые 12 ч. Он хорошо переносится (изредка возникают тошнота, головокружение и головная боль), но относительно дорогостоящ (поэтому во многих случаях по-прежнему предпочитают назначать этанол).

Анальгетические (болеутоляющие) средства.

Станкевич П.Б.

Задача № 4.

Вопрос 1. С чем связано данное состояние?

Ответ 1. В данном случае, скорее всего, имеет место передозировка одного из сильных агонистов опиоидных рецепторов (героин, морфин).

Вопрос 2. Тактика врача?

Ответ 2. Необходимо внутривенное введение специфического антагониста опиоидных рецепторов-налаксона.

Противосудорожные средства (противоэпилептические и др.). Противопаркинсонические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 4.

Вопрос 1. Правильно ли назначено лечение?

Ответ 1. Неправильно: этосуксимид применяется исключительно при абсанс-эпилепсии; фенобарбитал обладает снотворным действием и затрудняет обучение детей школьного возраста.

Вопрос 2. Что нужно назначить в данном случае?

Ответ 2. Лекарственным средством выбора в данном случае будет фенитоин (дифенин).

Психотропные средства (нейролептики, анксиолитики и седативные средства)

Козловский В.И.

Задача № 1.

Вопрос 1. Какое осложнение развилось у пациента, механизм его развития?

Ответ 1. У пациента развились ранние экстрапирамидные расстройства (лекарственный паркинсонизм). Причина: блокада дофаминовых рецепторов нигростриатного пути.

Вопрос 2. Тактика врача?

Ответ 2. Тактика врача: назначить противопаркинсоническое средство из группы центральных М-холиноблокаторов, например, тригексифенидил (циклодол).

Вопрос 3. Какое лекарственное средство из данной группы практически не вызывают данного осложнения?

Ответ 3. Атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон) редко вызывают экстрапиримидные расстройства.

Психотропные средства (антидепрессанты, психостимулирующие, ноотропные, нормотимические средства)

Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1.С чем связано появление данных симптомов?

Ответ 1. Данные симптомы связаны с М-холиноблокирующим действием амитриптилина.

Вопрос 2. Какие лекарственные средства из антидепрессантов можно было бы предложить в качестве альтернативы амитриптилину?

Ответ 2. В качестве альтернативы лекарственного средства из трициклических антидепрессантов можно предложить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и серотонина (венлафаксин, дулоксетин), атипичные антидепрессанты (миртазапин, тразодон, нефазодон и др.).

Мочегонные средства. Средства, влияющие на миометрий Коршак Т.А.

Задача № 1.

Вопрос 1. В чем причина данных проявлений?

Ответ 1. У пациента развилась гипокалиемия.

Вопрос 2. Что ему назначили?

Ответ 2. Ему назначили калийсберегающий диуретик (например, триамтерен) в комбинации с петлевыми для профилактики гипокалиемии. Место действия – дистальные канальцы и собирательные протоки, где триамтерен тормозит реабсорбцию Na⁺, протекающую в обмен на К⁺.

Вопрос 3. Какие рекомендации дадите пациенту?

Ответ 3. Рекомендации:

а) диета, богатая калием (печеный картофель, сухофрукты, морковь и др.);

б) лекарственные средства:препараты калия (панангин, аспаркам).

Гипотензивные (антигипертензивные) средства.

Антигипотензивные средства.

Вдовиченко В.П.

Задача № 5.

Вопрос 1. Какая ошибка допущена в назначениях?

Ответ 1. Эналаприл назначен в слишком маленькой дозе (его обычная доза 10-20 мг в день). Спиронолактон – это калийсберегающий диуретик, который отличается сравнительно слабым действием. Лекарственными средствами выбора при артериальной гипертензии являются тиазидные диуретики. Кроме того, эналаприл (ингибиторы АПФ) нельзя комбинировать с калийсберегающими диуретиками, т. к. он тоже задерживает в организме калий.

Вопрос 2. Какова причина нарушений ритма сердца?

Ответ 2. Нарушения ритма сердца вызваны избыточным количеством калия в организме (эналаприл и спиронолактон задерживают калий и дополнительно назначено лекарственное средство калия).

Средства, применяемые при ИБС и других нарушениях локального кровотока. Гиполипидемические средства.

Козловский В.И.

Задача № 4.

Вопрос 1. Чем обусловлены данные явления?

Ответ 1. В данном случае имеет место рефлекторная тахикардия в ответ на периферическую вазодилатацию, вызванную нифедипином.

Вопрос 2. Каким лекарственным средством с подобным механизмом действия можно заменить нифедипин, чтобы уменьшить вероятность указанной побочной реакции?

Ответ 2. Нифедипин можно заменить более длительно действующими блокаторами кальциевых каналов (например, амлодипин 10 мг 1 раз в день), сосудорасширяющий эффект которых развивается более медленно, поэтому рефлекторная тахикардия отмечается реже.

Вопрос 3. Какое антиангинальное лекарственное средство можно добавить, чтобы нивелировать эту побочную реакцию?

Ответ 3. Рефлекторная тахикардия, вызванная блокаторами кальциевых каналов, обусловлена активацией симпатической нервной системы, поэтому для предупреждения данной побочной реакции можно добавить лекарственное средство из группы бета-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол).

Средства, применяемые при cердечной недостаточности

Козловский В.И.

Задача № 6.

Вопрос 1. Какой из получаемых пациентов лекарственных средств мог способствовать появлению сухого кашля, механизм развития данного эффекта?

Ответ 1. Сухой кашель, скорее всего, вызван ингибитором АПФ лизиноприлом. Механизм развития данной побочной реакции – накопление брадикинина вследствие торможения его инактивации АПФ.

Вопрос 2. Каким сходным по механизму действия, но не вызывающим указанную побочную реакцию средством можно заменить это лекарственное средство?

Ответ 2. Лизиноприл можно заменить одним из антагонистом ангиотензиновых АТ₁ рецепторов (лозартан, вальсартан), которые блокируют эффекты ангиотензина II, не вызывая накопления брадикинина.

Противоаритмические средства

Вдовиченко В.П.

Задача № 4.

Вопрос 1. Что вероятнее всего было назначено?

Ответ 1. Дигоксин является сердечным гликозидом и за счет отрицательных хронотропного и дромотропного действий считается эффективным средством при лечении некоторых видов предсердных тахиаритмий, в частности мерцательной аритмии. При этом его положительное инотропное действие способствует устранению симптомов сердечной недостаточности.

Вопрос 2. Можно ли добавить к лечению иные лекарственные средства?

Ответ 2. Некоторые β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол и метопролол) обладают доказанным в контролируемых исследованиях терапевтическим эффектом при ХСН и обладают умеренной эффективностью при предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Наилучшим выбором из них является карведилол, т. к. наряду с β-адреноблокирующим, он обладает умеренным α-адреноблокирующим действием, что приводит к расширению сосудов на периферии (снижение постнагрузки на сердце).

Средства, влияющие на функции органов дыхания

Козловский В.И.

Задача № 3.